循證護(hù)理在TURP 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理中的應(yīng)用.doc

循證護(hù)理在TURP術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理中的應(yīng)用趙劍輝張春紅徐玉梅程曉筱江培培徐州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院泌尿外科摘要目的:探討運用循證護(hù)理的理念、方法與臨床實踐相結(jié)合，用于TURP病人術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。方法：隨機(jī)抽取2010年5月2012年5月TURP手術(shù)共56例，確立循證問題，循證支持，循證評價及決策，針對其并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果：9例出現(xiàn)術(shù)后出血，9例得到控制，41例出現(xiàn)膀胱痙攣，均得到控制。4例出現(xiàn)尿失禁，3例恢復(fù)正常排尿。2例出現(xiàn)TURS，得到有效控制。結(jié)論：循證護(hù)理是以客觀證據(jù)為主，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，依據(jù)病人癥狀不同而實施個性化的護(hù)理方案，及時、準(zhǔn)確、有效地解決護(hù)理問題。關(guān)鍵詞循證護(hù)理經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)并發(fā)癥循證護(hù)理是以有價值的、可信的科學(xué)研究為依據(jù)，通過提出問題，尋找實證，運用實證對患者實施最佳的護(hù)理。通過嚴(yán)格評價得出科學(xué)證據(jù)，并在此基礎(chǔ)上制訂和執(zhí)行護(hù)理方案1。前列腺增生癥是泌尿外科常見疾病，目前，TURP（Transurethralresectionprostate）術(shù)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。和開放性前列腺手術(shù)相比，電切手術(shù)對病人的打擊較小，術(shù)后痛苦少恢復(fù)快，使病人易于接受。但是對術(shù)者的技術(shù)以及設(shè)備要求較高，術(shù)后也會發(fā)生出血、TURP綜合癥、膀胱痙攣、尿失禁等并發(fā)癥。為觀察和預(yù)防各類并發(fā)癥的發(fā)生，使患者達(dá)到最佳康復(fù)目標(biāo)，我們運用循證護(hù)理的理念及模式，與臨床實踐相結(jié)合，取得良好的護(hù)理效果，報道如下。一資料與方法1.1臨床資料本組患者56例，50-60歲4例，61-70歲10例，71-80歲22例，80歲以上20例。其中伴高血壓37例，冠心病12例。1.2方法1.2.1確立詢證問題。TURP主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的患者，技術(shù)熟練者可適當(dāng)放寬對前列腺體積的限制。因沖洗液吸收過多導(dǎo)致的血容量擴(kuò)張及稀釋性低鈉血癥（經(jīng)尿道電切綜合癥TUR-syndromeTURS）發(fā)生率約2%，危險因素有術(shù)中出血多，手術(shù)時間長和前列腺體積大等。TURP手術(shù)時間延長，則TURS的發(fā)生率明顯增加。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁1-2%，膀胱痙攣80-90%，尿道狹窄3.8%,術(shù)中及術(shù)后需要輸血的幾率2-5%2。通過對56例患者的病情分析，認(rèn)為主要護(hù)理目標(biāo)是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，實現(xiàn)最佳手術(shù)預(yù)期效果。確定以下為護(hù)理循證問題：經(jīng)尿道電切綜合癥，出血、膀胱痙攣、尿失禁。1.2.2循證支持查閱資料，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索，尋找證據(jù)，了解發(fā)生并發(fā)癥的因素及護(hù)理觀察要點，為循證問題的提出提供科學(xué)依據(jù)。1.2.3循證評價組織循證小組人員對查閱到的科研文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析評價。對56例患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，全面了解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況，對科研設(shè)計的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性、措施的實用性進(jìn)行討論和評估。1.2.4循證決策（1）尿道電切綜合癥(TURS)TURS為術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可因灌洗液大量吸收導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥與水中毒，以及電切時前列腺內(nèi)某些物質(zhì)的釋放，可引起循環(huán)、呼吸及神經(jīng)等系統(tǒng)的改變，嚴(yán)重者導(dǎo)致重要臟器的功能衰竭。TURS若不迅速處理可危及病人生命3。因此應(yīng)注意觀察患者的生命體征：患者打哈欠可能是TURS早期征象，出現(xiàn)較典型的血壓降低同時心率減慢癥狀須及時發(fā)現(xiàn)和處理。處理TURS措施包括靜脈推注或滴注高滲氯化鈉利尿等，緊急處理后須監(jiān)測血鈉水平，調(diào)解電解質(zhì)的輸入，嚴(yán)重病例涉及心、肺、腦復(fù)蘇及重要臟器功能保護(hù)等措施。（2）出血術(shù)后短時間內(nèi)出血，若判斷為動脈出血且導(dǎo)尿管氣囊壓迫效果不佳時，須再次進(jìn)行電凝止血，術(shù)后前列腺窩內(nèi)感染、腹壓增高等因素導(dǎo)致的繼發(fā)出血可采用留置導(dǎo)尿管膀胱沖洗，抗感染補液等措施，因此術(shù)后應(yīng)觀察尿管內(nèi)尿顏色，病人在術(shù)后一周可指導(dǎo)病人下床活動。多吃粗纖維食物，多飲水，防便秘，排便前可肛內(nèi)應(yīng)用開塞露，避免增加腹壓。禁止灌腸及肛門排氣，以免前列腺窩口出血。術(shù)后病人取平臥位，采用強(qiáng)力膠布有效牽拉固定氣囊尿管，防止病人坐起或肢體活動時氣囊移位失去壓迫膀胱頸口的作用，導(dǎo)致出血。（3）膀胱痙攣TURP術(shù)后病人可因逼尿肌不穩(wěn)定，尿管刺激及血塊堵塞而引起膀胱痙攣，是最常見的并發(fā)癥，其表現(xiàn)為術(shù)后2-6小時出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，有急迫的排尿感4。膀胱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致尿管周圍血性尿液外溢，沖洗液血色加深，沖洗不暢，嚴(yán)重時可出現(xiàn)返流現(xiàn)現(xiàn)象。除給病人帶來極大的不適及疼痛外，還可誘發(fā)術(shù)后出血，膀胱內(nèi)血塊堵塞等不良后果。因此應(yīng)先安慰病人，指導(dǎo)病人深呼吸，全身放松，更換體位。沖洗速度根據(jù)沖出夜的顏色而定，血色深則加快沖洗速度，血色淺則減慢沖洗速度，如尿色持續(xù)深紅，或顏色逐漸加深及腹痛癥狀加重，應(yīng)及時處理。確保沖洗通暢，定時擠捏引流管，管道勿牽拉，打折受壓等。如果因血塊堵塞導(dǎo)致引流不暢而引起膀胱痙攣，病人疼痛，在排除尿管刺激引起膀胱痙攣的情況后，用50ml注射器高壓沖洗抽吸血塊，以免造成膀胱充盈、痙攣加重出血。沖洗液的溫度過高會導(dǎo)致膀胱壁血管擴(kuò)張而加重誘發(fā)出血，沖洗液溫度過低易刺激膀胱平滑肌，21-25的膀胱沖洗溫度可有效抑制膀胱痙攣的發(fā)生5。（4）尿失禁術(shù)后尿失禁須行相關(guān)檢查判斷原因。前列腺頂尖部組織殘端導(dǎo)致的括約肌收縮障礙可行再次電切。損傷外括約肌所致的真性尿失禁由于手術(shù)操作不當(dāng)引起。輕度尿失禁者可借盆底肌肉收縮鍛煉與藥物輔助治療恢復(fù)，嚴(yán)重長期不能恢復(fù)的尿失禁須手術(shù)治療，因此我們給予病人必要的安慰和解釋，指導(dǎo)其進(jìn)行提肛肌訓(xùn)練，做憋尿動作，每次憋5分鐘后放松，連續(xù)做半小時，每日訓(xùn)練兩次。經(jīng)數(shù)周多能自愈。二結(jié)果56例患者均能獲得隨訪，隨訪率100%，其中9例出現(xiàn)術(shù)后出血，41例出現(xiàn)膀胱痙攣，均得到控制。4例出現(xiàn)尿失禁，3例恢復(fù)正常排尿。2例出現(xiàn)電切綜合癥(TURS)，均得到控制。三討論護(hù)理工作看似平庸，實則不凡，尤其是優(yōu)質(zhì)的護(hù)理質(zhì)量，對于臨床早期發(fā)現(xiàn)、處理問題乃至預(yù)后都起到至關(guān)重要的作用。面對臨床對護(hù)理依賴不斷提高的需求，護(hù)理必須有所創(chuàng)新，有所突破。循證是臨床護(hù)理的基礎(chǔ)，蘊含在臨床護(hù)理之中，而將最佳證據(jù)與臨床經(jīng)驗結(jié)合應(yīng)用于臨床實踐是循證護(hù)理的核心6。其一方面增強(qiáng)了護(hù)理工作的科學(xué)性,另一方面也有利于促進(jìn)專業(yè)知識的提高，使其善于尋找護(hù)理工作中存在的問題，通過雜志、網(wǎng)絡(luò)等多種手段緊跟學(xué)科前沿發(fā)展，有選擇的將其在臨床中應(yīng)用，避免了護(hù)理工作的盲目性和主觀性，使護(hù)理工作有證可循，有據(jù)可依。并根據(jù)病人的個性化采取最佳的護(hù)理方案，及時準(zhǔn)確有效地解決護(hù)理問題，大大提高護(hù)理人員檢索文獻(xiàn)、外語、計算機(jī)應(yīng)用等方面的能力。增強(qiáng)護(hù)理專業(yè)及相關(guān)學(xué)科的理論及實踐技能，以便更好的為病人服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。盡管循證護(hù)理在我國的開展仍有一定的限制，但是它的實施大大提高了護(hù)理工作的科學(xué)性，為護(hù)理工作帶來先進(jìn)的理念，是一種積極有益的嘗試。1李紅循證護(hù)理的發(fā)展與展望國外醫(yī)學(xué).護(hù)理分冊，2001.20(11):4952夏術(shù)階微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)學(xué).2006(7):171.3那彥群孫光中國泌尿外科疾病診斷治療指南.2009.9:116.4何杏勤，羅利平，盧惠明經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后膀胱痙攣的原因分析及護(hù)理對策J中國實用護(hù)理雜志，2007，23(9)：26275劉婷,膀胱沖洗液溫度變化對前