蹬骨刀復(fù)位聯(lián)合椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折.doc

蹬骨刀復(fù)位聯(lián)合椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折 張淏瑞羅琳伍光輝鄭華斌龍海波 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科（脊柱組）四川省瀘州市646000 【摘要】目的：探討分析經(jīng)后路蹬骨刀復(fù)位在伴有神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折治療中的價(jià)值。方法：xx年3月至xx年06月，應(yīng)用蹬骨刀復(fù)位+椎弓根螺釘重建術(shù)治療伴有神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折20例，男14例，女6例，年齡2250歲，平均(36895)歲。損傷節(jié)段：T11，3例，T12，5例，L1，6例，L2，4例，L3，1例，L4，1例。按Denis分類，均為爆裂性骨折。按ASIA脊髓神經(jīng)功能障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):A級(jí)1例,B級(jí)2例,C級(jí)6例，D級(jí)7例,E級(jí)4例。胸腰椎損傷分類及嚴(yán)重度評(píng)分(thoracolumbarinjuryclassificationandseverityscore，TLICS)為810分，平均(9.20.65)分。按椎管阻塞面積分為4度：1度6例，2度8例，3度4例，4度2例。手術(shù)方法：手術(shù)采用后正中入路，顯露傷椎及其上、下鄰椎的椎板、關(guān)節(jié)突及椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，在上、下鄰椎內(nèi)置入椎弓根釘，通過椎弓根內(nèi)固定試行撐開復(fù)位或矯正脊柱序列，臨時(shí)固定。用神經(jīng)拉鉤牽開硬脊膜，分別在雙側(cè)椎弓根內(nèi)緣探至后縱韌帶，創(chuàng)建外側(cè)工作通道，然后通過外側(cè)工作通道用鐙骨刀對(duì)傷椎進(jìn)行蹬移復(fù)位，解除椎管內(nèi)占位，透視滿意后加壓椎弓根釘復(fù)位牢固。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間130180min，平均(15012.2)min，術(shù)中出血210700ml，平均(390.011.5)ml。所有患者獲得8-33個(gè)月（平均20個(gè)月）隨訪，隨訪均未發(fā)現(xiàn)或提示有內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位等情況，骨折椎體愈合及高度恢復(fù)滿意。椎體前緣高度比由術(shù)前的平均55.0%6.5%恢復(fù)到術(shù)后的95.0%1.5%(P0.05)，矢狀面Cobb角由術(shù)前平均25.65.1恢復(fù)到術(shù)后的2.03.3(P0.05)。隨訪期間椎體前緣高度比和矢狀面Cobb角平均分別丟失2.1%、2.1。骨折節(jié)段穩(wěn)定傷椎高度由術(shù)前的平均60.0%7.0%恢復(fù)到術(shù)后的92.5%2.5%(P0.05），水平移位平均2.0%1.3%恢復(fù)到術(shù)后的1.1%0.5%(P0.05)，傷椎椎管橫截面積平均60.5%8.5%恢復(fù)到術(shù)后的92.5%2.0%。15例不完全神經(jīng)損傷患者手術(shù)后脊髓神經(jīng)功能均有改善，其中13例完全改善，2例改善1-2級(jí)。無神經(jīng)損傷及加重等并發(fā)癥。結(jié)論：應(yīng)用后路鐙骨刀復(fù)位治療伴有神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折在畸形矯正、神經(jīng)功能改善、植骨融合和內(nèi)固定穩(wěn)定等方面具有良好效果。但尚須大宗病例的積累及長期隨訪驗(yàn)證。 關(guān)鍵詞胸腰椎爆裂骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；治療結(jié)果 胸腰椎骨折是脊柱外科常見的創(chuàng)傷之一，近年來隨著工業(yè)及交通的發(fā)展，其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，而胸腰椎骨折的外科治療依然存在諸多問題。胸腰椎爆裂性骨折的特點(diǎn)是脊柱中前柱呈爆裂性，缺乏支撐作用，骨折穩(wěn)定性差，常伴有椎管內(nèi)占位骨塊及脊髓神經(jīng)損傷1。 大多數(shù)胸腰椎骨折可以通過后路或前路手術(shù)治療，雖然前側(cè)入路手術(shù)能有效地減壓復(fù)位恢復(fù)前柱的正常序列，但由于創(chuàng)傷大出血多手術(shù)時(shí)間長術(shù)后恢復(fù)周期較長手術(shù)操作較復(fù)雜，而后側(cè)入路手術(shù)創(chuàng)傷小出血少手術(shù)時(shí)間短術(shù)后恢復(fù)周期較短手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，因此目前學(xué)術(shù)界和臨床上對(duì)手術(shù)方式的選擇也不一而論，對(duì)于后路手術(shù)來講，其最大的缺便是，由于擔(dān)心或?yàn)榱吮苊饧顾杌蛏窠?jīng)的損傷，對(duì)前方的占位減壓不徹底，復(fù)位效果較前路差，且由于空殼效應(yīng)而致術(shù)后中晚期易于并發(fā)脊柱后突畸形2-6。針對(duì)部分伴有神經(jīng)癥狀的爆裂性骨折，我科采用經(jīng)后路鐙骨刀鐙骨復(fù)位、椎弓根螺釘重建術(shù)進(jìn)行治療，取得較好的短期效果，現(xiàn)報(bào)告如下。 自xx年03月-xx年06月，對(duì)20例伴有神經(jīng)癥狀的新鮮胸腰椎骨折行后路手術(shù)治療，經(jīng)后路減壓后，用鐙骨刀于椎弓根內(nèi)側(cè)緣行鐙骨刀前行鐙骨復(fù)位，近期療效滿意。 1資料與方法 1.1一般資料 本組20例,男14例，女6例；年齡2250歲，平均(36895)歲。損傷節(jié)段：T11，3例，T12，5例，L1，6例，L2，4例，L3，1例，L4，1例。按Denis分類，均為爆裂性骨折。按ASIA脊髓神經(jīng)功能障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):A級(jí)1例,B級(jí)2例,C級(jí)6例，D級(jí)7例,E級(jí)4例。按椎管阻塞面積分為4度：1度(小于1/4阻塞)6例，2度(l/4一l/2阻塞)8例，3度(l/2一3/4阻塞）4例，4度(大于3/4阻塞)2例。受傷時(shí)間至手術(shù)時(shí)間：20h8d平均4d。 1.2手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，患者全身麻醉，俯臥于“U”形墊，腹部懸空并行體位復(fù)位。C臂機(jī)透視確定傷椎，然后以傷椎棘突為中心，后正中入路，暴露傷椎及上下各一椎體的椎板上下關(guān)節(jié)突及橫突起始部，胸椎采用Roy-Camille法進(jìn)釘，腰椎采用“人字嵴”頂點(diǎn)法進(jìn)釘。依次于傷椎上下相鄰節(jié)段椎體椎弓根內(nèi)置入螺釘，均為單軸向椎弓根螺釘。C臂確定椎弓根螺釘位置和方向滿意后，對(duì)合并脊髓損傷神經(jīng)功能障礙的患者在以肢體癥狀或CT所示椎管內(nèi)骨塊所在的患側(cè)實(shí)施半椎板或全椎板切除減壓，充分顯露硬膜囊，減除壓迫，探查硬膜囊搏動(dòng)恢復(fù)情況，并探查椎管前緣突出于椎管內(nèi)的骨折塊，在雙側(cè)椎弓根內(nèi)緣探至后縱韌帶，創(chuàng)建外側(cè)工作通道，然后通過外側(cè)工作通道用鐙骨刀對(duì)傷椎進(jìn)行蹬移復(fù)位，復(fù)位過程中需妥善避開鄰近的神經(jīng)根，復(fù)位后用神經(jīng)剝離子探查骨折塊復(fù)位情況，如不滿意，可再次復(fù)位，操作中盡可能復(fù)位骨折塊，解除椎管壓迫，透視滿意后加壓椎弓根螺釘牢固固定。根據(jù)術(shù)中操作及術(shù)前評(píng)估脊柱的穩(wěn)定情決定是否植骨。C臂機(jī)確定椎體前后高度及椎間隙高度恢復(fù)是否滿意，蹬移復(fù)位時(shí)注意操作，勿損傷在椎弓根內(nèi)下緣走行的神經(jīng)根及內(nèi)側(cè)的脊髓。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水劑及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，術(shù)后2448h拔除引流管，第2天開始下肢康復(fù)訓(xùn)練，第714天開始腰背肌等長收縮鍛煉，2周后在胸腰支具保護(hù)下離床活動(dòng)或坐輪椅活動(dòng)。 1.3隨訪和評(píng)估方法 術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后觀察神經(jīng)功能分級(jí)及術(shù)后并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)行視覺模擬量表評(píng)分(visualanaloguescore，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex,ODI)評(píng)估。 術(shù)后5d及1、3、6、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)行X線片或CT檢查，觀察傷椎骨折 愈合情況，測(cè)量矢狀面Cobb角（傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長線的交角）及前緣高度比（傷椎前緣高度與上、下鄰椎前緣高度平均值的比值），骨折節(jié)段穩(wěn)定傷椎高度（傷椎穩(wěn)定高度與上、下鄰椎體高度平均值的比值），水平移位（傷椎穩(wěn)定水平移動(dòng)距離與上、下鄰椎體平均值的比值），傷椎椎管橫截面積（選取目標(biāo)椎體椎管最為狹窄的層面，椎管邊界按椎管的有效腔隙劃定，前方以椎體后緣為界，兩側(cè)以椎弓根內(nèi)緣為界，后方以硬膜囊后緣為界）。內(nèi)固定失敗的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后X線片顯示內(nèi)固定裝置斷裂或松動(dòng)，或椎體高度再丟失（后凸角增加10）。 采用ASIA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)正、側(cè)位X線片用以骨折大體分類、骨愈合觀察、畸形測(cè)量、椎管占位比例，包括矢狀面Cobb角、椎體前緣高度比、穩(wěn)定傷椎高度、水平位移、傷椎椎管橫截面積，并表達(dá)為正常的百分比。術(shù)前常規(guī)對(duì)傷椎椎體及椎弓根做CT掃描，觀察椎弓根是否完整、突入椎管內(nèi)骨塊的形態(tài)及測(cè)量傷椎椎管阻塞面積。 1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 手術(shù)前后骨折節(jié)段穩(wěn)定傷椎高度、水平位移比、手術(shù)前后平均矢狀面Cobb角、椎體前緣高度比、傷椎椎管橫截面積比較均采用SPSS10.5分析軟件處理，采用配對(duì)t檢驗(yàn)方法。 2結(jié)果 2.1手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間130180min，平均(15012.2)min，術(shù)中出血210700ml，平均(390.011.5)ml；術(shù)中證實(shí)棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶斷裂4例；行半椎板減壓5例，均行橫突間異體骨混合自體骨植骨；所有患者手術(shù)順利，術(shù)中鐙骨刀蹬移復(fù)位順利，手術(shù)過程中無意外發(fā)生。 2.2術(shù)后功能評(píng)價(jià) 隨訪時(shí)間833個(gè)月（平均20個(gè)月），術(shù)后無患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損害加重，15例不完全神經(jīng)損傷患者手術(shù)后脊髓神經(jīng)功能均有改善，其中13例完全改善，2例改善1-2級(jí)（表1）。無神經(jīng)損傷及加重等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分1.50.6，ODI評(píng)分平均16.05.5。 2.3影像學(xué)評(píng)價(jià) 骨折骨性愈合時(shí)間1220周，平均14.5周。對(duì)患者的術(shù)前和術(shù)后隨訪影像學(xué)測(cè)量顯示，隨訪均未發(fā)現(xiàn)或提示有內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位等情況，無后凸畸形丟失10的病例。椎體前緣高度比由術(shù)前的平均55.0%6.5%恢復(fù)到術(shù)后的95.0%1.5%(P0.05)，矢狀面Cobb角由術(shù)前平均2