淺談神經(jīng)病理性疼痛的規(guī)范化治療（上）.doc

淺談神經(jīng)病理性疼痛的規(guī)范化治療（上） 文中日醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師樊碧發(fā)主治醫(yī)師劉波濤 攝影宗子 近年來(lái)，隨著人們生活水平不斷提高，大家對(duì)生活質(zhì)量的要求也逐年遞增。以往出現(xiàn)身體的疼痛后，很多人往往是采取忍受的態(tài)度希望能”扛過(guò)去”；現(xiàn)在，人們對(duì)疼痛性疾病更加重視，能及時(shí)地去醫(yī)院就診。疼痛醫(yī)學(xué)在近些年也得到了蓬勃發(fā)展。 神經(jīng)病理性疼痛是疼痛醫(yī)學(xué)研究中的一個(gè)重要領(lǐng)域，從常見(jiàn)的三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛到少見(jiàn)的HIV脊髓病等，都屬于神經(jīng)病理性疼痛的范疇。所以，規(guī)范神經(jīng)病理性疼痛的治療具有重要的臨床意義。本文將對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的規(guī)范化治療進(jìn)行簡(jiǎn)要的介紹，以幫助讀者在疼痛科就診時(shí)更好地配合疼痛醫(yī)生進(jìn)行治療。 什么是神經(jīng)病理性疼痛 國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)于xx年將神經(jīng)病理性疼痛(NP)定義為：損害或疾病累及軀體感覺(jué)系統(tǒng)后直接導(dǎo)致的疼痛。 臨床上按照解剖部位可分為周圍性和中樞性神經(jīng)病理性疼痛。前者有：痛性糖尿病性神經(jīng)病、幻肢痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、神經(jīng)根病、放療后神經(jīng)叢病等。后者有：腦卒中后疼痛、多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛、脊髓空洞癥、帕金森病相關(guān)性疼痛等。 神經(jīng)病理性疼痛的病因包括：感染、創(chuàng)傷、代謝性疾病、腫瘤浸潤(rùn)、化療、手術(shù)、放射損傷、神經(jīng)毒性藥物、神經(jīng)受壓、血管疾病、自身免疫性疾病等。 神經(jīng)病理性疼痛可以經(jīng)年累月存在，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于病因多種多樣，而發(fā)病機(jī)制亦較為復(fù)雜，屬于難治性疾病，往往讓醫(yī)生和患者都頭痛不已。 治療神經(jīng)病理性疼痛的原則是什么 對(duì)神經(jīng)病理性疼痛首先要尋找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療并予以綜合性治療措施，包括藥物治療、物理治療、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損及神經(jīng)調(diào)制等；如有條件，可以輔助心理治療和康復(fù)治療。 一般來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)選擇無(wú)創(chuàng)性治療方法，尤其是藥物治療，再結(jié)合神經(jīng)阻滯術(shù)等非藥物治療手段。上述治療效果不佳時(shí)，可選擇微創(chuàng)或外科手術(shù)治療，如神經(jīng)損毀術(shù)、神經(jīng)減壓術(shù)、神經(jīng)調(diào)制術(shù)或功能神經(jīng)外科治療。 神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療手段都有哪些 在臨床上，經(jīng)?？吹揭恍┗颊吣弥狈冶氐谩被颉疤┲Z”等藥物，說(shuō)以前腰腿痛或胳膊痛了吃這個(gè)藥很管用，現(xiàn)在得了神經(jīng)病理性疼痛，再吃這個(gè)藥怎么就不管用了？這是因?yàn)?，?duì)傷害性疼痛有效的藥物。對(duì)神經(jīng)病理性疼痛大多無(wú)效；而抗癲癇藥、局部麻醉藥、抗抑郁藥則對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有明確的作用，這和很多患者的想法有一定的差距。 需要注意的是，抗癲癇藥、局部麻醉藥、抗抑郁藥對(duì)于一些神經(jīng)病理性疼痛有治療的作用，但難治性神經(jīng)病理性疼痛則需要不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，治療劑量也需要根據(jù)療效、不良反應(yīng)及患者的依從性進(jìn)行調(diào)整。 1三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林(amitriptyline)和丙米嗪(berkomine) 這兩種藥物是三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)中應(yīng)用最廣泛的藥物，可用于各種神經(jīng)病理性疼痛的治療，包括帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)、三叉神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)等。該類藥物主要通過(guò)阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)通路中的一些特定過(guò)程而發(fā)揮藥理作用，同時(shí)通過(guò)阻斷一些特定受體而抑制神經(jīng)元過(guò)度興奮，以此來(lái)控制神經(jīng)病理性疼痛。 一般在門診，三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有效，其中以阿米替林療效最為確切，尤其對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛，需要從小劑量開始，酌情每周增加劑量。但該藥有抗膽堿能作用，這個(gè)副作用在一定程度上影響了患者的依從性。 2文拉法辛(venlafaxine) 這是一種選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRI)。鎮(zhèn)痛機(jī)制與三環(huán)類抗抑郁藥相似，治療各種不同性質(zhì)的疼痛均有效。由于其較小的抗膽堿能作用，相比傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥具有顯著優(yōu)勢(shì)。 3舍曲林(sertraline).帕羅西汀(paroxetine)、氟西汀(fluoxetine)和西酞普蘭(escitalopram) 這一類藥物可以選擇性地抑制5一羥色胺再攝取而不影響去甲腎上腺素再攝取，但其鎮(zhèn)痛效果不如三環(huán)類抗抑郁藥明顯。4.抗癲癇藥物，包括卡馬西平(carbamazepine).奧卡西平(oxcarbazepine).拉莫三嗪(lamotrigine)，加巴噴丁(gabapentine)、普瑞巴林(pregabalin)等 這是臨床中用于治療神經(jīng)病理性疼痛較為廣泛的一類藥物。 卡馬西平對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛和脊柱結(jié)核導(dǎo)致的疼痛具有鎮(zhèn)痛作用，也是作為治療三叉神經(jīng)痛的一線藥物。但需要注意的是，長(zhǎng)期服用卡馬西平后會(huì)對(duì)肝腎功能和血象有影響，需要定期復(fù)查肝腎功能和血象。 奧卡西平則是源于卡馬西平的新型抗癲癇藥物，對(duì)肝酶譜的不良作用較小，可以作為卡馬西平的替代藥物。 拉莫三嗪用于治療中樞性神經(jīng)病理性疼痛和三叉神經(jīng)痛效果確切，但是有效劑量個(gè)體差異較大，服用時(shí)須從低劑量開始并緩慢增量，防止產(chǎn)生劑量依賴性不良反應(yīng)如皮疹。 加巴噴丁是近年來(lái)新研制的鎮(zhèn)痛藥物,1995年美國(guó)食品與藥品管理局批準(zhǔn)加巴噴丁作為癲癇的輔助治療藥物。此后發(fā)現(xiàn)，其對(duì)神經(jīng)病理性疼痛具有肯定的治療效果，生物利用度和安全性良好。該藥物不經(jīng)過(guò)肝腎代謝，而隨尿液以原形排出，不會(huì)誘導(dǎo)或抑制肝微粒體酶，可以用于肝功能異常的疼痛患者。 普瑞巴林與加巴噴丁具有類似的作用機(jī)理。xx年9月經(jīng)美國(guó)食品與藥品管理局認(rèn)證，該藥可用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。同時(shí)，它還可以改善睡眠、情緒，提高生活質(zhì)量。5阿片類鎮(zhèn)痛藥，如羥考酮(oxycodone)曲馬多(tramadold)、美沙酮(methodone).芬太尼(fentanyl)等 這是一類對(duì)神經(jīng)病理性疼痛可能有效的藥物。近年來(lái)，很多臨床醫(yī)生嘗試使用阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛，同時(shí)將其不良反應(yīng)維持在患者可耐受狀態(tài)。這其中，嗎啡的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。因此，當(dāng)患者對(duì)其他藥物無(wú)效時(shí)，可考慮應(yīng)用嗎啡。但是，由于阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐藥性和成癮性，目前對(duì)其長(zhǎng)期應(yīng)用仍存爭(zhēng)議。所以，在臨床上是否可以使用阿片類藥物用于神經(jīng)病理性疼痛的治療，不同的醫(yī)生有不同的考慮。 6局部治療藥物 這是近年來(lái)發(fā)展迅速的一類藥物，具有與其他藥物相互作用少、全身不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。包括：5%利多卡因貼劑