GB17015-1997炭疽診斷標準及處理原則.pdf

【GB 170151997】 炭疽診斷標準及處理原則 炭疽診斷標準及處理原則 前 言 炭疽（Anthrax）是由炭疽芽孢桿菌（Bacillus anthracis）引起的一種人與動物共患傳染病，主要存在于食草動物和牲畜群落之中，并能造成環(huán)境的廣泛污染。由于炭疽芽孢具有對外界環(huán)境極強的抵抗力，造成這種污染常持續(xù)存在。人類主要通過接觸患病的牲畜、進食感染本病的牲畜肉類、吸入含有該菌的氣溶膠或塵埃，以及接觸污染的毛皮等畜產(chǎn)品而罹患本病。 本標準規(guī)定了炭疽病人的診斷標準及診斷后所必須進行的處理原則。 本標準的附錄A、附錄B為標準的附錄；附錄C及附錄D為提示的附錄。 本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。 本標準由中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病學(xué)微生物學(xué)研究所負責(zé)起草。 本標準主要起草人：李愛芳、董樹林、劉秉陽、俞東征。 本標準由衛(wèi)生部委托技術(shù)歸口單位中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院負責(zé)解釋。 1 范圍 本標準規(guī)定了人炭疽的診斷標準及人炭疽發(fā)生后的處理原則。 免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t )免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t ) 無需注冊 即可下載 本標準適用于各級、各類醫(yī)療保健、衛(wèi)生防疫機構(gòu)對人炭疽的診斷及處理。 2 定義 本標準采用下列定義。 21 炭疽 由炭疽芽孢桿菌引起的一切人類感染， 其中包括癥狀不典型的輕型病例。動物炭疽在本標準中均專門指明，如稱為炭疽病畜等。 22 就地隔離 在診斷地點或家中隔離炭疽病人。 23 感染來源 炭疽病人獲得感染的來源。其中包括傳染源，指炭疽病人、病畜或其尸體，以及被炭疽芽孢污染的環(huán)境及各種物體。 3 炭疽病人的診斷 31 診斷依據(jù) 311 流行病學(xué) 病人生活在已證實存在炭疽的地區(qū)內(nèi)，或在發(fā)病前 14 日內(nèi)到達過該類地區(qū)； 從事與毛皮等畜產(chǎn)品密切接觸的職業(yè)； 接觸過可疑的病、死動物或其殘骸，食用過可疑的病、死動物肉類或其制品；在可能被炭疽芽孢桿菌污染的地區(qū)從事耕耘或挖掘等操作， 均應(yīng)作為流行病學(xué)線索。 312 臨床表現(xiàn) 3121 體表感染型（皮膚）炭疽：在面、頸、手或前臂等標準分享網(wǎng) w w w .b z f x w .c o m 免費下載免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t )免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t ) 無需注冊 即可下載暴露部位的皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰，周圍組織腫脹及浸潤，繼而中央壞死形成潰瘍性黑色焦痂，焦痂周圍皮膚發(fā)紅，腫脹，疼痛不顯著。 引流該部位的淋巴結(jié)腫大且?；?， 伴有發(fā)熱、 頭痛、 關(guān)節(jié)痛等。少數(shù)嚴重病例，局部呈大片水腫和壞死。 3122 經(jīng)口感染型（腸）炭疽：急性起病，發(fā)熱，腹脹，劇烈疼痛，腹瀉，通常為血樣便或血水樣便?？捎袗盒?、嘔吐，嘔吐物中含血絲及膽汁?？衫奂跋酪酝庀到y(tǒng)。 3123 吸入感染型（肺）炭疽：高熱，呼吸困難，可有胸痛及咳嗽，咯粘液血痰。肺部體征常只有散在的細濕羅音。X射線的主要表現(xiàn)為縱膈影增寬。常見胸腔積液。 3124 腦膜炎型炭疽：可繼發(fā)于 31213123各型，也可能直接發(fā)生。劇烈頭痛，嘔吐，項強，繼而出現(xiàn)譫妄、昏迷、呼吸衰竭，腦脊液多為血性。 3125 炭疽敗血癥：可繼發(fā)于 31213123各型，也可能直接發(fā)生。嚴重的全身中毒癥狀，高熱、寒戰(zhàn)，感染性休克與彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）表現(xiàn)，皮膚出現(xiàn)出血點或大片淤斑，腔道中出現(xiàn)活動性出血，迅速出現(xiàn)呼吸與循環(huán)衰竭。在循環(huán)血液中可檢出大量炭疽芽孢桿菌。 313 實驗室檢查結(jié)果 3131 皮膚損害的分泌物，痰、嘔吐物、排泄物，或血液、腦脊液等標本中，顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)炭疽芽孢桿菌。 3132 細菌分離培養(yǎng)獲炭疽芽孢桿菌（詳見附錄A） 。 免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t )免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t ) 無需注冊 即可下載 31.33 血清抗炭疽特異性抗體滴度出現(xiàn) 4 倍或 4 倍以上升高（詳見附錄B） 。 32 診斷 321 疑似診斷 具有 3121 典型皮膚損害，或具有 311 流行病學(xué)線索，并具有 31223125 的臨床表現(xiàn)之一者。 322 臨床診斷 具有 3131 的鏡檢結(jié)果及 31213125 的臨床表現(xiàn)之一者。 323 確定診斷 獲得 3132 或 3133 任何一項實驗結(jié)果。 4 炭疽病人處理原則 41 隔離 炭疽病人由做出疑似診斷時起，即應(yīng)隔離治療。原則上應(yīng)就地隔離，避免長距離運送病人。 42 治療 治療開始前，首先采取標本以備確定診斷。 以抗生素治療為基礎(chǔ)，同時采取以抗休克、抗DIC為主的療法，并根據(jù)情況輔以適當?shù)膶ΠY治療（詳見附錄C） 。 43 病人污染環(huán)境消毒 病人的廢棄物品必須焚毀，所有受到污染的物品也盡可能焚毀。污染的環(huán)境和不能焚毀的物品使用有效方法消毒（詳見附錄D） 。 標準分享網(wǎng) w w w .b z f x w .c o m 免費下載免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t )免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t ) 無需注冊 即可下載 病人出院或死亡后，病人所處的環(huán)境應(yīng)行終末消毒。 44 病人尸體處理 炭疽病人死亡后，其口、鼻、肛門等腔道開口均應(yīng)用含氯消毒劑浸泡的棉花或紗布塞緊，尸體用消毒劑浸泡的床單包裹，然后火化。 5 感染來源的確定與處理 病人被確診患炭疽后，均應(yīng)盡力確定其感染來源，并加以適當?shù)奶幚?，以避免繼續(xù)發(fā)生感染。 51 采集流行病學(xué)資料 接診疑似炭疽的病人時，須盡可能地詢問其發(fā)病前的接觸史，從而發(fā)現(xiàn)可疑的感染來源。 52 確定感染來源 對可疑的感染來源應(yīng)采樣進行細菌學(xué)檢驗， 以確定是否確為炭疽芽孢桿菌污染。在動物組織標本中，鏡檢發(fā)現(xiàn)炭疽芽孢桿菌；或在各種來源的標本中分離培養(yǎng)獲得炭疽芽孢桿菌，可以確定為感染的來源。 53 感染來源的處理原則 對已確定的感染來源，進行以下處理： a）隔離與治療病人； b）處死或隔離治療病畜； c）消毒炭疽芽孢桿菌污染的物體和環(huán)境； d）對在污染地區(qū)內(nèi)或其周圍活動的所有牲畜實施免疫接種，每年早春進行一次。 免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t )免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t ) 無需注冊 即可下載 附錄 A （標準的附錄） 炭疽細菌學(xué)檢查 A1 標本的采取 A11 采取標本時必須遵循的兩條原則 A111 盡可能在抗生素治療開始前采取標本。 A112 除必要時并在具備操作病毒細菌條件的實驗室內(nèi)，不得用解剖的方式獲取標本。所需的血液與組織標本，均應(yīng)以穿刺方式取得。 A12 血液標本 所有的疑似人類病例和病畜，都應(yīng)采取血液標本，標本量至少應(yīng)滿足下列檢查的需要： a）涂片進行顯微鏡檢查； b）接種培養(yǎng)基進行細菌分離培養(yǎng)； c）分離血清檢查抗體； d）常規(guī)血液檢查。 A13 糞便與嘔吐物標本 表現(xiàn)消化道癥狀的可疑病人收集糞便或嘔吐物標本， 特別注意選取其中混有血液的部分，置無菌容器中。 A14 痰與咳碟標本 標準分享網(wǎng) w w w .b z f x w .c o m 免費下載免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t )免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t ) 無需注冊 即可下載 表現(xiàn)為呼吸道癥狀的可疑病人應(yīng)收集其痰液標本，無痰液者，應(yīng)取供細菌分離培養(yǎng)用的培養(yǎng)基，打開平皿蓋置病人口鼻 10cm處；令病人對平皿咳嗽，然后迅速蓋上平皿。 A15 腦脊液標本 表現(xiàn)腦膜刺激癥狀的病人，腰椎穿刺獲取腦脊液，標本量參照A12 的要求。 A16 尸體標本 食草動物死于炭疽時，通常會從口、鼻、肛門等腔道開口流出血液，這種血液應(yīng)是首先采取的標本。如果血液已滲入土壤，則應(yīng)收集混有血液的土壤作為標本。沒有血液流出，或已不可能獲取血液標本時，可通過穿刺心臟獲得血液或穿刺肝臟等實質(zhì)性臟器獲得組織標本。 A17 肉類標本 如果懷疑罹患炭疽的家畜已被宰殺， 或?qū)ι唐啡忸愡M行常規(guī)檢查時，可剪取小塊肉類標本。如有可能，特別應(yīng)剪取肝臟、脾臟等富含血液以及含淋巴組織的標本。 A18 毛皮或其他可疑污染物品標本 剪取小塊毛皮或其他可疑物品，剪碎置無菌試管內(nèi)，加適量無菌生理鹽水浸泡。 A19 水標本 檢查水體污染時，用廣口瓶收集水樣。如須取深層水樣時，將帶蓋廣口瓶伸入水中，然后將用繩系住的瓶蓋提起。 免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t )免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t ) 無需注冊 即可下載 A110 土壤標本 在牲畜死亡或宰殺的地點，應(yīng)取土壤標本以供檢查。 A2 顯微鏡檢查 所有來自病人、病畜或尸體的標本，都應(yīng)首先進行顯微鏡檢查。 A21 復(fù)合負染法 將標本或懸液滴在載玻片上， 立即加等量的炭素墨水， 混勻推片。待干燥后滴加 95乙醇數(shù)滴，干燥后再以 1結(jié)晶紫液染 1min，用水沖洗，干后用油鏡檢查。如果發(fā)現(xiàn)在細菌與炭素顆粒之間存在明顯的、連續(xù)的間隔帶，即說明細菌的周圍存在莢膜。 液體標本（如血液、腦脊液）和懸液標本（如糞便或混有血液的土壤）在能夠采取標本后立即進行顯微鏡檢查的情況下，推薦使用復(fù)合負染法。 A22 莢膜染色法 將標本涂片或印片干燥，妥善包裝后帶回實驗室，按常規(guī)方法固定，以美藍染液染色 35min（如莢膜不清晰，染色時間可稍延長） ，水洗、干后鏡檢。菌體呈藍色，而莢膜呈紅色。 組織印片標本，或制片后無法立即進行顯微鏡檢查，或進行大面積普查時，推薦使用莢膜染色法。 A23 顯微鏡檢查結(jié)果判定 來自病人、病畜或尸體的標本中如發(fā)現(xiàn)由較寬的莢膜環(huán)繞的、兩端平齊的粗大桿菌，特別是鏡下發(fā)現(xiàn)大量、純一通常呈竹節(jié)狀的該種細菌，而且沒有明顯的其他細菌污染時，炭疽的診斷便可確立。 標準分享網(wǎng) w w w .b z f x w .c o m 免費下載免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t )免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t ) 無需注冊 即可下載 A3 細菌分離培養(yǎng) A1 中所列的全部標本，均應(yīng)進行細菌分離培養(yǎng)。 A31 培養(yǎng)基 炭疽芽孢桿菌的分離培養(yǎng)應(yīng)同時用兩種培養(yǎng)基進行： 常規(guī)的血瓊脂平板和選擇性平板。后者按如下處方配制： 蛋白胨 2g EDTA 003g 氯化鈉 05g 乙酸亞鉈 0004g 醇母浸膏粉 05g 水楊素 1g 02溴麝香草酚藍（BTB） 12mL 瓊脂粉 18g 加蒸餾水至 100mL，調(diào)pH至 76，121滅菌 20min，冷卻至4550時，加入：多粘菌素B（3000umL水溶液）01mL，溶菌酶（30000umL水溶液）01mL，混勻后傾注平板。 A32 標本處理 在正常情況下應(yīng)當無菌的標本，如血液或腦脊液，直接涂布上述兩種平板，每平板 01mL，組織標本應(yīng)先以無菌剪刀剪開一斷面，在培養(yǎng)基表面壓印，然后以白金耳涂開。 所有污染的和陳舊的標本，均應(yīng)首先制成懸液。根據(jù)標本中含菌量的多少，可將懸液適當稀釋，或經(jīng)自然沉淀除去粗大沉淀物后，再3000rmin離心 30min，取富集的沉淀物。將所得的懸液 67加熱15min，冷卻后涂布上述兩種平板，每平板 01mL。 A33 挑選可疑菌落 上述平板在 37孵育過夜或 24h后， 檢查是否長出可疑的炭疽芽免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t )免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t ) 無需注冊 即可下載孢桿菌菌落。 炭疽芽孢桿菌在血瓊脂平板上的形態(tài)為：灰白色、不透明、中等大小，常不規(guī)則，表面呈毛玻璃樣，周圍無溶血環(huán)。 炭疽芽孢桿菌在選擇平板上菌落較血瓊脂平板上為小， 具有類似表面特征，菌落呈藍綠色。但是，若遇菌落形態(tài)與以上描述完全一致但呈黃色的菌落，也應(yīng)進行A4 的鑒定步驟。 A4 炭疽芽孢桿菌鑒定 將上述可疑菌落挑出，劃線接種于普通營養(yǎng)瓊脂平板之上，在劃線區(qū)內(nèi)分別貼上浸有診斷用炭疽芽孢桿菌噬菌體和青霉素的紙片。37C孵育過夜或 24h后，在兩種紙片的周圍均出現(xiàn)明顯的抑菌環(huán)，便可判定為炭疽芽孢桿菌。在病人、病畜或尸體中分離獲得炭疽芽孢桿菌，炭疽的診斷便可確立。 附錄 B （標準的附錄） 炭疽血清學(xué)檢查 B1 標本的采取 在不具備細菌學(xué)檢驗條件時，或者發(fā)現(xiàn)可疑的炭疽病人時，病人已經(jīng)接受了抗生素治療的條件下， 可依據(jù)血清學(xué)檢驗結(jié)果確定對病人的追溯診斷。由于診斷必須由雙份血清做出，需要特別強調(diào)急性期血清的采取。 標準分享網(wǎng) w w w .b z f x w .c o m 免費下載免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t )免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t ) 無需注冊 即可下載 首份血清應(yīng)在首次檢視病人時采取， 通常應(yīng)一次采取血液標本供涂片鏡檢，細菌分離培養(yǎng)，血清學(xué)檢查及常規(guī)的血液檢查使用。血清分離后置 4保存，待獲得恢復(fù)期血清后，一同進行抗體檢查。 恢復(fù)期血清應(yīng)在發(fā)病后 15 日左右采取。 B2 酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA） 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗來檢測病人血液內(nèi)針對炭疽芽孢桿菌保護性抗原的抗體，試驗方法如下。 B21 滴定板包被 炭疽芽孢桿菌的保護性抗原以 005molL碳酸鹽緩沖液（pH96）稀釋至 3050mgmL，加至滴定板孔中，每孔 01mL，4 18h。次日傾去抗原液，用 05molL鹽水洗板 2 次。 B22 待檢血清 待檢血清以含 005牛血清白蛋白的 001molL PBS（pH7 2） 倍比稀釋， 每孔 0 1mL， 置 371h， 傾去血清， 以 0 5molL鹽水洗板 3 次。 B23 耦聯(lián)酶標記 使用辣根過氧化物酶標記的羊（兔）抗人IgG，或該酶標記的葡萄球菌A蛋白檢驗已與上述抗原結(jié)合的IgG抗體。 每孔加 0 1mL， 37溫育 40min，傾去標記液，以 05molL鹽水洗板 5 次。 B24 顯色 每孔中加入 0 1mL底物液， 底物液應(yīng)在臨用時按以下配方配制： 01molL檸檬酸 243mL 免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t )免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t ) 無需注冊 即可下載 02molL磷酸氫二鈉 257mL 鄰苯二胺 4mg 蒸餾水 5mL 30過氧化氫 15mL 37 20min后，每孔加 2molL硫酸 1 滴終止反應(yīng)。 B25 結(jié)果判斷 實驗結(jié)果可用酶標儀判讀， 被檢孔OD值達陰性血清對照孔OD值的 21 倍時，始可判為陽性。在沒有酶標儀的情況下，也可用目測判讀，被檢孔顯示與陰性對照孔具有明顯區(qū)別的黃褐色時，始判為陽性。 附錄 C （提示的附錄） 炭疽病人的治療 C1 開始治療 從做出疑似炭疽的診斷開始就應(yīng)當按照炭疽進行治療， 治療開始時應(yīng)做到如下兩點。 C11 采取標本，以備確定診斷。 C12 建立并保持通暢的靜脈進路以備采取有效的搶救措施。 C2 抗菌治療 C21 青霉素G為首選抗生素。成人一般劑量為 160 萬320標準分享網(wǎng) w w w .b z f x w .c o m 免費下載免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t )免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t ) 無需注冊 即可下載萬u， 分 24 次肌注。 肺炭疽、 敗血癥型炭疽或腦膜炎型炭疽的病人，劑量增至每日 1000 萬u以上，并行靜脈滴注。 C22 不能使用青霉素的病人，或萬一出現(xiàn)耐青霉素菌株，首先考慮采用氯霉素或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素， 然后根據(jù)抗生素敏感試驗的結(jié)果，選取有效抗生素進行治療。 C23 皮膚炭疽患部可外敷紅霉素或金霉素軟膏，嚴禁切開引流或切除，也不可擠壓。 C3 抗休克與DIC治療 C31 擴容： 炭疽病人通常伴有高熱，一般均需從靜脈補充液體，出現(xiàn)休克與彌漫性血管內(nèi)凝血跡象時，則應(yīng)及早足量擴容。通常使用晶體液、血漿及低分子右旋糖苷，必要時補充新鮮全血。在擴容的同時，應(yīng)注意糾正酸中毒及電解質(zhì)平衡紊亂。 C32 血管活性藥物應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，慎重使用。 C33 危重病人在有效抗生素的控制之下，可以短期使用中等劑量的腎上腺皮質(zhì)激素。 C34 出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血時，在監(jiān)視凝血時間的條件下，給予肝素及潘生丁。 C4 預(yù)防心功能不全 炭疽毒素具有殺傷細胞的作用， 重癥炭疽病人應(yīng)及早考慮預(yù)防心功能不全， 優(yōu)先考慮預(yù)防性給予快速強心制劑毒毛旋花子甙或毛花甙丙。 免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t )免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t ) 無需注冊 即可下載 C5 使用炭疽抗毒素 目前一般均已不再使用。但在中毒癥狀明顯的危重病人，在能獲得供應(yīng)的條件下，也可考慮使用。但應(yīng)先作皮試以避免過敏反應(yīng)。 C6 其他對癥及支持治療 同一般伴有高熱的傳染病。 附錄 D （提示的附錄） 炭疽病畜及受到炭疽芽孢桿菌污染的畜產(chǎn)品及環(huán)境的處理 D1 炭疽病畜處理 具有重大經(jīng)濟價值的家畜或受保護的野生動物應(yīng)嚴加隔離并由專人飼養(yǎng)治療。一般家畜應(yīng)以“不流血”的方式處死，尸體經(jīng)表面消毒處理后火化。 D2 炭疽動物尸體處理 嚴禁剝皮食用死于炭疽的牲畜， 畜尸應(yīng)按處理死于炭疽的人類尸體的方式完整地火化，不得肢解。若死于炭疽的動物已被宰殺，則須將畜尸的剩余部分盡可能地搜集完全并焚毀。 D3 炭疽芽孢污染的消毒 D31 炭疽病人和牲畜的排出物消毒 炭疽病人和牲畜的排出物宜使用新配制的含氯消毒劑乳液消毒，標準分享網(wǎng) w w w .b z f x w .c o m 免費下載免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t )免費標準下載網(wǎng)( w w w . f r e e b z . n e t ) 無需注冊 即可下載可使用二倍量的 20漂白粉，或 6次氯酸鈣（漂粉精）與排出物混合，作用 12h后再行處理。 D32 污染表面消毒 污染物體的堅固表面，如墻面、地面，家具等，可噴霧或擦洗消毒。可用含氯消毒劑