經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)中骨水泥漏的多因素分析.doc

經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)中骨水泥漏的多因素分析 孔凡國韓松輝劉志偉 河南省洛陽正骨醫(yī)院介入科，河南洛陽471002 摘要目的探討經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)中骨水泥漏的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防骨水泥漏的發(fā)生提供依據(jù)。方法回顧xx年1月xx年6月我科收治的431例（667節(jié)段椎體）行椎體強(qiáng)化術(shù)患者的病史資料，以是否并發(fā)骨水泥漏將患者分為兩組，記錄患者的年齡、性別、體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)、疾病種類、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)數(shù)、手術(shù)節(jié)段、骨水泥注入量及手術(shù)醫(yī)師資歷。將上述可能與并發(fā)骨水泥漏相關(guān)的因素先行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素再行多因素Logistic回歸，分析其與椎體強(qiáng)化骨水泥漏的關(guān)系。結(jié)果431例（667節(jié)段椎體）患者中78例（109節(jié)段椎體）發(fā)骨水泥漏，發(fā)生率為16.34（109/667），椎體成形術(shù)漏的發(fā)生率為23.8(81260)，椎體后凸成形術(shù)為8.58(28298)。骨水泥漏相關(guān)因素單因素分析，采用卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示骨水泥漏與不漏兩組病例年齡、性別、體重指數(shù)、醫(yī)師資歷方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；疾病類型、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)節(jié)段、骨水泥量差異方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，手術(shù)方式（OR=3.393，95CI=1.4168.138）、疾病類型（OR=1.621，95CI=1.0842.424）、手術(shù)節(jié)段數(shù)（OR=2.388，95CI=1.0435.465）、骨水泥量（OR=2.162，95CI=1.0244.565）是骨水泥漏的危險(xiǎn)因素（OR1）。結(jié)論疾病類型、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段數(shù)、骨水泥量對(duì)椎體強(qiáng)化術(shù)中骨水泥漏有重要影響。 關(guān)鍵詞經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)；骨水泥漏；危險(xiǎn)因素；logistic回歸 R4A1672-5654（xx）10（c）-0003-03 作者簡介孔凡國（1981-），男，山東泰安人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事脊柱、股骨頭壞死、骨腫瘤及脈管炎的微創(chuàng)治療。 經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)（percutaneousvertebralaugmentation，PVA）包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneousvertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneouskyphoplasty，PVP)，用于治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、癥狀性椎體血管瘤及溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤1-3，其療效已得到廣泛認(rèn)可。骨水泥滲漏是PVP和PKP手術(shù)最常見的并發(fā)癥，占總并發(fā)癥的3067，嚴(yán)重的骨水泥漏可導(dǎo)致災(zāi)難性后果神經(jīng)根或脊髓損傷4，嚴(yán)重困擾患者，也成為該術(shù)式醫(yī)療糾紛的主要原因，因此，了解PVA中導(dǎo)致骨水泥漏的危險(xiǎn)因素。對(duì)預(yù)防骨水泥漏的發(fā)生意義重大。筆者回顧我科xx年1月xx年6月實(shí)施的PVA患者的病史資料，探討骨水泥漏的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。 1資料與方法 1.1一般資料 回顧分析xx年1月xx年6月我科收治的431例共計(jì)667節(jié)段椎體行PVA患者資料，所有病例病史資料完整，均由同一醫(yī)療小組完成，行PVP341節(jié)段，行PKP326節(jié)段。骨水泥進(jìn)入椎體外任何組織均視為漏，如椎管、椎旁、椎間盤、血管、針道等，本組共在78例患者中發(fā)現(xiàn)109節(jié)椎體出現(xiàn)骨水泥漏。 1.2方法 因存在單病例多節(jié)段骨折并多節(jié)段骨水泥漏的情況，為保證數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，我們以椎體數(shù)目為研究對(duì)象，患者為椎體載體。以是否并發(fā)骨水泥漏分為兩組，觀察組109節(jié)段椎體和558節(jié)段椎體，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道4-6及臨床觀察結(jié)果選取9個(gè)可能影響骨水泥漏的因素為觀察指標(biāo)，并劃分等級(jí)，即每節(jié)椎體均記錄其載體的年齡（歲）（65，6575，75）、性別（男，女）、體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)7（正常，超重，肥胖）、疾病種類（骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，椎體轉(zhuǎn)移瘤，癥狀性血管瘤）、手術(shù)方式（PVP，PKP）、手術(shù)節(jié)數(shù)（單節(jié)段，2節(jié)段）、手術(shù)節(jié)段（胸段，腰段）、骨水泥注入量（3、35、5mL）及手術(shù)醫(yī)師資歷（3、35、5年）。 1.3統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS180統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)描述與分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用2檢驗(yàn)，應(yīng)用單因素分析對(duì)所有因素進(jìn)行篩選，以P005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；篩選出的因素行多因素Logistic回歸分析，OR1。 2結(jié)果 2.1骨水泥漏的發(fā)生情況 本組431例患者共計(jì)667節(jié)椎體均順利完成手術(shù)，78例患者中發(fā)現(xiàn)109節(jié)椎體出現(xiàn)骨水泥泄漏，發(fā)生率16.34%（109/667），滲漏至椎旁42節(jié)占38.53%，椎間盤30節(jié)占27.52%，血管叢23節(jié)占21.10%，穿刺針道7節(jié)占6.42%，椎管內(nèi)5節(jié)占4.59%，肺栓塞2節(jié)占1.83%。 2.2骨水泥漏的危險(xiǎn)因素分析 2.2.1單因素分析骨水泥漏相關(guān)因素采用2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示骨水泥漏與不漏兩組病例在年齡、性別、體重指數(shù)、醫(yī)師資歷方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；兩組在疾病類型、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)節(jié)段、骨水泥量差異方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。（表1）。 2.2.2多因素分析Logistic分析結(jié)果中手術(shù)節(jié)段P0.10，達(dá)到剔除標(biāo)準(zhǔn)。只納入手術(shù)方式、疾病類型、手術(shù)節(jié)段數(shù)和骨水泥量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，手術(shù)方式（OR=3.393，95CI=1.4168.138）、疾病類型（OR=1.621，95CI=1.0842.424）、手術(shù)節(jié)段數(shù)（OR=2.388，95CI=1.0435.465）、骨水泥量（OR=2.162，95CI=1.0244.565）是骨水泥漏的危險(xiǎn)因素（OR1）。（表2）。 單因素分析顯示年齡、性別、體重指數(shù)、醫(yī)師資歷對(duì)患者并發(fā)骨水泥漏的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P005)，疾病類型、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)節(jié)段、骨水泥量對(duì)患者并發(fā)水泥漏的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P005)。 將上述具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示：疾病類型、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段數(shù)、骨水泥量是PVA并發(fā)骨水泥漏的危險(xiǎn)因素（OR1）。 3討論 3.1PVA中骨水泥漏的發(fā)生率與類型 PVA目前已被廣泛用于臨床，有關(guān)骨水泥滲漏的報(bào)道也逐漸增多，劉洋等8統(tǒng)計(jì)結(jié)果為PVA后滲漏發(fā)生率較高（34.76），PVP更為顯著（50.66），PKP相對(duì)偏低（24.10），孫發(fā)運(yùn)等5統(tǒng)計(jì)結(jié)果為20.8%。我們的結(jié)果是16.34%，相對(duì)上述報(bào)道，發(fā)生率稍低，分析其主要原因可能為本研究納入病例均在DSA監(jiān)視下完成，骨水泥顯影清晰，利于操作者觀察骨水泥流動(dòng)分布狀況，控制注射速度。對(duì)于骨水泥漏的類型，綜合文獻(xiàn)，常用的主要有兩種，一是按照滲漏的路徑，二是按照滲漏的部位，滲漏路徑主要有椎基底靜脈叢、骨皮質(zhì)缺損、椎間靜脈叢及進(jìn)針通道9，本研究采取了第二種方法，發(fā)現(xiàn)存在椎管滲漏、椎間盤滲漏、脊柱旁滲漏、椎旁靜脈叢滲漏、穿刺針道滲漏，肺栓塞等6種滲漏類型，分析其滲漏途徑，椎管內(nèi)滲漏可通過椎基底靜脈叢、骨皮質(zhì)缺損途徑，椎間盤滲漏、脊柱旁滲漏主要通過骨皮質(zhì)缺損途徑，針道滲漏主要通過穿刺針進(jìn)針通道滲漏，椎旁靜脈叢滲漏、肺栓塞主要通過椎間靜脈叢途徑8-10，其中出現(xiàn)率較高的是椎間盤滲漏、脊柱旁滲漏、椎旁靜脈滲漏，三種類型占據(jù)了所有滲漏的87.15%，分析原因可能為此三種類型很少引起臨床癥狀，所以操作者術(shù)中為追求良好的骨水泥分布，而又為了避免發(fā)生椎管滲漏及肺栓塞等可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的滲漏所致。但近來對(duì)骨水泥漏入椎間盤的研究逐漸增多,發(fā)現(xiàn)其對(duì)椎間盤突變及鄰近節(jié)段骨折有重要影響11,12，同樣應(yīng)該積極避免。 3.2PVA中并發(fā)骨水泥漏的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施 本研究結(jié)果表明，疾病類型、手術(shù)方式、骨水泥量對(duì)PVA并發(fā)骨水泥漏的有顯著影響，這與相關(guān)報(bào)道基本一致4,8。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)是手術(shù)節(jié)數(shù)也是PVA并發(fā)骨水泥漏的危險(xiǎn)因素。 PVA主要的適應(yīng)癥就是骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤及椎體血管瘤。壓縮骨折與溶骨性轉(zhuǎn)移瘤骨水泥漏的發(fā)生率均在18%以上，而血管瘤僅8%，差異顯著，分析其原因可能為：壓縮骨折與溶骨性腫瘤存在骨折線及骨皮質(zhì)破壞，而這些折線及破壞又多與椎基底靜脈叢相同9，所以此類病人具備了骨水泥漏的全部途徑，而血管瘤病人，病灶局限，多無骨皮質(zhì)缺損，且血管瘤硬化的邊緣阻斷了瘤體與椎基底靜脈叢及椎間靜脈叢的通路，故骨水泥漏的途徑基本被封堵。所以應(yīng)用PVA治療壓縮骨折及溶骨性腫瘤病人時(shí)要提高警惕，注射較為粘稠的骨水泥，也有學(xué)者13采取改良的二次調(diào)配骨水泥法，取得了較好的預(yù)防漏的作用，可以借鑒。 手術(shù)方式PVP及PKP對(duì)漏的影響已被廣泛報(bào)道，PKP之所以存在較小的幾率其原因主要是：PKP球囊擴(kuò)張?jiān)谧刁w形成空腔，骨水泥可經(jīng)低壓注入；空腔周圍的骨小梁受到擠壓，封閉了經(jīng)骨或靜脈滲漏的通道；骨水泥可以在半固態(tài)下注入6。所以有條件的病人盡可能選擇PKP手術(shù)，也有學(xué)者14采用Vessel-X骨材料填充器進(jìn)行治療，基本杜絕了漏的發(fā)生，可能是未來PVA的主流方式，但目前價(jià)格昂貴，且尚未在大陸醫(yī)療市場普及，大家可以關(guān)注。 骨水泥量同樣是公認(rèn)的高位因素，隨著骨水泥量的增加，椎體內(nèi)骨水泥的壓力增高，必然向低壓力的折線、破損、血管流通，直至漏出椎體，劉洋的研究認(rèn)為36mL骨水泥即可獲得滿意的術(shù)后效果，而且術(shù)中術(shù)后滲漏率低8，這與本研究骨水泥量5mL會(huì)增加漏的風(fēng)險(xiǎn)基本一致。 手術(shù)節(jié)數(shù)對(duì)骨水泥漏的影響尚無學(xué)者關(guān)注，我們認(rèn)為其原因有：多節(jié)段注射時(shí)，由于骨水泥有限的注射時(shí)間窗，往往會(huì)選擇骨水泥較稀薄時(shí)便開始注射，骨水泥流動(dòng)性較大；多節(jié)段穿刺，用時(shí)較長對(duì)醫(yī)生體力、視力產(chǎn)生影響，致使骨水泥注射過程中控制力下降；當(dāng)多節(jié)段椎體跨度較大，超出影像監(jiān)視設(shè)備一個(gè)完整視野時(shí)，注射過程反復(fù)調(diào)整監(jiān)視設(shè)備，增加了操作時(shí)間、操作難度，同樣對(duì)操作者造成影響。針對(duì)此我們建議在多節(jié)段骨折行椎體強(qiáng)化術(shù)時(shí)，分次調(diào)配注射水泥，這樣可獲得充分的注射時(shí)間窗從而注射粘稠水泥，當(dāng)靶節(jié)段特別多時(shí)，建議分次手術(shù)，保證操作醫(yī)師的最佳狀態(tài)。 在以往對(duì)骨水泥漏的原因分析中醫(yī)師的操作熟練程度及經(jīng)驗(yàn)十分重要5,8，但本研究不同資歷的醫(yī)師操作漏的幾率卻沒有產(chǎn)生顯著差異，分析原因?yàn)楸窘M病例雖由不同資歷醫(yī)師主刀完成，但均屬同一科室，所有病人術(shù)前統(tǒng)一閱片并討論方案，資歷較淺醫(yī)師的操作多由高年資醫(yī)師指導(dǎo)，不過另一方面也反映了PVA是一項(xiàng)易于掌握和普及的技術(shù)。 3.3不足之處 作為回顧性研究，骨水泥漏的發(fā)生及相關(guān)因素非前瞻性記錄，資料存在一定目的性偏倚，此外影響骨水泥漏的原因多種多樣，可能存在一些因素未被列入研究，故隨著椎體強(qiáng)化術(shù)的快速普及，多中心前瞻性的研究有待于開展以加深我們對(duì)椎體強(qiáng)化術(shù)骨水泥漏危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施的認(rèn)識(shí)。 參考文獻(xiàn) 1謝振鈞,李仕國,陳廣濱.經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的效果J.中國老年學(xué)雜志,xx,13(33):3200-3201. 2夏天,董雙海,田紀(jì)偉,等.應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療上胸椎型血管瘤J.脊柱外科雜志,xx,11(4):222-225. 3FarrokhiM,NouraeiH,KianiA.TheefficacyofpercutaneousvertebroplastyinpainreliefinpatientswithpathologicalvertebralfracturesduetometastaticspinaltumorsfJ.IranRedCrescentMedJ,xx,14(9):523-530. 4鄭召民.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)災(zāi)難性并發(fā)癥骨水泥滲漏及其預(yù)防J.中華醫(yī)學(xué)雜志,xx,86(43):3072-3030 5孫發(fā)運(yùn),陳紅梅.椎體成形術(shù)術(shù)中骨水泥滲漏原因分析及防治策略J.安徽醫(yī)藥,xx,17(7):1169-1170. 6倪文飛,池永龍,林焱,等.經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)并發(fā)骨水泥滲漏的類型及其臨床意義J.中華外科雜志,xx,44(6):231-234. 7中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組.我國成人體重指數(shù)和腰圍對(duì)相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素異常的預(yù)測(cè)價(jià)值:適宜體重指數(shù)和腰圍切點(diǎn)的研究J.中華流行病學(xué)雜志,xx,23(1):5-9. 8劉洋,李明輝,梅紅軍.經(jīng)皮椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏的回顧性分析及預(yù)防策略J.中國骨質(zhì)疏松雜志,xx,19(4):375-380. 9王翀妍,單治,陳歡歡,等.椎基靜脈孔與椎體內(nèi)裂隙相通可能是后凸成形術(shù)骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素J.中華骨科雜志,xx,34(4):373-379. 10王詩軍,邑曉東,李淳德,等.經(jīng)皮椎體成形中椎旁血管滲漏與骨水泥性肺栓塞J.中國組織工程研究,xx,17(47):8275-8281. 11陳亮,楊惠林,唐天駟,椎體后凸成形術(shù)骨水泥椎間隙內(nèi)滲漏的