「病毒性肝炎的護(hù)理【炎癥】」.doc

第三節(jié)病毒性肝炎病人的護(hù)理 病毒性肝炎簡稱肝炎：由多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的全身性疾病。分型：肝炎病毒有甲型乙型丙型丁型及戊型特點(diǎn)：甲型及戊型主要表現(xiàn)為急性肝炎部分乙型、丙型及丁型可轉(zhuǎn)化為慢性肝炎并可發(fā)展為肝硬化，且與肝癌的發(fā)生有密切的關(guān)系一、病因與流行病學(xué)1.病原：各種嗜肝病毒感染所致2.流行病學(xué)： 1）傳染源各型肝炎病毒攜帶者和各型肝炎病人 2）傳播途徑：經(jīng)糞口途徑傳播：甲型肝炎和戊型肝炎污染水源或食物可引起暴發(fā)流行有季節(jié)性經(jīng)血液途徑傳播：乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎 母嬰傳播：乙型肝炎重要傳播途徑二、臨床表現(xiàn)潛伏期：甲型肝炎：545天，平均30天 乙型肝炎：30180天，平均70天丙型肝炎：15150天，平均50天丁型肝炎：28140天戊型肝炎：1070天，平均40天（一）急性肝炎 急性肝炎分為兩型：急性黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎1.急性黃疸型肝炎：典型的臨床表現(xiàn)分三期：（1）黃疸前期：平均57天表現(xiàn)： 1）消化：食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹腹痛和腹瀉 2）全身：畏寒、發(fā)熱、疲乏及全身不適等。甲型及戊型肝炎：起病較急，常38以上的發(fā)熱。乙型肝炎：起病較緩慢，多無發(fā)熱或發(fā)熱不明顯（2）黃疸期：持續(xù)26周1）尿色加深如濃茶樣2）鞏膜和皮膚黃染，約2周達(dá)到高峰。 3）有短暫糞便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動過緩等肝內(nèi)阻塞性黃疸的表現(xiàn)。 體征：肝大質(zhì)地軟，有輕度壓痛及叩擊痛部分病人有輕度脾大。（3）恢復(fù)期：平均持續(xù)4周 黃疸逐漸消退肝脾回縮肝功能逐漸恢復(fù)正常。2.急性無黃疸型肝炎： 較黃疸型肝炎多見。主要表現(xiàn)：為消化道癥狀此類型常不易被發(fā)現(xiàn)，成為容易被忽略的重要傳染源。（二）慢性肝炎：病程超過半年者常見：乙、丙、丁型肝炎。表現(xiàn)：通常無發(fā)熱，癥狀類似急性肝炎。體征：面色灰暗蜘蛛痣，肝掌肝脾大（三）重型肝炎：是一種最為嚴(yán)重的臨床類型，病死率可高達(dá)50%80%1.重型肝炎分型：以慢性重型肝炎最為常見急性重型肝炎：起病較急早期即出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)病后10天內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病、肝臟明顯縮小、肝臭亞急性重型肝炎：此型病程可長達(dá)數(shù)月，易發(fā)展成為壞死性肝硬化。慢性重型肝炎：慢性肝炎或肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的重型肝炎2.重型肝炎的誘因病后勞累 感染長期大量酗酒或病后酗酒服用對肝臟有損害的藥物 合并妊娠3.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為肝衰竭黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171mol/L肝臟進(jìn)行性縮小，出現(xiàn)肝臭出血傾向，凝血酶原活動度（PTA）低于40%迅速出現(xiàn)腹水、中毒性鼓腸精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期可出現(xiàn)計(jì)算能力下降，定向障礙精神行為異常，煩躁不安嗜睡，撲翼樣震顫等 晚期可發(fā)生昏迷，深反射消失肝腎綜合征：出現(xiàn)少尿甚至無尿，電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，血尿素氮升高等。（四）淤膽型肝炎：又稱毛細(xì)膽管炎型肝炎自覺癥狀較輕，黃疸較深全身皮膚瘙癢糞便顏色變淺或灰白色（五）肝炎后肝硬化肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展為肝硬化表現(xiàn)為肝功能異常及門靜脈高壓征。三、輔助檢查（一）血清檢查 1.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：判定肝細(xì)胞損害的重要指標(biāo)1）急性黃疸型肝炎常明顯升高2）慢性肝炎可持續(xù)或反復(fù)升高；3）重型肝炎時(shí)因大量肝細(xì)胞壞死，ALT隨黃疸迅速加深而下降，稱為膽-酶分離2.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高3.血清白蛋白下降、球蛋白升高和A/G比值下降，見于慢性肝病。4.黃疸型肝炎時(shí)：直接和間接膽紅素均升高淤膽型肝炎：以直接膽紅素升高為主5.凝血酶原活動度（PTA）檢查PTA與肝損程度成反比，可用于重型肝炎臨床診斷及預(yù)后判斷重型肝炎PTA常40%，PTA愈低，預(yù)后愈差6.血氨濃度檢測：肝性腦病，可有血氨升高（二）尿膽紅素檢測黃疸型肝炎：尿膽原和尿膽紅素明顯增加淤膽型肝炎：尿膽紅素增加尿膽原減少或陰性（三）肝炎病毒病原學(xué)（標(biāo)記物）檢測1.甲型肝炎：1）血清抗-HAV-IgM：甲肝病毒（HAV）近期感染的指標(biāo)是確診甲型肝炎最主要的標(biāo)記物2）血清抗-HAV-IgG：甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV的病人為保護(hù)性抗體。2.乙型肝炎：（1）表面抗原（HBsAg）與表面抗體（抗-HBs）： 1）HBsAg陽性：見于乙肝病毒（HBV）感染者HBV感染后3周血中首先出現(xiàn)HBsAg 2）抗-HBs陽性：預(yù)防接種乙型肝炎疫苗后過去感染HBV并產(chǎn)生免疫力的恢復(fù)者（2）e抗原（HBeAg）HBeAg陽性-提示HBV復(fù)制活躍，傳染性較強(qiáng)（3）核心抗原（HBcAg）：HBcAg：主要存在于受感染的肝細(xì)胞核內(nèi) 如檢測到HBcAg，表明HBV有復(fù)制，因檢測難度較大，故較少用于臨床常規(guī)檢測（4）乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）和DNAP（DNA聚合酶）：1）反映HBV感染最直接、最特異和最靈敏的指標(biāo)。2）兩者陽性提示HBV的存在、復(fù)制，傳染性強(qiáng)3）HBV DNA定量檢測有助于抗病毒治療病例選擇及判斷療效。乙肝血清學(xué)檢查結(jié)果是考核的重點(diǎn)，應(yīng)該歸納記憶：提示乙肝感染的標(biāo)志：HBsAg陽性、血清HBcAg陽性、血清HBeAg陽性、血清HBV DNA（乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸） 和DNAP；提示乙肝感染恢復(fù)的標(biāo)志：HBsAb陽性3.丙型肝炎（1）丙型肝炎病毒核糖核酸（HCV RNA）：在病程早期即可出現(xiàn)而于治愈后很快消失（2）丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV）：丙肝病毒（HCV）感染的標(biāo)記抗-HCV-IgM見于丙型肝炎急性期，病愈后可消失。4.丁型肝炎：血清或肝組織中的HDVAg和（或）HDV RNA陽性有確診意義5.戊型肝炎：抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG近期感染指標(biāo)，需結(jié)合臨床進(jìn)行判斷四、治療原則病毒性肝炎目前仍無特效治療。治療原則：綜合性治療以休息、營養(yǎng)為主；輔以適當(dāng)藥物治療；避免使用損害肝臟的藥物。（一）隔離 1.甲、戊型肝炎：按腸道傳染病隔離34周2.乙、丙、丁型肝炎：按血源性傳染病及接觸傳染病隔離3.為阻斷母嬰傳播，對新生兒最適宜的預(yù)防方法是應(yīng)用乙肝疫苗+高效價(jià)乙肝免疫球蛋白注射。 （二）休息 急性肝炎的早期，應(yīng)住院或臥床休息。慢性肝炎適當(dāng)休息病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動靜結(jié)合恢復(fù)期逐漸增加活動，但要避免過勞，以利康復(fù)（三）飲食 1.急性肝炎應(yīng)進(jìn)易消化、維生素含量豐富的清淡食物2.嘔吐者，可靜脈滴注葡萄糖及維生素C。3.慢性肝炎患者宜高蛋白飲食（肝性腦病時(shí)，應(yīng)限制蛋白入量），但應(yīng)注意不要攝食過多，以防發(fā)生脂肪肝等。（四）藥物治療1.急性肝炎：主要是支持療法和對癥治療。可選用西藥或中草藥進(jìn)行治療。 2.慢性肝炎（包括乙型、丙型、丁型）：抗病毒調(diào)整免疫保護(hù)肝細(xì)胞3. 重型肝炎：加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)行監(jiān)護(hù)，密切觀察病情。預(yù)防和治療各種并發(fā)癥等綜合措施并加強(qiáng)支持療法 五、護(hù)理問題1. 體溫過高 與病毒感染有關(guān)。2. 腹瀉 與消化功能不良有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲不振，惡心嘔吐有關(guān)。4.活動無耐力 與慢性病消耗有關(guān)。5.舒適的改變：瘙癢 與黃疸有關(guān)。6. 體液過多 與肝硬化、低蛋白有關(guān)7.有感染的危險(xiǎn) 與慢性疾病，營養(yǎng)不良有關(guān)8.意識障礙 與肝性腦病有關(guān)9.潛在的并發(fā)癥：消化道出血 與食道胃底靜脈曲張有關(guān)10.潛在的并發(fā)癥：肝性腦病 與血氨增高有關(guān)11.社交孤立 與疾病被部分社會群體排斥有關(guān)六、護(hù)理措施（一）做好隔離避免傳染他人甲肝、戊肝的病人要進(jìn)行消化道隔離，囑病人注意個(gè)人衛(wèi)生，餐前、便后要洗手；乙肝、丙肝和丁肝病人要進(jìn)行血液體液隔離。（二）休息與活動1.急性肝炎、慢性肝炎活動期、重型肝炎應(yīng)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率，增加肝臟的血流量，有利于肝細(xì)胞修復(fù)。2.待癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸減輕、肝功能改善后，逐漸增加活動量，以不感疲勞為度。3.肝功能正常13個(gè)月后可恢復(fù)日?；顒蛹肮ぷ鳎詰?yīng)避免過度勞累和重體力勞動。（三）飲食護(hù)理1.肝炎急性期：宜進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)2.黃疸消退期：可逐漸增加飲食，避免暴飲暴食，少食多餐。補(bǔ)充蛋白質(zhì)，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主碳水化合物，以保證足夠熱量；脂肪以耐受為限，多選用植物油；多食水果、蔬菜等含維生素豐富的食物。3.肝炎后肝硬化、重型肝炎：血氨偏高時(shí)的飲食要求參照 “肝性腦病”的飲食要求4.要避免長期攝入高糖高熱量飲食，尤其有糖尿病傾向和肥胖者，以防誘發(fā)糖尿病和脂肪肝（四）病情觀察1.觀察有無精神或神志的改變，警惕肝性腦病的發(fā)生2.觀察有無出血傾向，皮膚有無出血點(diǎn)，有無黑便嘔血等3.觀察黃疸有無消退或加重；觀察水腫有無消退或加重4.監(jiān)測肝功，重癥病人應(yīng)注意有無膽酶分離5.對于肝性腦病者應(yīng)監(jiān)測生命體征（五）皮膚護(hù)理1.保持周圍環(huán)境清潔，為緩解或控制病人的皮膚癢感，可溫水擦拭。2.保護(hù)皮膚的完整性，避免抓傷皮膚，保持指甲平整，必要時(shí)入睡帶手套，防干裂，選用中性肥皂或浴液清潔皮膚，暫時(shí)不用化妝品。3.預(yù)防感染：（六）水腫的護(hù)理：腹水病人給予半臥位準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量監(jiān)測體重或腹圍防止皮膚壓瘡遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食（七）心理護(hù)理 七、健康教育1.向病人及家屬宣傳病毒性肝炎的家庭護(hù)理和自我保健知識2.進(jìn)行預(yù)防疾病指導(dǎo)：甲型和戊型肝炎應(yīng)預(yù)防消化道傳播乙、丙、丁型肝炎預(yù)防重點(diǎn)則在于防止通過血液和體液傳播。3.預(yù)防接種：甲型肝炎，易感者可接種甲型肝炎疫苗，對接觸者可接種人血清免疫球蛋白，以防止發(fā)病。小結(jié) 甲型病毒性肝炎與乙肝病毒性肝炎應(yīng)加以對比，區(qū)別記憶甲型病毒性肝炎與乙肝病毒性肝炎的區(qū)別類型病毒傳播途徑人群易感性主動免疫甲型病毒性肝炎（HAV）屬RAN病毒科經(jīng)糞-口途徑傳播感染后獲終身免疫力甲型肝炎減毒活疫苗乙肝病毒性肝炎（HBV）屬DNA病毒科輸血傳播為主人群對HBV普遍易感乙肝疫苗練習(xí)題1.某幼兒班，近半個(gè)月連續(xù)發(fā)現(xiàn)10余名34歲幼兒精神不振，食欲差，其中5名兒童出現(xiàn)發(fā)熱，鞏膜黃染。對于未患病幼兒，下列哪種處理最適宜A.立即疏散該班B.立即檢查肝功能C.立即注射甲肝疫苗