氨基末端B型利鈉肽前體聯(lián)合胱抑素C在1型心腎綜合征早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值.doc

氨基末端B型利鈉肽前體聯(lián)合胱抑素C在1型心腎綜合征早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值 【摘要】目的探討NT-proBNP、Cys-C在1型心腎綜合征中的早期診斷價(jià)值。方法回顧性分析溫州市人民醫(yī)院xx年1月至xx年1月就診的資料完整395例急性心力衰竭患者，分別采用乳膠顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法（PETIA）和電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（ECLIA）檢測(cè)急性左心衰患者發(fā)病后24h左右血漿Cys-C、NT-proBNP濃度，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者1型心腎綜合征的發(fā)生率，通過(guò)ROC曲線下面積評(píng)價(jià)血漿Cys-C、NT-proBNP濃度早期診斷1型心腎綜合征的價(jià)值，并找出其早期診斷1型心腎綜合征的切點(diǎn)。結(jié)果395例急性左心衰患者中，男性61.3%，年齡2996歲，（74.313.0）歲;其中，82例患者并發(fā)心腎綜合征;Logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：糖尿病、慢性心功能不全、Cys-C及NT-proBNP是預(yù)測(cè)1型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中Cys-C的預(yù)測(cè)能力最強(qiáng);血漿NT-proBNP及Cys-C診斷心腎綜合征的ROC曲線下面積分別為：0.835（95%CI：0.7850.886，P0.01）及0.885（95%CI：0.8250.944，P0.01）;單獨(dú)利用NT-proBNP早期診斷1型心腎綜合征診斷準(zhǔn)確性不大，約登指數(shù)最大為0.483;聯(lián)合Cys-C后，診斷的準(zhǔn)確性得到極大提高，尤其是特異性，約登指數(shù)最高達(dá)0.717，有極大的早期診斷參考價(jià)值。結(jié)論Cys-C、NT-proBNP在1型心腎綜合征的早期診斷中有一定的應(yīng)用價(jià)值，若兩者聯(lián)合檢測(cè)，將極大提高診斷的準(zhǔn)確性，尤其在診斷特異性方面?！娟P(guān)鍵詞】胱抑素-C;氨基末端B型利鈉肽前體;1型心腎綜合征;早期診斷ThevalueofNT-proBNPpairedwithCys-Cinearlydiagnosisofthetype1cardiorenalsyndromeXuJianguo，XuMin，LiYu，JinXianguan.IntensiveCareUnit，ThePeoplesHospitalofWenzhou，Wenzhou325000，ChinaCorrespondingauthor：XuJianguo，Email：546488021qq.【Abstract】ObjectiveTostudythevalueofplasmaamino-terminalpro-B-typenatriureticpeptideprecursor（NT-proBNP）alongwithcystatinC（Cys-C）usedtogetherinearlydiagnosisofthetype1cardio-renalsyndrome（CRS）inpatientswithacuteheartfailure.MethodsFromJanuaryxxtoJanuaryxx，thedataof395acuteheartfailurepatientsinWenzhouPeoplesHospitalwereretrospectivelyanalyzed.PlasmaconcentrationsofNT-proBNPandCys-Cof395patientswithacuteheartfailureweremeasuredbyusingPETIAandECLIAmethodsatabout24hoursafteradmission.Andtheincidenceoftype1CRSsyndromewasanalyzedbystatistics.ROCanalyseswereperformedtoevaluatetheearlydiagnosingvalueofplasmaNT-proBNPalongwithCys-Cindeterminingtype1CRSandindiscerningtheoptimalcut-offpointforearlydiagnosingtype1CRSpatients.ResultsAtotalof395patientswithacuteheartfailureagedfrom29-96yearswith（74.313.0）yearsinmean，and61.3%malewereenrolledinthisstudy.Ofthem，82patientsweresufferedfromCRSsyndrome.Logisticregressionanalysisshoweddiabetes，chronicheartfailure，Cys-CandNT-proBNPwereindependentriskfactorsforpredictingtype1CRS，andserumCys-Clevelwasthemostimportantpredictor.ROCanalysisshowedtheareasunderthecurve（AUC）ofplasmaNT-proBNPandCys-CforearlydiagnosingCRSwere0.835（95%CI：0.785-0.886，P0.01）and0.885（95%CI：0.825-0.944，P0.01），respectively.ThevalueofplasmaNT-proBNPaloneinearlydiagnosingthetype1CRSwaslimitedwithYoudenindexupto0.483.WhentheNT-proBNPpairedwithCys-C，thediagnosticreliabilityhasbeengreatlyimproved，especiallyspecificitywithYoudenindexupto0.717.Therefore，NT-proBNPdoupledwithCys-Chasgreatreferencevalueinearlydiagnosingthetype1CRS.ConclusionPlasmaNT-proBNPlevelcoupledwithCys-Clevelisavaluablebiomarkerforearlydiagnosingtype1cardio-renalsyndromeinpatientswithacuteheartfailure.IfthelevelsofplasmaNT-proBNPandCys-Caredetectedsimultaneously，thediagnosticreliabilityofCRSwillbegreatlyimproved，especiallyinthediagnosticspecificity.心腎綜合征（cardiorenalsyndromes，CRS）并不是一種新的疾病，而是近年來(lái)新提出的一個(gè)概念，描述的是心腎相互作用的一種特殊的病理狀態(tài)。根據(jù)xx年急性透析質(zhì)量改善計(jì)劃共識(shí)會(huì)議就CRS定義的共識(shí)1，心腎綜合征分成5型，即急性心腎綜合征（1型）、慢性心腎綜合征（2型）、急性腎心綜合征（3型）、慢性腎心綜合征（4型）、繼發(fā)性心腎綜合征（5型）。1型CRS系指心功能突然惡化（如急性心源性休克、失代償性心力衰竭等）引起的急性腎損害，是臨床最常見(jiàn)的類型之一，因其發(fā)病機(jī)制的多元性，治療極為棘手2。早期診斷急性腎損傷是治療1型CRS的關(guān)鍵3-4，一旦血清肌酐水平升高，表明急性腎損傷已嚴(yán)重，探討早期診斷1型CRS是近年的研究熱點(diǎn)。胱抑素C（cystatinC，Cys-C）及血漿氨基末端B型利鈉肽前體（amino-terminalpro-B-typenatriureticpeptideprecursor，NT-proBNP）分別作為早期腎損傷和心衰的生物標(biāo)記物，在臨床上已有廣泛應(yīng)用。由于心腎綜合征是最近幾年才提出的一個(gè)新的概念，它們?cè)?型CRS的診斷上尚未見(jiàn)大規(guī)模臨應(yīng)用床報(bào)道，但研究發(fā)現(xiàn)它們是最有前途的早期診斷1型CRS的生物標(biāo)記物之一5，本研究發(fā)現(xiàn)它們均對(duì)1型CRS具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料本研究采用臨床資料收集及回顧性分析方法，收集xx年1月至xx年1月于溫州市人民醫(yī)院急診科、心內(nèi)科、呼吸科、ICU及其他科室就診的資料完整的急性心力衰竭患者：各種原因所致患者出現(xiàn)胸悶憋氣、下肢水腫，或胸片示雙下肺斑片影、胸腔積液、心影增大，或超聲心動(dòng)圖顯示室壁運(yùn)動(dòng)減弱、射血分?jǐn)?shù)降低，即具有心力衰竭的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，臨床診斷為急性心力衰竭的患者均為入選對(duì)象。根據(jù)是否并發(fā)心腎綜合征分為單純心力衰竭組和心腎綜合征組。排除標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月以內(nèi)行心肺復(fù)蘇及其他搶救的危重病患者;嚴(yán)重疾病的終末期患者;既往有明顯的肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)疾病患者;近期有明顯重癥感染患者;存在明顯影響血漿NT-proBNP濃度的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤及瘤外綜合征、腦卒中、風(fēng)濕性疾病等;入院后48h內(nèi)死亡的危重患者。心腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)心功能為IV級(jí);二維超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)40%;腎功能損害及惡化的診斷指標(biāo)：血肌酐（Scr）升高超過(guò)26.444.0mol/L、Scr升高大于基礎(chǔ)值25%或血肌酐出現(xiàn)明顯異常。同時(shí)具備上述三個(gè)條件診斷為心腎綜合征6-7。1.2監(jiān)測(cè)指標(biāo)發(fā)病后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心功能、超聲心動(dòng)圖、腎功能，評(píng)估患者是否發(fā)生心腎綜合征，時(shí)間為28d。1.3Cys-C及NT-proBNP的測(cè)定方法所有患者于發(fā)病后24h左右抽取肘靜脈血2mL，置于含有依地酸二鈉的抗凝試管中，立即送本院檢驗(yàn)科急診檢驗(yàn)Cys-C及NT-proBNP質(zhì)量濃度。Cys-C測(cè)定采用乳膠顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法（PETIA）測(cè)定。試劑由中德合資企業(yè)北京利德曼公司提供，應(yīng)用OLYMPUSAu640全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。NT-proBNP測(cè)定采用方法為電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（ECLIA），采用瑞士羅氏公司Rochecobase411分析儀測(cè)定。測(cè)定范圍為535000pg/mL。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用“Kolmogorov-Smirnow”方法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)兩組間比較用成組t檢驗(yàn)或單因素的方差分析;非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)以10為底對(duì)數(shù)正態(tài)轉(zhuǎn)換后進(jìn)入計(jì)算，結(jié)果以反轉(zhuǎn)換結(jié)果報(bào)告;組間計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn);1型CRS的高危因素采用多元Logistic回歸分析，P0.5，P0.05為標(biāo)準(zhǔn)確定診斷價(jià)值;在此基礎(chǔ)上選定最佳閾值供臨床診斷時(shí)參考。最后采用診斷試驗(yàn)四格表分別計(jì)算不同NT-proBNP值及NT-proBNP聯(lián)合Cys-C診斷1型CRS閾值的敏感度、特異度和Youden指數(shù)。2結(jié)果2.1臨床資料對(duì)比臨床共收集病例395例，其中急性冠脈綜合征導(dǎo)致的急性心衰93例，高血壓急癥導(dǎo)致的53例，慢性心功能不全急性加重145例，妊高癥產(chǎn)后急性左心衰19例，重癥病毒性心肌炎3例，嚴(yán)重心律失常2例;根據(jù)是否并發(fā)心腎綜合征分為單純心衰組及心腎綜合征組。2組患者在年齡、休克指數(shù)、既往是否存在慢性心功能不全病史、lg10（NT-proBNP）及Cys-C上在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見(jiàn)表1。【Keywords】CystatinC;Amino-terminalpro-B-typenatriureticpeptideprecursor;Type1cardiorenalsyndrome;Earlydiagnosis心腎綜合征（cardiorenalsyndromes，CRS）并不是一種新的疾病，而是近年來(lái)新提出的一個(gè)概念，描述的是心腎相互作用的一種特殊的病理狀態(tài)。根據(jù)xx年急性透析質(zhì)量改善計(jì)劃共識(shí)會(huì)議就CRS定義的共識(shí)1，心腎綜合征分成5型，即急性心腎綜合征（1型）、慢性心腎綜合征（2型）、急性腎心綜合征（3型）、慢性腎心綜合征（4型）、繼發(fā)性心腎綜合征（5型）。1型CRS系指心功能突然惡化（如急性心源性休克、失代償性心力衰竭等）引起的急性腎損害，是臨床最常見(jiàn)的類型之一，因其發(fā)病機(jī)制的多元性，治療極為棘手2。早期診斷急性腎損傷是治療1型CRS的關(guān)鍵3-4，一旦血清肌酐水平升高，表明急性腎損傷已嚴(yán)重，探討早期診斷1型CRS是近年的研究熱點(diǎn)。胱抑素C（cystatinC，Cys-C）及血漿氨基末端B型利鈉肽前體（amino-terminalpro-B-typenatriureticpeptideprecursor，NT-proBNP）分別作為早期腎損傷和心衰的生物標(biāo)記物，在臨床上已有廣泛應(yīng)用。由于心腎綜合征是最近幾年才提出的一個(gè)新的概念，它們?cè)?型CRS的診斷上尚未見(jiàn)大規(guī)模臨應(yīng)用床報(bào)道，但研究發(fā)現(xiàn)它們是最有前途的早期診斷1型CRS的生物標(biāo)記物之一5，本研究發(fā)現(xiàn)它們均對(duì)1型CRS具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料本研究采用臨床資料收集及回顧性分析方法，收集xx年1月至xx年1月于溫州市人民醫(yī)院急診科、心內(nèi)科、呼吸科、ICU及其他科室就診的資料完整的急性心力衰竭患者：各種原因所致患者出現(xiàn)胸悶憋氣、下肢水腫，或胸片示雙下肺斑片影、胸腔積液、心影增大，或超聲心動(dòng)圖顯示室壁運(yùn)動(dòng)減弱、射血分?jǐn)?shù)降低，即具有心力衰竭的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，臨床診斷為急性心力衰竭的患者均為入選對(duì)象。根據(jù)是否并發(fā)心腎綜合征分為單純心力衰竭組和心腎綜合征組。排除標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月以內(nèi)行心肺復(fù)蘇及其他搶救的危重病患者;嚴(yán)重疾病的終末期患者;既往有明顯的肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)疾病患者;近期有明顯重癥感染患者;存在明顯影響血漿NT-proBNP濃度的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤及瘤外綜合征、腦卒中、風(fēng)濕性疾病等;入院后48h內(nèi)死亡的危重患者。心腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)心功能為IV級(jí);二維超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)40%;腎功能損害及惡化的診斷指標(biāo)：血肌酐（Scr）升高超過(guò)26.444.0mol/L、Scr升高大于基礎(chǔ)值25%或血肌酐出現(xiàn)明顯異常。同時(shí)具備上述三個(gè)條件診斷為心腎綜合征6-7。1.2監(jiān)測(cè)指標(biāo)發(fā)病后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心功能、超聲心動(dòng)圖、腎功能，評(píng)估患者是否發(fā)生心腎綜合征，時(shí)間為28d。1.3Cys-C及NT-proBNP的測(cè)定方法所有患者于發(fā)病后24h左右抽取肘靜脈血2mL，置于含有依地酸二鈉的抗凝試管中，立即送本院檢驗(yàn)科急診檢驗(yàn)Cys-C及NT-proBNP質(zhì)量濃度。Cys-C測(cè)定采用乳膠顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法（PETIA）測(cè)定。試劑由中德合資企業(yè)北京利德曼公司提供，應(yīng)用OLYMPUSAu640全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。NT-proBNP測(cè)定采用方法為電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（ECLIA），采用瑞士羅氏公司Rochecobase411分析儀測(cè)定。測(cè)定范圍為535000pg/mL。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用“Kolmogorov-Smirnow”方法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)兩組間比較用成組t檢驗(yàn)或單因素的方差分析;非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)以10為底對(duì)數(shù)正態(tài)轉(zhuǎn)換后進(jìn)入計(jì)算，結(jié)果以反轉(zhuǎn)換結(jié)果報(bào)告;組間計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn);1型CRS的高危因素采用多元Logistic回歸分析，P0.5，P0.05為標(biāo)準(zhǔn)確定診斷價(jià)值;在此基礎(chǔ)上選定最佳閾值供臨床診斷時(shí)參考。最后采用診斷試驗(yàn)四格表分別計(jì)算不同NT-proBNP值及NT-proBNP聯(lián)合Cys-C診斷1型CRS閾值的敏感度、特異度和Youden指數(shù)。2結(jié)果2.1臨床資料對(duì)比臨床共收集病例395例，其中急性冠脈綜合征導(dǎo)致的急性心衰93例，高血壓急癥導(dǎo)致的53例，慢性心功能不全急性加重145例，妊高癥產(chǎn)后急性左心衰19例，重癥病毒性心肌炎3例，嚴(yán)重心律失常2例;根據(jù)是否并發(fā)心腎綜合征分為單純心衰組及心腎綜合征組。2組患者在年齡、休克指數(shù)、既往是否存在慢性心功能不全病史、lg10（NT-proBNP）及Cys-C上在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見(jiàn)表1。心腎綜合征是一個(gè)復(fù)雜的臨床綜合征，由于其定義和病理生理機(jī)制的不確定性，其診治仍存在諸多困難，早期診斷是提高療效的最有效手段之一，開(kāi)發(fā)新的生物標(biāo)記物或聯(lián)合生物標(biāo)記物是早期診斷的有效手段21。心腎綜合征的診治需要心血管內(nèi)科、心臟外科、腎臟內(nèi)科和危重癥急救科的通力協(xié)作。尤為重要的是，需要在日常工作中認(rèn)識(shí)到心腎綜合征的存在，并意識(shí)到它對(duì)患者治療和預(yù)后的重要影響，只有這樣，才能提高心腎綜合征的早期診斷率。參考文獻(xiàn)1RoncoC，HaapioM，HouseAA，etal.CardiorenalsyndromeJ.JAmCollCardiol，xx，52（19）：1527-1539.2ShchekochikhinD，SchrierRW，LindenfeldJ.Cardiorenalsyndr-ome：pathophysiologyandtreatmentJ.CurrCardiolRep，xx，15（7）：380.3江薇，嚴(yán)海東，莊守綱.心腎綜合征防治研究的進(jìn)展J.中華腎臟病雜志，xx，28（2）：151-154.4ScullyP，GoldsmithD.Themanagementofend-stageheartfailureandreducingtheriskofcardiorenalsyndromeJ.ClinMed，xx，13（6）：610-613.5郝麗麗，張道友.新型生物標(biāo)記物在心腎綜合征中的研究進(jìn)展J.國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，xx，31（6）：812-816.6RoncoC，MulloughP，AnkerSD，etal.Cardiorenal-syndromes：reportfromtheconsensusconferenceoftheacutedialysisqualityinitiativeJ.EurHeartJ，xx，31（6）：703-711.7DiLulloL，F(xiàn)loariF，DePascalisA，etal.Pathophysiologyanddiagnosisofcardio-renalsyndrome：actualpictureandfutureprospectivesJ.GItalNefrol，xx，30（5）：305-309.8ThejusJ，F(xiàn)rancisJ.N-terminalPro-brainnatriureticpeptideandatrialfibrillationJ.IndianPacingElectrophysiolJ，xx，9（1）：1-4.9Hammerer-LercherA，PuschendorfB，MairJ.Cardiacnatriureticpeptides：newlaboratoryparametersinheartfailurepatientsJ.ClinLab，xx，47（5/6）：265-277.10TaubPR，DanielsLB，MaiselAS.UsefulnessofBtypenatrivur-eticpeptidelenelsinpredictinghemodynamicandclinicaldepensationJ.HeartFailClin，xx，5（2）：169-175.11中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南J.中華心血管病雜志，xx，38（3）：195-208.12葉平.心腎綜合征的研究進(jìn)展J.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，xx，29（3）：180-183.13何平，徐元宏.胱抑素C的檢測(cè)及臨床應(yīng)用J.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，xx，10（8）：1102-1104.14JoseP，SkaliH.AnavekarN，etal.IncreaseincreatinjneandcardiovascularriskinpatientswithsystolicdysfunctionaftermyocardialinfarctionJ.JAmSocNephml，xx，17（10）：2886-2891.