腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎的分期應(yīng)用.doc

腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎的分期應(yīng)用重癥急性胰腺炎（SAP）早期由于全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），往往可導(dǎo)致腹腔與全身嚴(yán)重感染及多器官功能障礙綜合征（MODS）1，重視和加強(qiáng)合理的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于改善預(yù)后具有十分突出的作用。1臨床資料1.1一般資料本組共7例，其中男性4例，女性3例。年齡為26-75歲。7例患者均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)證實(shí)。1.2營(yíng)養(yǎng)支持方案術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持分為3個(gè)階段。第1階段術(shù)后第2天循環(huán)功能與肝、腎功能趨于穩(wěn)定，血糖基本控制后給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。第2階段病情穩(wěn)定，血淀粉酶正常，可聞及腸鳴音，病人無(wú)腹脹、腹瀉，過(guò)渡至PN+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，完全過(guò)渡至EN。第3階段恢復(fù)口服飲食。1.3PN非蛋白的熱量為84kJkg-1d-1，逐漸升至126kJkg-1d-1，糖脂比例為5：5，氮量0.22gkg-1d-1。熱氮比值（381.8572.7）kJ：1g。電解質(zhì)、維生素、微量元素按臨床常規(guī)應(yīng)用，葡萄糖與胰島素為46g：1U。各種營(yíng)養(yǎng)成分在無(wú)菌層流凈化臺(tái)下按操作規(guī)程和營(yíng)養(yǎng)液配制順序加入3L靜脈營(yíng)養(yǎng)袋中，經(jīng)中心靜脈途徑輸注。1.4ENPN過(guò)渡至EN過(guò)程中，必須在總熱量和總氮量保持不變的基礎(chǔ)上，逐漸減少PN，增加EN。EN開(kāi)始時(shí)輸注等滲葡萄糖鹽水，然后再給予以氨基酸為氮源的要素飲食，直到過(guò)渡至以整蛋白為氮源的EN液。經(jīng)空腸造口管輸注EN制劑。1.5監(jiān)測(cè)內(nèi)容生命體征、準(zhǔn)確記錄24h出入量，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)、外源性胰島素用量。PN相關(guān)并發(fā)癥，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。EN相關(guān)并發(fā)癥。2結(jié)果本組7例SAP病人全部治愈出院。3討論本組病人PN階段714d。在長(zhǎng)期通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管輸注PN液過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理。置管時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，中心靜脈導(dǎo)管不用于輸血、采血，以免造成導(dǎo)管感染。PN液應(yīng)在層流凈化臺(tái)下配制，避免空氣污染，配液過(guò)程中掌握藥物配伍禁忌，尤其是脂肪乳劑，確保PN液相容性穩(wěn)定。配制后的PN液暫不輸注，應(yīng)置于4冰箱保存，并在48h內(nèi)使用。輸液管道每天更換，導(dǎo)管末端使用肝素帽，銜接處固定牢固，防止空氣栓塞。靜脈導(dǎo)管口及穿刺點(diǎn)周圍皮膚，隔日用碘伏涂擦，并以碘伏紗布覆蓋，用透明敷料封閉，肝素帽隔日更換1次，輸液完畢用0.1%的肝素稀釋液5ml封閉導(dǎo)管，防止導(dǎo)管堵塞。輸注PN液過(guò)程中密切觀察病人生命體征變化，如有不明原因的寒顫、發(fā)熱，應(yīng)拔除導(dǎo)管并作血、剩余液體、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。掌握PN適時(shí)過(guò)渡到PN+EN時(shí)機(jī)，經(jīng)動(dòng)態(tài)CT掃描等檢查，明確胰腺壞死灶局限，炎癥消退、滲出消退、無(wú)繼發(fā)感染，并在胃腸功能恢復(fù)、全身狀態(tài)穩(wěn)定的條件下開(kāi)始EN2。EN液經(jīng)空腸造口管輸液。EN初期先輸注等滲葡萄糖鹽水，然后再給予EN液，病人如無(wú)不適反應(yīng)，逐日增加EN液量及濃度，并相應(yīng)減少PN支持量，直至完全過(guò)渡至EN支持。本研究采用營(yíng)養(yǎng)泵24h勻速輸注EN液，從20-30ml/h開(kāi)始，逐漸升至80-120ml/h。EN液溫度應(yīng)接近體溫，一般維持在37左右，從冰箱內(nèi)取出后不能立即輸注，避免發(fā)生腹瀉。輸注EN液時(shí)，遵循濃度從低到高原則，開(kāi)始先輸注等滲葡萄糖鹽水500ml，1-3d過(guò)渡至以氨基酸為氮源的要素飲食，濃度以8%10%為宜，1222d后過(guò)渡至以整蛋白為氮源的EN制劑。EN輸注過(guò)程中密切觀察病人的反應(yīng)，如出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)減慢輸注速度，如病人出現(xiàn)腹瀉癥狀，立即停止輸注，必要時(shí)使用解痙止瀉藥物；若腹瀉與抗生素應(yīng)用有關(guān)，應(yīng)停止抗生素，補(bǔ)充腸道生態(tài)菌，如乳酸桿菌、雙歧桿菌等。EN所致消化道相關(guān)并發(fā)癥還與白蛋白水平相關(guān)3。血清白蛋白低于25g/L時(shí)，EN相關(guān)性腹瀉發(fā)生率增高，在營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充外源性人體白蛋白，預(yù)防因白蛋白降低而導(dǎo)致的腹瀉。護(hù)士應(yīng)掌握營(yíng)養(yǎng)泵操作規(guī)程，查找報(bào)警原因及時(shí)排除故障，防止喂養(yǎng)管堵塞可用溫水沖洗管道，保證EN液能以均勻速度按時(shí)按需輸入。SAP患者無(wú)明顯腹部體征，血、尿淀粉酶完全正常，CT檢查胰腺周圍炎性滲出吸收，開(kāi)始逐漸半流質(zhì)飲食，停用EN，恢復(fù)口服飲食后應(yīng)注意避免高脂肪、高動(dòng)物蛋白及辛辣刺激性食物。參考文獻(xiàn)1李彤，趙京陽(yáng)，何偉，等.重癥急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià).腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004，11（5）：296-298.2敖景明.急性重癥胰