原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌診療思維.ppt

原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌 診療思維,贛州市腫瘤醫(yī)院放療科 吳偉,頸部淋巴結(jié)引流豐富，以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤其原發(fā)灶復(fù)雜，易造成誤診、漏診。對(duì)原發(fā)灶不明頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌作出及時(shí)正確的診斷和合理治療，是我們每個(gè)腫瘤科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。,一、概 述,流行病學(xué) 占頭頸部腫瘤的3-11 原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌約占原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌的19，其中約70-80原發(fā)灶位于頭頸部。頭頸部腫瘤中以頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為首發(fā)癥狀者約占10%。 發(fā)病一般年齡5565歲 男性發(fā)病率高于女性 原發(fā)灶出現(xiàn)的幾率各家報(bào)導(dǎo)不同，1.7%-66%不等，可能與醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平和診斷手段和治療方式有關(guān)。 原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移癌最易受累的淋巴結(jié)區(qū)：、,原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌（CCUP ）定義,經(jīng)病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（不包括淋巴瘤） 無(wú)惡性腫瘤病史或不明性質(zhì)的腫瘤手術(shù)史 治療過(guò)程中無(wú)頸部以外的轉(zhuǎn)移灶 經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查仍無(wú)法找到原發(fā)灶,cervical metastatic carcinoma of unknown primary site,原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌出現(xiàn)的原因,原發(fā)灶太小，部位隱匿，小至尸檢也難以發(fā)現(xiàn); 有的臟器檢查較困難，造成原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)困難； 原發(fā)灶生長(zhǎng)緩慢，長(zhǎng)期處于靜止隱蔽狀態(tài)下不易查出； 由于機(jī)體免疫抑制的作用，使微小或小而彌散的原發(fā)灶消退，而轉(zhuǎn)移癌卻繼續(xù)生長(zhǎng)； 有的原發(fā)灶被體積較大的轉(zhuǎn)移灶包裹，不易被檢出；,二、頸部淋巴結(jié)的臨床分區(qū),1991年 美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科基金學(xué)會(huì)及美國(guó)外科頭頸外科學(xué)會(huì),Ia：頦下淋巴結(jié) Ib：頜下淋巴結(jié) a：上頸前組或二腹肌下淋巴結(jié) b：上頸后組或乳突下淋巴結(jié) ：中頸靜脈鏈淋巴結(jié) ：下頸靜脈鏈淋巴結(jié) Va：副神經(jīng)鏈淋巴結(jié) Vb：鎖骨上窩淋巴結(jié) ：頸前區(qū)淋巴結(jié) ：上縱隔淋巴結(jié),咽后淋巴結(jié)（RP）,上：顱底 下：舌骨體上緣 前：咽粘膜下間隙 后：椎前?。^長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)?。?外：頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣 內(nèi)：中線,Level Ia,上：下頜骨下緣平面、頦舌肌 下：舌骨體上緣（切線平面） 前：下頜骨聯(lián)合、頸闊肌 后：舌骨體 外：二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣 內(nèi)：中線結(jié)構(gòu),Level Ib,上：下頜舌骨肌、頜下腺上緣 下：舌骨體中間層面 前：下頜骨聯(lián)合、頸闊肌 后：頜下腺后緣 外：下頜骨內(nèi)、下緣、頸闊肌、 皮膚 內(nèi)：二腹肌前腹外側(cè)緣,Level IIa,上：C1橫突下緣 下：舌骨體下緣 前：下頜下腺后緣、頸內(nèi)動(dòng)脈 前緣、二腹肌后腹后緣 后：頸內(nèi)靜脈后緣 外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣 內(nèi)：頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣,Level IIb,上：C1橫突下緣 下：舌骨體下緣 前：頸內(nèi)靜脈后緣 后：胸鎖乳突肌后緣 外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣 內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提?。?Level III,上：舌骨體下緣 下：環(huán)狀軟骨下緣 前：胸鎖乳突肌前緣、肩胛舌 骨肌后外側(cè)緣 后：胸鎖乳突肌后緣 外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣 內(nèi)：頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣、椎旁肌 （斜角?。?Level IV,上：環(huán)狀軟骨下緣 下：胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣 前：胸鎖乳突肌前內(nèi)緣 后：胸鎖乳突肌后緣 外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣 內(nèi)：頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣、椎旁肌 （斜角?。?Level Va,上：舌骨體上緣 下：環(huán)狀軟骨下緣 前：胸鎖乳突肌后緣 后：斜方肌前外緣 外：頸闊肌、皮膚 內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提肌、頭 夾?。?Level Vb,上：環(huán)狀軟骨下緣 下：鎖骨上緣 前：胸鎖乳突肌后緣、皮膚、鎖骨 后：斜方肌前外緣、后斜角肌前緣 外：頸闊肌、皮膚、后斜角肌外側(cè)緣 內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提肌、頭夾?。?、 甲狀腺或氣管,淋巴結(jié)包膜外侵犯（ECE）,GHADJAR P等對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包摸外侵犯（ECE）進(jìn)行定量分析發(fā)現(xiàn)： 1.直徑 1CM的陽(yáng)性淋巴結(jié)，有48%出現(xiàn)ECE 2.平均范圍為2MM 3.包摸外侵犯的淋巴結(jié)中，97%侵犯范5MM 4.ECE侵犯范圍與淋巴結(jié)大小明顯相關(guān) 因此認(rèn)為GTVND外擴(kuò)1CM即可包全ECE的范圍。,三、原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌的N分期標(biāo)準(zhǔn),Nx：腫瘤不能估計(jì) N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：?jiǎn)蝹€(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑3cm N2a：同側(cè)單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑3cm，6cm N2b：同側(cè)多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑6cm N2c：雙頸或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑6cm N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑6cm,NPC 08N分期,N0 影像學(xué)檢查及體檢無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 單側(cè)b、a區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 且直徑3CM N2 雙側(cè)b、a區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；或直徑3CM； 或淋巴結(jié)包膜外侵犯 N3 、b區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),四、診 斷,對(duì)漸進(jìn)性的淋巴結(jié)腫大或頸部無(wú)痛性腫塊，質(zhì)地較硬，應(yīng)懷疑為頸部轉(zhuǎn)移癌。應(yīng)注意檢查記錄頸淋巴結(jié)所處位置（分區(qū)）、大小、數(shù)目、活動(dòng)度。,查找原發(fā)病灶,根據(jù)臨床癥狀、體征 根據(jù)一般淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律 根據(jù)各種影像學(xué)檢查 各種內(nèi)鏡檢查 腫瘤標(biāo)志物 病理學(xué)檢查,1 根據(jù)臨床癥狀、體征尋找原發(fā)灶,鼻塞多見(jiàn)于鼻腔、副鼻竇和鼻咽腫瘤； 放射性耳痛常見(jiàn)于舌、口底、扁桃體、下咽和喉腫瘤； 聲嘶可見(jiàn)下咽、喉、甲狀腺或上縱隔腫瘤； 聽(tīng)力下降和中耳積液多見(jiàn)于中耳、外耳道、鼻咽腫瘤； 顱神經(jīng)麻痹可見(jiàn)鼻咽、鼻竇、腮腺深葉和頸靜脈孔腫瘤。,2 根據(jù)一般淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律尋找原發(fā)灶,頦下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查口底、唇及鼻部皮膚； 頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查口腔、唇、鼻腔、鼻竇、頜下腺； 上頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查鼻咽、口咽、聲門上； 中頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查咽、喉和甲狀腺； 下頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查甲狀腺、頸段食管、喉聲門下區(qū)及鎖骨下臟器； 氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查甲狀腺、下咽、頸段食管、喉的聲門下區(qū)； 咽后淋巴結(jié)腫大，查鼻咽、口咽、下咽； 鎖骨上淋巴結(jié)腫大，查甲狀腺、肺、食管、胃、乳腺等。,3 根據(jù)各種影像學(xué)檢查尋找原發(fā)灶,影像學(xué)檢查既可了解頸部轉(zhuǎn)移灶情況，又可以發(fā)現(xiàn)隱性原發(fā)病灶，尤其是注意觀察鼻咽、舌根、扁桃體、梨狀窩等隱匿病灶處。,B 超,能顯示淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及周圍器官血管的關(guān)系。操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，但需要診斷醫(yī)師有較豐富的經(jīng)驗(yàn)。,CT頸淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn),橫斷面圖像上淋巴結(jié)最小徑10mm 中央壞死，或環(huán)形強(qiáng)化 同一高危區(qū)域3個(gè)淋巴結(jié)，其中一個(gè)最大橫斷面的最小徑8mm -高危區(qū)定義：N0者，II區(qū)；N+者，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)的下一區(qū) 淋巴結(jié)包膜外侵犯 咽后淋巴結(jié)：最小徑5mm,MRI,有較高的軟組織分辨率，通過(guò)T1和T2等權(quán)重變化，可顯示較小的病灶。強(qiáng)化后腫瘤組織仍可增強(qiáng)，能很好地分辨腫瘤、炎癥、水腫和出血等，并可提供三維圖像，但對(duì)骨質(zhì)的微小損傷不易發(fā)覺(jué)。,PET- CT,氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)(FDG PET)的應(yīng)用原理 FDG在體內(nèi)的代謝途徑大部分和葡萄糖相同，但被攝入細(xì)胞內(nèi)后，F(xiàn)DG只進(jìn)行磷酸化就停止代謝，F(xiàn)DG-6-磷酸在細(xì)胞內(nèi)積累，這種積累程度和細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的代謝率成正比，而PET能定量檢測(cè)FDG標(biāo)志物的放射線并成像。由于腫瘤細(xì)胞的葡萄糖代謝率高于正常組織，也可能由于腫瘤細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)酶的增多或者FDG相對(duì)于葡萄糖的攝取比例的增加，使得腫瘤組織在成像中表現(xiàn)為高放射性13。正是由于上述成像原理，F(xiàn)DG PET在診斷腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)方面優(yōu)于CT、MRI。,PET-CT,PET-CT對(duì)CCUP診斷上仍有較大爭(zhēng)議。 Rusthoven等對(duì)1994-2003年發(fā)表關(guān)于PET檢查CCUP 16篇文獻(xiàn)302例進(jìn)行META分析，結(jié)果PET可以增加原發(fā)灶的檢出率24.5，它的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為88.3、74.9和78.8。 假陽(yáng)性率較高的原因：頭頸部豐富的淋巴組織，如扁桃體；反應(yīng)性淋巴結(jié)增生；咀嚼肌及涎腺內(nèi)良性結(jié)節(jié)均可有高FDG攝取，導(dǎo)致假陽(yáng)性。 假陰性的原因?yàn)椋侯^頸部本底較高，尤其在腦部，可能影響腫瘤的診斷；分化較好的腫瘤FDG攝取較低。,4 各種內(nèi)鏡檢查,電子喉鏡、鼻咽鏡、胃鏡、纖維支氣管鏡等，即可以直視窺視人體自然腔道內(nèi)的病灶情況，又可以進(jìn)行活檢。 普通內(nèi)鏡檢查難以分辨粘膜的細(xì)微變化，而激光介導(dǎo)熒光內(nèi)鏡（Laser induced fluorescence endoscopy）利用氦鎘諧振激光檢測(cè)粘膜，將捕獲的信息進(jìn)行數(shù)字化處理，可提早發(fā)現(xiàn)癌前病變。,激光介導(dǎo)熒光內(nèi)鏡 (Laser-induced fluorescence endoscopy, LIF),LIF檢查對(duì)可疑病灶的定位主要根據(jù)局部組織結(jié)構(gòu)變形或表面粘膜粗糙等結(jié)構(gòu)變化，因受肉眼分辨能力的限制，某此局部形態(tài)變化不明顯的病灶難以被發(fā)現(xiàn)。熒光內(nèi)鏡使用氦一鎘激光作為光源，井通過(guò)計(jì)算機(jī)將收集的信息轉(zhuǎn)換成模擬白光圖像顯小于電視屏幕上，能有效地提高肉眼對(duì)微小結(jié)構(gòu)的分辨能力。在頭頸部，其敏感度和特異度分別為92. 9%和78.6%，明顯高于一般內(nèi)鏡檢查。,激光介導(dǎo)熒光內(nèi)鏡 (Laser-induced fluorescence endoscopy, LIF),Kulapaditharom等首先運(yùn)用LlF對(duì)13例不明原發(fā)灶上、中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行檢查，結(jié)果為陽(yáng)性(各一個(gè)部位)并經(jīng)病理活檢證實(shí)為鱗癌5例，非典型增生4例、炎癥2例、正常2例。而同組病例傳統(tǒng)檢查方法僅檢出原發(fā)癌2例(經(jīng)全內(nèi)鏡檢查)。他認(rèn)為:LlF不僅提高了原發(fā)灶的檢出率，而且由于精確的定位而減少了活檢的部位，同組病例內(nèi)鏡下隨機(jī)活檢需取標(biāo)木117份，而LIF僅13份?？梢?jiàn)，LIF在不明原發(fā)灶頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶檢測(cè)中有重要的應(yīng)用價(jià)值。,5 腫瘤標(biāo)志物,在腫瘤的早期診斷、篩查、鑒別診斷及隨訪等方面具有重要參考價(jià)值。 腫瘤標(biāo)志物是腫瘤代謝過(guò)程中產(chǎn)生的，存在于體液、血液中與腫瘤密切相關(guān)的生物活性物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、癌基因類、酶類和激素類多種。 如癌胚抗原、癌抗原125等預(yù)測(cè)消化道腫瘤情況，甲狀腺球蛋白反映甲狀腺癌活動(dòng)，EB病毒血清學(xué)檢測(cè)鼻咽癌。,6 病理學(xué)檢查,頸部組織取材多采用細(xì)針穿刺和手術(shù)切取活檢。 細(xì)針穿刺簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，可獲得病理標(biāo)本和區(qū)分病理類型，在減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面細(xì)針穿刺優(yōu)于手術(shù)。但由于獲得組織少，診斷上有局限性。如考慮到頸部腫塊系淋巴瘤的可能，應(yīng)切取活檢。 光鏡結(jié)果聯(lián)合免疫組化提高了診斷的準(zhǔn)確性?？梢耘袛嘟M織學(xué)來(lái)源，指導(dǎo)臨床進(jìn)一步檢查，尋找原發(fā)灶。電鏡在鑒別淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌與鱗癌及差分化癌等方面具有良好的效果。 準(zhǔn)確的病理診斷需臨床醫(yī)師的密切合作，應(yīng)提供詳實(shí)的臨床資料。同時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)病理類型有目的尋找原發(fā)灶，如中上頸的低分化鱗癌重點(diǎn)查鼻咽部，腺癌查甲狀腺，鎖骨上的腺癌還應(yīng)查肺、乳腺和消化道。,原發(fā)不明低分化腫瘤,定義：病理確診為惡性腫瘤，但不能確定其分化 來(lái)源（癌肉瘤淋巴瘤惡黑） 分類：淋巴瘤35% 65% 肉瘤惡黑15% 癌其余 病理診斷：免疫過(guò)氧化物酶染色 電鏡 基因分析,免疫過(guò)氧化物酶染色 （Immunoperoxidase Tumor Stain）,原理：抗原抗體反應(yīng) 分類：酶（前列腺酸性磷酸酶NSE） 正常組織成分（角蛋白波形蛋白結(jié)蛋 白神經(jīng)絲CLA） 激素和激素受體（ER PR） 腫瘤胚胎抗原（AFP CEA） 其他物質(zhì)（S-100蛋白嗜鉻粒蛋白）,診斷價(jià)值,腫瘤類型 角蛋白 LCA S-100 NSE 波形蛋白 癌 淋巴瘤 惡黑 肉瘤 神經(jīng)內(nèi)分泌 前列腺癌：PSA 乳腺癌：ER PR 生殖細(xì)胞腫瘤：HCG AFP,電鏡 （Electron Microscopy）,診斷價(jià)值： 區(qū)別淋巴瘤和癌 辨認(rèn)低分化肉瘤 分辨腺癌和鱗癌 發(fā)現(xiàn)特異性超微結(jié)構(gòu) 例如：神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 前黑素小體惡黑,隨機(jī)活檢和扁桃體切除術(shù),隨機(jī)活檢是內(nèi)鏡檢查過(guò)程中對(duì)鼻咽、舌根、扁桃體、梨狀窩等部位進(jìn)行盲檢。扁桃體有很多皺褶隱窩使病灶不易被發(fā)現(xiàn)。 Randall認(rèn)為同側(cè)扁桃體活檢，原發(fā)灶檢出率可達(dá)20左右。 對(duì)于中國(guó)人，鼻咽部的盲檢很有意義。,五、治療,原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移癌治療爭(zhēng)論較大，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 選擇治療方法的主要決定因素為臨床分期、病理類型與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置。,治療原則,早期病變采用單一手術(shù)或放療效果相似，晚期病變采用單純手術(shù)或放療療效均較差，需要采用綜合治療。 對(duì)于低分化癌或未分化癌，以及早期鱗癌以放療為主，放療后殘存病灶可行手術(shù)。 對(duì)于N2以上病理分化好的腫瘤行手術(shù)切除或頸淋巴結(jié)清掃術(shù)加術(shù)后放療。如腫瘤浸透包膜或手術(shù)不徹底，需行術(shù)后放療。 對(duì)于轉(zhuǎn)移性腺癌以手術(shù)治療為主，如果病理提示甲狀腺來(lái)源的腫瘤，應(yīng)同時(shí)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)加同側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)。,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌,來(lái)源于鼻咽可能性最大,可在放療全量后行頸清掃術(shù),較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶對(duì)放療不敏感,應(yīng)先手術(shù)切除,后補(bǔ)充放療。若不能行頸清掃根治者,可行根治性放療。 Bataini等認(rèn)為中上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌有20%-40%來(lái)自于口腔、咽、食道的粘膜上皮。治療為手術(shù)或手術(shù)加放療。手術(shù)采用根治性頸清掃術(shù)，術(shù)后補(bǔ)充放療以降低頸部復(fù)發(fā)率并治療隱匿的原發(fā)灶,提高生存率。,不明原發(fā)灶頸轉(zhuǎn)移性腺癌 Templer等認(rèn)為頸轉(zhuǎn)移性腺癌的原發(fā)灶多來(lái)自鎖骨下,生存期短。中上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌的治療應(yīng)以手術(shù)為主,尤其是乳頭狀腺癌,應(yīng)考慮甲狀腺來(lái)源,甲狀腺乳頭狀腺癌為低度惡性腫瘤,生長(zhǎng)慢,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。疑為甲狀腺癌者,術(shù)中探查甲狀腺并行冰凍切片檢查,手術(shù)可以采用甲狀腺聯(lián)合根治術(shù)。此外還要考慮是否乳腺、胃腸來(lái)源,診療中應(yīng)著重對(duì)乳腺、胃腸等進(jìn)行檢查。,鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶大多來(lái)自于胸腹臟器,如肺、食道和胃腸等,尤其左鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移癌多來(lái)自于腹腔,說(shuō)明腫瘤已進(jìn)入晚期,預(yù)后差,處理與內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移癌相同。我們認(rèn)為如患者一般情況好,無(wú)遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移,仍可考慮局部手術(shù)切除。鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多數(shù)與鎖骨下組織如鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)等有粘連,手術(shù)往往不能切凈,術(shù)后輔以放療及化療尤為重要,可降低頸部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移率。,放射治療,面頸聯(lián)合野下頸及鎖骨上區(qū)照射，適用鼻咽或口咽伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤或原發(fā)灶不明上、中頸轉(zhuǎn)移性鱗癌，低分化或