應(yīng)用DecisI V 魚骨圖分析血液科護(hù)士在靜脈輸液治療中的安全隱患及護(hù)理對(duì)策.doc

應(yīng)用DecisIV魚骨圖分析血液科護(hù)士在靜脈輸液治療中的安全隱患及護(hù)理對(duì)策成都市第一人民醫(yī)院血液科尹軍610041摘要目的：提高血液科護(hù)士靜脈輸液治療的護(hù)理質(zhì)量，減少輸液安全隱患。方法：應(yīng)用DesislV魚骨圖分析血液科護(hù)士靜脈輸液治療過程中的安全隱患并制定護(hù)理對(duì)策。結(jié)果：使靜脈輸液治療更趨于正規(guī)化、專業(yè)化發(fā)展，確保護(hù)理安全，達(dá)到靜脈輸液最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)鍵詞魚骨圖；靜脈輸液；安全隱患；護(hù)理對(duì)策魚骨圖是由日本管理大師石川馨發(fā)明的，是一種發(fā)現(xiàn)問題根本原因的方法，美國(guó)BD公司輸液治部根據(jù)魚骨圖的管理理念，將其應(yīng)用于靜脈輸液治療的程序化管1，筆者應(yīng)用該魚骨圖分析科室靜脈輸液治療過程中存在的安全隱患，并制定護(hù)理對(duì)策。通過應(yīng)用DecisIV魚骨圖對(duì)靜脈輸液治療進(jìn)行細(xì)節(jié)管理，取得了較好的效果，提高了靜脈輸液質(zhì)量安全。1、應(yīng)用DesisIV魚骨圖分析靜脈輸液中可能出現(xiàn)的安全隱患，詳見圖1。靜脈輸液中可能出現(xiàn)的安全隱患（圖1）1.1護(hù)士的評(píng)估不足（第1、2、3、根魚骨）1.1.1治療方案評(píng)估不足1、治療方案評(píng)估不足3、穿刺部位評(píng)估不足，致血管選擇不當(dāng)5、執(zhí)行穿刺者水平參差不齊7、輸液工具使用不當(dāng)2、對(duì)患者情況評(píng)估不足4、穿刺工具選擇不當(dāng)6、缺乏無菌觀念8、導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)未能達(dá)到最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：程序化操作減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥減少病人費(fèi)用減少針刺傷減少勞動(dòng)強(qiáng)度提高病人滿意度安全血液科患者常需要輸入刺激性強(qiáng)的化療藥物、兩性霉素B、20%甘露醇、鈣劑、50%葡萄糖、大劑量氯化鉀等PH或滲透壓超過正常的藥物。如果護(hù)士對(duì)藥物的PH及滲透壓認(rèn)識(shí)不足，在外周小血管為患者輸注或護(hù)士未將危害告知患者、家屬，使其不愿意接受中心靜脈置管，這些藥物可刺激血管引起靜脈炎、血管硬化，一旦外滲，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生皮下組織壞死。增加病人的痛苦和費(fèi)用。1.1.2患者情況評(píng)估不足血液科的病人病程較長(zhǎng)、病人涉及各年齡段、病人的受教育程度及配合程度各不相同。如果護(hù)士不做充分的評(píng)估，可導(dǎo)致穿刺工具及穿刺部位選擇不當(dāng)，導(dǎo)致輸液并發(fā)癥的發(fā)生。1.1.3穿刺部位評(píng)估不足成人靜脈輸液部位常采用四肢淺靜脈，血管的選擇原則上應(yīng)選擇彈性好、粗、直的血管，避開關(guān)節(jié)、神經(jīng)和韌帶。應(yīng)避免在腕部的饒靜脈穿刺，以免損傷饒神經(jīng)。下肢靜脈輸液時(shí)因其靜脈瓣最多，血液回流緩慢，輸液時(shí)液體和藥液滯留于下肢靜脈的時(shí)間比滯留于上肢靜脈時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生靜脈炎和靜脈血栓。故成人應(yīng)避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺2。血液科的病人輸液治療的療程較長(zhǎng)、部分病人因輸入化療藥致外周靜脈受損等因素導(dǎo)致血管條件差，穿刺血管選擇困難。如果護(hù)士不認(rèn)真評(píng)估，違背血管選擇的原則，導(dǎo)致穿刺部位選擇不當(dāng)，而引起靜脈炎、靜脈血栓、橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，為患者帶來痛苦。1.2護(hù)士穿刺工具選擇、使用不當(dāng)，穿刺者水平參差不齊（第4、5、7根魚骨）1.2.1穿刺工具選擇不當(dāng)合理選擇輸液工具的原則是滿足輸液治療需要、穿刺次數(shù)最少、留置時(shí)間最長(zhǎng)、對(duì)病人損傷最小、風(fēng)險(xiǎn)最小。臨床上由于護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí)導(dǎo)致穿刺工具選擇不當(dāng)，刺激性藥物經(jīng)外周靜脈由頭皮鋼針或留置針輸入，引起靜脈炎和靜脈硬化閉塞。1.2.2穿刺工具使用不當(dāng)、穿刺者水平參差不齊血液科低年資護(hù)士較多，在穿刺技巧的細(xì)節(jié)方面（進(jìn)針角度、速度、送管方式）掌握不牢，缺乏血管解剖的相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致穿刺失敗，造成血管損傷。1.3護(hù)士操作中無菌觀念不強(qiáng)部分護(hù)士由于無菌觀念缺乏，沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，配置藥物時(shí)重復(fù)使用一次性空針、抽藥手法不規(guī)范，導(dǎo)致空針、藥液污染；護(hù)士輸液時(shí)無菌技術(shù)掌握差，為了節(jié)約成本止血帶沒有做到一人一帶，操作前后沒有洗手，皮膚及肝素帽消毒不規(guī)范；護(hù)士行PICC置管或?qū)Ч芫S護(hù)過程中缺乏無菌觀念，消毒不嚴(yán)、污染導(dǎo)管等，導(dǎo)致靜脈炎、感染等并發(fā)癥發(fā)生，引發(fā)護(hù)患糾紛。1.4導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)（第8根魚骨）1.4.1護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行沖、封管INS輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦封管應(yīng)采用脈沖式封管方法（即推一下停一下的方法），正壓封管(余0.5-1ml時(shí)邊推封管液液邊拔針，推液速度大于拔針?biāo)俣?。沖洗液的最少量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍3。在臨床工作中，若護(hù)士對(duì)這些技術(shù)操作掌握不牢或因工作忙而簡(jiǎn)化操作程序，可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，影響治療、增加費(fèi)用、引起病人投訴。1.4.2輸液前未檢查導(dǎo)管功能INS輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦在輸注藥品或液體前，護(hù)士必須首先回抽檢查有無回血以檢驗(yàn)導(dǎo)管功能3。但在實(shí)際臨床工作中，護(hù)士因?yàn)楣ぷ鞣泵?，基本上在輸液前沒有抽回血檢查導(dǎo)管功能，只是在輸注不暢時(shí)才會(huì)抽回血檢查。1.4.3更換敷料操作不規(guī)范護(hù)士在更換透明敷貼時(shí)未使用由下而上的手法撕揭，容易引起導(dǎo)管脫出。未等消毒液自然待干，而用人為的方法擦干從而降低了消毒效果。1.5護(hù)士發(fā)生針刺傷在職業(yè)暴露過程中引起的感染病例中有90%是由針刺傷或其他外傷引起的4。它是醫(yī)護(hù)人員在職業(yè)活動(dòng)中所面臨的多種職業(yè)危害之一，也是醫(yī)護(hù)人員感染血源性病原體的重要途徑。在輸液和注射治療前后是護(hù)士發(fā)生針刺傷的高發(fā)環(huán)節(jié)，如輸液或注射完后未將針頭及時(shí)置于銳器盒中，而是回套針帽或輸液完成后將針插入瓶塞中待回到處置室再批量分解針頭。2、護(hù)理對(duì)策2.1在病區(qū)成立靜脈輸液治療小組由護(hù)士長(zhǎng)和兩名護(hù)理組長(zhǎng)組成，主要工作包括：學(xué)習(xí)并推廣新型靜脈輸液工具；病區(qū)對(duì)護(hù)士開展靜脈治療相關(guān)理論和技能的培訓(xùn)；對(duì)低年資護(hù)士在實(shí)際操作中給予技術(shù)指導(dǎo)；對(duì)各類導(dǎo)管在使用中出現(xiàn)的問題，及時(shí)查閱檢索資料、向院內(nèi)外靜脈小組老師請(qǐng)教，找出解決方法并組織實(shí)施；實(shí)施靜脈輸液中的質(zhì)量監(jiān)控。2.2開展靜脈輸液理論知識(shí)的學(xué)習(xí)針對(duì)血液科護(hù)士靜脈輸液治療過程中的安全隱患，定期與不定期地組織學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)內(nèi)容根據(jù)DecisIV魚骨圖的內(nèi)容來制定：病人及治療方案的評(píng)估、血管的解剖生理與輸液的關(guān)系、輸液工具的合理選擇、藥物性質(zhì)與輸液治療的關(guān)系、感染控制與輸液治療的關(guān)系、靜脈輸液并發(fā)癥的預(yù)防和處理、靜脈輸液的維護(hù)等。學(xué)習(xí)方式為多媒體講課、發(fā)資料自學(xué)。通過學(xué)習(xí)使護(hù)士逐漸認(rèn)識(shí)到不能簡(jiǎn)單地執(zhí)行醫(yī)囑，而是要學(xué)會(huì)思考，在做好充分的評(píng)估、計(jì)劃之后再實(shí)施，只有這樣才能達(dá)到成功穿刺、血管保護(hù)、安全留置的目標(biāo)。2.3分層次對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行靜脈輸液相關(guān)技能的培訓(xùn)對(duì)新護(hù)士培訓(xùn)頭皮鋼針、靜脈留置針輸液的正規(guī)程序、穿刺技巧、正確的沖、封管方法，要求必須掌握。對(duì)護(hù)士及低年資護(hù)師培訓(xùn)不同部位血管穿刺技巧、并發(fā)癥的預(yù)防和處理。對(duì)高年資護(hù)師和主管護(hù)師培訓(xùn)危重患者和血管條件差的患者靜脈穿刺技巧及CVC、PICC導(dǎo)管的維護(hù)。2.4加強(qiáng)對(duì)護(hù)士慎獨(dú)精神的培養(yǎng)加強(qiáng)護(hù)士的反思教育，使護(hù)士在自我批評(píng)中不斷完善護(hù)理道德和醫(yī)德修養(yǎng)。同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)在工作中要加強(qiáng)監(jiān)督，讓護(hù)士在監(jiān)督檢查中養(yǎng)成自覺遵守操作原則的習(xí)慣，按護(hù)理規(guī)范行事。在護(hù)理過程中做到有人沒人一個(gè)樣，以良好的慎獨(dú)精神去踐行護(hù)理行為。2.5加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識(shí)的教育，減少針刺傷發(fā)生對(duì)臨床護(hù)士應(yīng)開展多種形式的繼續(xù)教育，專題學(xué)習(xí)針刺傷防護(hù)知識(shí)，如安全操作程序、針刺傷后的處理措施。使護(hù)士認(rèn)識(shí)到針刺傷的危害性，樹立防護(hù)意識(shí)，自覺采取防護(hù)措施。規(guī)范銳器操作流程。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針帽，如必須回套針帽，應(yīng)采用單手回套技術(shù)；禁止攜帶污染及裸露的針頭在病房或走廊穿梭，以免刺傷他人；各種注射、采血及輸液針拔出后，針頭直接丟到銳器盒內(nèi)。配備安全設(shè)備如：安全留置針、無針輸液接頭等。3、小結(jié)我們應(yīng)用DecisIV魚骨圖來分析靜脈輸液治療過程中的安全隱患，并有針對(duì)性地制定護(hù)理對(duì)策，發(fā)揮靜脈治療小組的作用，使靜脈輸液治療趨于正規(guī)化、程序化，同時(shí)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，最終達(dá)到：程序化操作、減少穿刺次數(shù)、減少并發(fā)癥、減少患者住院費(fèi)用、減少針刺傷、減少勞動(dòng)強(qiáng)度、提高患者滿意度的靜脈輸液最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。參考文獻(xiàn)1吳玉芬,黃凌DecisIV魚骨圖在靜脈輸液