【法院調(diào)解申請書范本】法院調(diào)解申請書.doc

【法院調(diào)解申請書范本】法院調(diào)解申請書 【-個人簡歷范文】 在填寫下面的申請表前，本人保證已認真閱讀并理解了東莞市人民法院庭外和解制度告知書的內(nèi)容，并對自己的申請承擔(dān)責(zé)任。 我申請第種和解方式(1、法官助理庭前調(diào)解;2、特邀調(diào)解員調(diào)解;3、商會調(diào)解;4、律師和解;5、保險公司和解)。 申請人： 年月日 請人：姓名(或用人單位名稱)性別s0100 地址職務(wù)(崗位) 法定代表人職務(wù) 委托代理人 被申請人：姓名性別 地址職務(wù)(崗位) 法定代表人職務(wù) 委托代理人 事由：因(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。 調(diào)解請求： 事實與理由： 為此，向法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解 (申請人簽名或蓋章) 年月日 (199)民終字第號 上訴人(原審原告)李云，男，20XX年生，漢族，農(nóng)民，住江浦縣劉新鎮(zhèn)孔灣村三組。 上訴人(原審原告)李征，男，20XX年出生，漢族，學(xué)生，住址同上。 法定代理人李云(李征之父)。 上列當(dāng)事人的委托代理人李強，南京正宏律師事務(wù)所律師。 上列兩當(dāng)事人的委托代理人袁尚，男，教師，住江浦縣新城中學(xué)宿舍。 被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮(zhèn)集體商業(yè)總店(下稱商業(yè)總店)，住所地江浦縣劉新鎮(zhèn)街道。 法定代表人朱平，商業(yè)總店經(jīng)理。 委托代理人陳康，江蘇石城律師事務(wù)所律師。 委托代理人祝慶，男，江浦縣供銷合作社科長，住江浦縣供銷合作社宿舍。 案由：人身損害賠償 上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院(20XX)江民初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷原判，判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟損失。 20XX年10月12日李云從商業(yè)總店購買煤油1公斤，次日晚17時許將其用于照明發(fā)生爆炸，致李云、李征父子被燒傷。經(jīng)醫(yī)院診斷：李云為左上肢、右下肢10%面積燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積燒傷伴感染。本院法醫(yī)景德鑒定李征面部損傷屬五級傷殘。李云父子住院治療期間，商業(yè)總店支付了醫(yī)療費1萬元。 爾后，雙方就賠償問題協(xié)商未果，李云、李征于20XX年5月訴至原審法院，要求商業(yè)總店賠償14萬元。原審法院判決李云、李征的訴訟請求后，李云、李征不服，向本院提起上訴。 本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達成以下協(xié)議： 一、商業(yè)總店賠償李云、李征經(jīng)濟損失4?2萬元?？鄢迅?萬元，余款3?2萬元，本調(diào)解書送達之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20XX年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20XX年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。 二、一審訴訟費250元，二審訴訟費50元，合計300元，商業(yè)總店負擔(dān)250元，李云負擔(dān)50元。