對“罕用中藥” 的形成與教學方法關系的一些思考.doc

對“罕用中藥”的形成與教學方法關系的一些思考溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院325000陳捷關鍵詞：中藥罕用中藥教學方法提要：在診療實踐中，有相當一部分中藥很少用及，形成所謂“罕用中藥”。本文從中醫(yī)藥教學角度，對形成“罕用中藥”的原因作一些探討；并且提出旨在克服思維定勢，拓寬醫(yī)者的用藥思路，使得許多功效獨特的“罕用中藥”成為遣方用藥的常用部分。所謂“罕用中藥”是指大多醫(yī)者在日常診療中很少用及的一群中藥。在臨床實踐中，每一位醫(yī)者所使用的中藥樣數(shù)是很有限的。即使是一個醫(yī)療單位的群體，合計使用的中藥樣數(shù)也常常比較有限。分析“罕用中藥”的形成原因、醫(yī)者用藥的思維規(guī)律、醫(yī)者用藥習慣形成規(guī)律，進而在實踐中如何克服思維定勢，為今后拓展遣方用藥思維，是很有必要的。當今高等醫(yī)學院校的學生與原先有家學淵源以及師承淵源的學生是不同的。前者對于根植于中國傳統(tǒng)文化的中藥知識毫無接觸，而后者往往已經(jīng)具備初步的中藥運用知識。一門中藥學在不到一年時間學完，教師通常的做法是突出重點藥物地講解。目前本科教材選藥484味，其中要求掌握150味，熟悉150味，了解128味，附藥56味。對于功效單一、地域性強、臨床“組方率”不很高的藥物，要求學生記憶其歸類。這樣的教學側重講解能讓學生學到掌握中藥的學習方法，但在客觀上忽視了中藥學的全貌。我國地域遼闊，中藥品種十分豐富。古代本草書籍所載已逾3000種，經(jīng)目前整理，則達8000種左右。當然，這指的是廣義上的具備藥用功效的大集合，與藥房常備中藥是另一概念。但是，臨床醫(yī)者日常所選的藥物又是一個很小的集合。筆者統(tǒng)計了2002年某一種國家級權威中醫(yī)雜志中的“臨床研究”一欄科研論文用藥覆蓋面情況，統(tǒng)計論文約90篇，其用藥樣數(shù)約為200種。其中仍以中藥學的“重點藥”為主，如黃芪、大黃、赤芍等常用藥重復率較高。因此，醫(yī)者務必認識到中藥學教科書是入門書、方法書。在學習中藥的全過程中，應該通曉中藥的地域性、豐富性。在熟練運用常用藥以外，還要通覽一些圖譜書籍，翻閱一些本草辭書，因為實際藥物的譜比教科書所列寬泛得多。民間草藥各個地域都存在，有些可能成為中藥的“候補”。從本質上講民間草藥與中藥沒有區(qū)別，只不過掌握在“走方醫(yī)”中而不肖一顧。若醫(yī)者留心于此，當能明了這又是中藥的另一種存在形式，而不管你承認與否。因此，翻閱一些區(qū)域草藥書籍，也是可以開闊一點視野的。其實，“罕用中藥”往往是一些藥性峻猛、功效獨特、主治專一的藥物，如矮地茶、牽牛子、地錦草、功勞葉、黃藥子、雞矢藤、金蕎麥、青礞石，山慈姑、鴉膽子、芫花、羊蹄根、豬牙皂、罌粟殼等等。由于這些藥物“組方率”不高，往往在處方時不易記起使用。如果時時留心積累用藥經(jīng)驗，則能使醫(yī)者的診治手段更加豐富多樣。另一方面，現(xiàn)今方劑學中藥樣數(shù)覆蓋面情況和成方對醫(yī)者用藥的潛在影響也是促成“罕用中藥”的。方劑的形成與發(fā)展變化經(jīng)歷著“簡”和“繁”的交替。集漢代以前之大成的仲景方劑簡約嚴密；而至宋代以降，以“局方”為代表的方書方劑數(shù)以萬計；再至以醫(yī)方集解為代表的、體現(xiàn)“以法統(tǒng)方”的方書又較簡約。并且，在易學易用的思想支配下，晚近均有簡易的方劑書籍應世，如成方便讀?，F(xiàn)時的方劑教學也是以組方法度為側重，對于方劑用藥的豐富性和寬泛性顯得不足。本科方劑學教科書中選入正方236首，另外收入較常用的類似方186首作為附方。在這400余首方劑中，經(jīng)筆者統(tǒng)計大約由250種中藥構成。而這250種中藥里，“組方率”較高的大約為200種，近50種中藥出現(xiàn)次數(shù)13次，給醫(yī)者的記憶是不深的。一門方劑學下來，在思維定勢上，中藥的用藥集合是相當有限的。與中藥學的情形相似，當今醫(yī)學生學習方劑是從“麻黃湯”開始的，沒有家學淵源以及師承淵源的伺診抄方經(jīng)歷。加上掌握方劑已經(jīng)跳出類似學習古詩詞一樣的“童子功”，對于“大型方劑”如“地黃飲子”、“防風通圣散”等等，大都知道個大概而不能較完整地寫出。因此，年輕醫(yī)者所處的方劑就顯得較為單薄。經(jīng)典方劑以藥物為載體，通過符合法度的組合，明確對應于特定的“證”，起到辨證和用藥的思維紐帶作用。因此，能辨為某證的施治，選擇貼切的方劑是醫(yī)者的思維定勢，稍事“加減”和“消息”，就可以完成平常的診療。仲景“經(jīng)方”方簡力宏，組方法度森嚴，以“突出”的藥性糾正“突出”的生理偏移，故能“屢起沉疴”。醫(yī)者選用仲景方劑的時候，“時方”、“時藥”就不想作更多的增添了，如在柴胡、黃芩、白芍等仲景經(jīng)方常用藥的隊列中，不習慣添上八月札、白花蛇舌草、蓽茇、穿心蓮等等“后世”藥物，總覺得如此開出的方劑不地道。這可以認為是醫(yī)者的一種思維定勢起作用?？疾炜蒲姓撐牡膮f(xié)定方，也常?？闯鼋?jīng)典方劑的底蘊，而“單藥”、“驗藥”組方較少。這些因素，也都能促成醫(yī)者用藥的局限和不夠寬泛。對中藥功效主治認識的局限性和對“罕用中藥”的熟悉不夠也是一個因素。中藥功效應該是一個開放的系統(tǒng)。得益于長期實踐積累的中藥功效主治，是某一種中藥較為確定和公認的運用范圍規(guī)定。由于以植物為主天然生物藥的復雜性，中藥的功效主治也在不斷的增添過程之中。因此，在遣方用藥時，可以本著“實踐第一性”的觀念，開拓思維，在藥物與病癥相互作用的實踐中，積累起生動的用藥經(jīng)驗。筆者認為，中醫(yī)雜志開辟的“專題筆談”（一味中藥）的深意正在于挖掘某一中藥的潛在功效主治，來開拓醫(yī)者的思路，糾正狹窄的用藥思維定勢，是對中藥功效主治的再認識。由此看來，在掌握中藥使用規(guī)范之外，有必要延伸和拓展中藥的功效主治。常常被認為，當業(yè)醫(yī)者精熟于一定數(shù)量的方劑而不斷在此基礎上化裁變化以應“百病”時，是達到化境的體現(xiàn)。其實，其背后可能是對許多“罕用中藥”已經(jīng)不熟悉而懶得去充實。應該采取的態(tài)度是，不斷嘗試“罕用中藥”，不斷積累用藥經(jīng)驗，使自己的用藥譜盡可能寬泛一些。對于辨證論治這一普遍思維方法學，也有強化和弱化的必要。只注重辨證論治和方證對應而忽視功效專一“罕用中藥”的使用，能使醫(yī)者治療手段單一。因為，對于每一病癥都能列出它的證型，不同病癥相同證型之間存在的是辨證論治的共性。醫(yī)者思維也就容易停留在落實相應的方劑上，如慢性腹瀉、眩暈、低熱不除等都給予補中益氣湯而不再尋求針對病癥個性的“罕用中藥”。這些體現(xiàn)個性的運用經(jīng)驗散落在片言只語、點滴經(jīng)驗、口傳師授、民間用藥等等之中。業(yè)醫(yī)者當留心于充滿經(jīng)驗性的這些“罕用中藥”，方能體現(xiàn)出中醫(yī)藥的學術特點。中醫(yī)學“經(jīng)院教學”對于經(jīng)驗用藥將要求醫(yī)者在臨床實