冠狀動(dòng)脈的解剖與冠脈造影（888）.ppt

冠狀動(dòng)脈的解剖與冠脈造影,1,冠心病知識,定義,心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。,2,冠心病知識,冠狀動(dòng)脈的功能,冠狀動(dòng)脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營養(yǎng)。,3,冠心病知識,冠狀動(dòng)脈如何供血？,左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深層(心內(nèi)膜下心肌)的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流。 射血期：冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)的血流略有增加。 左室舒張期：冠狀動(dòng)脈血流大大增加。 因此：舒張壓和舒張期的長短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個(gè)十分關(guān)鍵性因素。,4,冠心病知識,冠狀動(dòng)脈與心臟供血關(guān)系,右房、右室：由右冠狀動(dòng)脈供血。 左室：其血液供應(yīng)50%來自于左前降支，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，30%來自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，20%來自右冠狀動(dòng)脈(右優(yōu)勢型)，供應(yīng)范圍包括左室下壁(膈面) 、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢型時(shí)這些部位由左旋支供血，均衡型時(shí)左右冠脈同時(shí)供血。,5,冠心病知識,冠狀動(dòng)脈與心臟供血關(guān)系,室間隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。 傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動(dòng)脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液90%由右冠狀動(dòng)脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動(dòng)脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見。左束支主干由前降支和右冠狀動(dòng)脈多源供血。,6,冠心病知識,冠狀動(dòng)脈的類型（Schlesinger分類）,右優(yōu)勢型：右冠狀動(dòng)脈在膈面除發(fā)出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。 均衡型：兩側(cè)心室的膈面分別由本側(cè)的冠狀動(dòng)脈供血，它們的分布區(qū)域不越過房室交點(diǎn)和后室間溝。 左優(yōu)勢型：左冠狀動(dòng)脈除發(fā)出后降支外，還發(fā)出分支供應(yīng)右室膈面的一部分。 一般認(rèn)為，右優(yōu)勢型約占85%，均衡型約占7-8%，左優(yōu)勢型約占8-15%。我國：右優(yōu)勢型約占86%，均衡型約占9.5%，左優(yōu)勢型約占4.5%。（2007年姚民等報(bào)告4173例冠脈造影記錄）,7,冠心病知識,8,冠心病知識,左冠狀動(dòng)脈（left coronary artery，LCA）： 左冠狀動(dòng)脈開口于左Valsalva竇的中上部，竇嵴下約1cm處，位于主動(dòng)脈根部的左后方。發(fā)出后為左主干（LM），行走于主肺動(dòng)脈和左心耳間的左房室溝內(nèi)，右室流出道的后面。LM直徑47mm，長度多在610mm，再分支成左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。,冠狀動(dòng)脈正常解剖,9,冠心病知識,左前降支（LAD）： 由LM向前下沿前室間溝行走于左右心室間，遠(yuǎn)抵心尖部，在78%的心臟中折向心臟膈面的后室間溝與后降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室間隔前2/3供血。沿途發(fā)出對角支、前間隔支和右室前支。 對角支（diagonal）：從LAD發(fā)出35支至左室游離壁，向左室前側(cè)壁、前壁供血。部分心臟的第1對角支由左主干上LAD和LCX之間發(fā)出，稱中間支（intermediat ramus，IR）。 前間隔支（septal）：從LAD向室間隔垂直發(fā)出822支，向室間隔前上2/3和心尖部供血。,10,冠心病知識,左回旋支（LCX）呈近乎直角從LM發(fā)出，沿左房室溝向左后行走至后室間溝。向左室側(cè)壁、后壁供血。約8-15的呈左優(yōu)勢型，此時(shí)，LCX延伸至后降支（posterior descending）中止在心尖部與前降支終末端吻合。 鈍緣支（OM）：從LCX發(fā)出13支，向左室游離壁和心尖行走，向左室側(cè)壁、后壁供血。 左室后支：分布于左室膈面的外側(cè)部。 左房支：從LCX近側(cè)端發(fā)出左房前支、左房中間支、左房后支。向左房供血。40%的左房前支供應(yīng)竇房結(jié)。,11,冠心病知識,右冠狀動(dòng)脈（RCA）： 開口于右Valsalva竇的外側(cè)中上部，竇嵴下約1cm處，位于主動(dòng)脈根部的右前方。發(fā)出后，行走于主肺動(dòng)脈干和升主動(dòng)脈根部間的右房室溝內(nèi)，繞向心臟右后方再向左后行走至后十字交叉處，分成后降支和左室后支。直徑約27mm。,12,冠心病知識,右圓錐支（conus branch，CB）：右冠狀動(dòng)脈的第1分支，向左前上方經(jīng)右室流出道走行，向右室左前上方和肺動(dòng)脈圓錐供血。約50%的心臟CB單獨(dú)開口于RCA開口上方。 竇房結(jié)支（sinus branch，SB）：向右后上方走行，供應(yīng)竇房結(jié)和右心房。 右室支（right ventricular，RV）：向左前方行走，通常為1支，供應(yīng)右室前壁。 銳緣支（acute marginal，AM）：向右下方行走，有1支或以上，供應(yīng)右室側(cè)壁。,13,冠心病知識,后降支（posterior descending artery，PDA）：從RCA由后十字交叉處分出，沿后室間溝下行至心尖與LAD吻合。沿途發(fā)出數(shù)支后間隔支與前間隔支吻合。供應(yīng)左、右室后壁、右室下壁、后室間隔。 左室后支（posterolateral，PL）：為RCA越過后十字交叉后的延續(xù)，沿途發(fā)出數(shù)支分支，末端與LCX吻合。供應(yīng)左室后壁的右側(cè)部分和后乳頭肌。 房室結(jié)支（AVM）：在房室后交叉處多由左室后支發(fā)出，供應(yīng)房室結(jié)和房室束。,14,冠心病知識,CRA90,15,冠心病知識,16,冠心病知識,17,冠心病知識,冠狀動(dòng)脈正常解剖,18,冠心病知識,冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)AHA制定的冠狀動(dòng)脈造影的血管分段標(biāo)準(zhǔn) 15段,19,冠心病知識,Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl): 5-40.,15段法,20,冠心病知識,CAG-RCA（均衡型）,21,冠心病知識,CAG-LCA（均衡型）,22,冠心病知識,左冠優(yōu)勢型,23,冠心病知識,CT-RCA,右側(cè)位,24,冠心病知識,CT-RCA,膈面,25,冠心病知識,CT-LCA,左側(cè)面觀,26,冠心病知識,CT-LCA,右側(cè)面觀,27,冠心病知識,冠狀動(dòng)脈分段（國內(nèi)）,右冠狀動(dòng)脈分段： 近段（）：起始于右冠狀動(dòng)脈開口部到第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或有冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)彎曲部。 中段（）：始于第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處，到銳角緣支動(dòng)脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動(dòng)脈的第二個(gè)彎曲部，有心室的銳角緣上）。 遠(yuǎn)段（）：起于銳角緣支動(dòng)脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動(dòng)脈）。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，可通過右房室支動(dòng)脈形成的倒u字形來確定后室間溝的位置，后降支動(dòng)脈也起源在附近。,28,冠心病知識,左前降支動(dòng)脈分段： 近段（）：左主干末端到第一間隔支動(dòng)脈或第一對角支動(dòng)脈發(fā)出處。 中段（）：第一間隔支動(dòng)脈到左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對角支動(dòng)脈發(fā)出。 遠(yuǎn)段（）：左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包括返動(dòng)脈。,29,冠心病知識,左回旋支動(dòng)脈分段： 近段（）：從開口部到第一鈍角緣支動(dòng)脈發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動(dòng)脈發(fā)出應(yīng)排除在外。 遠(yuǎn)段（XIII）：從第一鈍角緣支動(dòng)脈發(fā)出處起，到回旋支動(dòng)脈終未。當(dāng)右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢時(shí)，這一段非常細(xì)??；而當(dāng)左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢時(shí)或平衡型時(shí)，它可以延伸跨過心后十字形成左房室動(dòng)脈。,30,冠心病知識,冠狀動(dòng)脈開口異常,31,冠心病知識,心肌橋與壁冠狀動(dòng)脈,冠脈主支絕大部分走行于心臟表面，偶爾部分冠脈主支走行于心肌之下，這部分心肌纖維就像橋一樣搭在血管的表面，這些心肌就是心肌橋（Myocardial bridging）。 心肌橋下面的血管稱為壁冠狀動(dòng)脈。,32,冠心病知識,33,冠心病知識,冠狀動(dòng)脈造影中 的各種技巧,34,冠心病知識,股動(dòng)脈穿刺部位,35,冠心病知識,Figure 2: Optimal Femoral Puncture Zone,Figure 2: Optimal Femoral Puncture Zone,髂前上棘,腹股溝韌帶,恥骨聯(lián)合,股深動(dòng)脈,股淺動(dòng)脈,股總動(dòng)脈,股靜脈,隱靜脈,腹股溝韌帶下動(dòng)脈穿刺區(qū)域,股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的選擇,36,冠心病知識,股動(dòng)脈穿刺技巧(1),左手探查和固定股動(dòng)脈走行,力量不要太大 穿刺針與皮膚成30-450角,斜面向上,穿刺不要太高 針尖有動(dòng)脈搏動(dòng)感進(jìn)針,盡量不要刺穿動(dòng)脈的后壁 穿到靜脈,先撤回穿刺針,在應(yīng)將穿刺針向股外側(cè)移動(dòng)探查,37,冠心病知識,股動(dòng)脈穿刺技巧(2),不可盲目或粗暴送入鋼絲,適當(dāng)調(diào)整穿刺針上下或左右位置或輕輕旋轉(zhuǎn)針頭,如進(jìn)入后有阻力應(yīng)在透視下調(diào)整鋼絲位置. 鋼絲進(jìn)入動(dòng)脈近端可以看到引導(dǎo)鋼絲頭端與動(dòng)脈搏動(dòng)一致的跳動(dòng),證實(shí)在動(dòng)脈內(nèi). 順利進(jìn)入鋼絲后方可進(jìn)入鞘管 送入鞘管應(yīng)輕柔緩慢,有阻力可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)以減少阻力.,38,冠心病知識,橈動(dòng)脈穿刺部位,39,冠心病知識,橈動(dòng)脈穿刺技巧,選擇橈動(dòng)脈最表淺、搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位,盡量避開腕部. 進(jìn)針方向與皮膚呈45，盡量與血管走行一致 盡量避免反復(fù)試穿 一旦出現(xiàn)血腫，在原部位穿刺部位近心端1-2厘米再行穿刺 穿刺成功，一定注意固定，接近皮膚的部位固定穿刺針 插入鋼絲困難，稍撤穿刺針或稍微旋轉(zhuǎn) 插入鋼絲前可做一個(gè)“J”型彎,曲度不應(yīng)太大 進(jìn)入鋼絲的動(dòng)作要輕柔引導(dǎo)導(dǎo)絲至少應(yīng)進(jìn)入10公分以上方能送鞘管. 如果鋼絲后再遇阻力(15公分以上),可先淺入鞘管,再更換泥鰍導(dǎo)絲至肱動(dòng)脈水平,當(dāng)造影導(dǎo)管到達(dá)遠(yuǎn)端肱動(dòng)脈后再送入鞘管.,40,冠心病知識,引導(dǎo)鋼絲送入技巧,導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈是在引導(dǎo)鋼絲引導(dǎo)下到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口附近,引導(dǎo)鋼絲應(yīng)伸出導(dǎo)管的頭端4-6厘米. 進(jìn)入引導(dǎo)鋼絲應(yīng)在透視下完成,尤其是上肢或下肢應(yīng)用超滑導(dǎo)絲時(shí).避免進(jìn)入小分支血管而發(fā)生夾層或穿破. 全程應(yīng)輕柔的推送導(dǎo)絲,如果遇到阻力,可輕輕抽回導(dǎo)絲,并加以方向旋轉(zhuǎn),再試進(jìn)入;如果仍難以通過可將導(dǎo)管送至鋼絲頂端附近輕推造影劑實(shí)施動(dòng)脈走行觀察;如果仍無法進(jìn)入可更換導(dǎo)絲或?qū)?dǎo)管送至附近進(jìn)行方向輔助引導(dǎo). 如果導(dǎo)管難以到達(dá)所需部位,可更換支撐力強(qiáng)的引導(dǎo)鋼絲或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管加強(qiáng)導(dǎo)管支撐力. 發(fā)生逆行夾層時(shí)應(yīng)重新選擇進(jìn)入通路,避開發(fā)生夾層的部位.,41,冠心病知識,冠狀動(dòng)脈造影技巧,造影導(dǎo)管的選擇: 根據(jù)主動(dòng)脈寬窄程度 冠狀動(dòng)脈開口部位 開口方向 合理選擇導(dǎo)管. 導(dǎo)管進(jìn)入:引導(dǎo)導(dǎo)絲出露導(dǎo)管4-5厘米,到達(dá)竇底部后固定引導(dǎo)導(dǎo)絲,以便導(dǎo)管進(jìn)入或防止導(dǎo)絲進(jìn)入冠狀動(dòng)脈. 導(dǎo)管初到位置: 左冠-應(yīng)高于左冠脈開口撤除導(dǎo)絲 右冠-應(yīng)低于右冠脈開口撤除導(dǎo)絲 通常應(yīng)順鐘向調(diào)整導(dǎo)管位置進(jìn)入冠狀動(dòng)脈口. 如果因血管扭曲,導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)支撐力不夠, 不能使導(dǎo)管進(jìn)入口部,避免導(dǎo)管打折,可應(yīng)用導(dǎo)絲輔助調(diào)整導(dǎo)管 如果經(jīng)過調(diào)整導(dǎo)管難以進(jìn)入開口異?；蛑鲃?dòng)脈增寬的冠狀動(dòng)脈口,可重新選擇其他類型的造影導(dǎo)管,42,冠心病知識,左冠狀動(dòng)脈造影 導(dǎo)管的選擇與應(yīng)用技巧,在常規(guī)造影中正常選擇JudkinsL F4是可以完成的,使用于正常寬度升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇部、開口部位、開口方向; 如果過寬或瘤樣擴(kuò)張的升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇可以更換JudkinsL F4.5- F6或再塑性導(dǎo)管; 如果升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇過窄可選擇JudkinsL F3.5 對于開口異常應(yīng)用JudkinsL導(dǎo)管不能完成也更換選擇AmplatzL-I或L-II,及少用到L-III, 使用AmplatzL應(yīng)注意導(dǎo)管的尖端位置自主動(dòng)脈根部逐漸向上,不斷地沿主動(dòng)脈壁旋轉(zhuǎn)(順時(shí)針)導(dǎo)管,并推少量造影劑觀察冠狀動(dòng)脈開口位置和導(dǎo)管位置. 撤導(dǎo)管AmplatzL時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)和技法:先送后轉(zhuǎn),脫離冠狀動(dòng)脈 開口后在完全撤出導(dǎo)管,不能直接撤除導(dǎo)管.,43,冠心病知識,經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入左冠到位技術(shù),44,冠心病知識,右冠狀動(dòng)脈造影 導(dǎo)管的選擇與應(yīng)用技巧,在常規(guī)造影中正常選擇JudkinsR F4是可以完成的,使用于正常寬度升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇部、右冠脈開口部位、開口方向; 如果升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇寬度正常而開口位置過高可選擇AmplatzL-I或小一號的JudkinsR3.5,而開口位置過底可選擇大一號的JudkinsR4.5-5.0導(dǎo)管或3DRC型導(dǎo)管; 如果過寬或瘤樣擴(kuò)張的升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇可以更換AmplatzL-I或L-II;注意此時(shí)的冠狀動(dòng)脈開口可能在主動(dòng)脈壁的前方,位置改變. 對于開口異常應(yīng)用JudkinsR導(dǎo)管不能完成也更換選擇AmplatzL-I或L-II. 撤導(dǎo)管Amplatz導(dǎo)管應(yīng)注意事項(xiàng)和技法:先送后轉(zhuǎn),脫離冠狀動(dòng)脈 開口后在完全撤出導(dǎo)管,不能直接撤除導(dǎo)管.,45,冠心病知識,經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管右冠到位技術(shù),46,冠心病知識,血運(yùn)重建后的橋血管造影技巧,首先了解手術(shù)搭橋記錄和搭橋情況:連接為動(dòng)脈經(jīng)靜脈橋到病變血管或/和內(nèi)乳動(dòng)脈橋到病變血管. 大隱靜脈造影:尋找開口可以根據(jù)主動(dòng)脈升或血管標(biāo)記銀夾或升主動(dòng)脈造影顯示,吻合口通常在升主動(dòng)脈壁的前方,所選擇JR4或AL1導(dǎo)管實(shí)施造影,方法與投射角度與常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影相同. 內(nèi)乳動(dòng)脈造影:開口起源于左鎖骨下動(dòng)脈胸鎖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)折處外側(cè)附近,通常選擇JR4或5F-JR導(dǎo)管,也可以選擇Bypass專用導(dǎo)管.進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈是成功的關(guān)鍵之一,方法:1. 所用導(dǎo)管送到弓降部鎖骨下動(dòng)脈開口附近,撤回引導(dǎo)鋼絲到導(dǎo)管中,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,開口指向鎖骨下動(dòng)脈開口,再送入引導(dǎo)鋼絲,將導(dǎo)管送至鎖骨下動(dòng)脈中段撤除導(dǎo)絲,到達(dá)內(nèi)乳動(dòng)脈開口附近“冒煙”觀察開口位置,可加旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)管開口,以便能進(jìn)入內(nèi)乳動(dòng)脈.,47,冠心病知識,JK-R,48,冠心病知識,Bapass導(dǎo)管,49,冠心病知識,select positions projections,左冠狀動(dòng)脈脈系統(tǒng)： 左冠脈常需要投射4-6個(gè)體位，依次為：1）左前斜頭位（左肩位LAO450+Cranial250）觀察左主干、左前降支和左回旋支中遠(yuǎn)段；2）后前位頭位（正位頭位 AP+Cranial250-350）觀察前降支中遠(yuǎn)段、對角支和間隔支的開口和近段；3）右前斜頭位（右肩位RAO300+Cranial250-350）觀察左前降支近中段；4）右前斜足位（右肝位RAO300+Caudal200-250）觀察左主干、左前降支近段和左回旋支及其分支；5）后前位足位（正足位AP+Caudal250-350）觀察左主干、左前降支和回旋支近段分叉；6）左前斜足位（蜘蛛位 “spider”位 LAO400-450+Caudal300）觀察左主干及三分叉部位。 右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)： 右冠脈投射常選擇2-3個(gè)體位，1）左前斜位（左前斜 LAO450）觀察右冠脈近、中、遠(yuǎn)段，只是分叉以遠(yuǎn)重疊；2）后前位頭位（左前頭 LAO80-200+Cranial250）觀察右冠脈中段、遠(yuǎn)段、后側(cè)支和后降支開口及中遠(yuǎn)段，后三叉口十分清晰；3）右前斜位（右前斜RAO300）觀察右冠脈近段、中段和分支。,50,冠心病知識,CAMS PUMC,51,冠心病知識,Positions projection,LAO 40-600 觀察 右冠狀動(dòng)脈以及其分支、左前降支的中段以及遠(yuǎn)段, 對角支、回旋支的中段。 AP 觀察前降支、間隔支和對角支、回旋支的近中段 . RAO 25-450 觀察左前降支、右冠狀動(dòng)脈、回旋支以及回旋支的分支、右冠狀動(dòng)脈的后降支和后側(cè)支。,52,冠心病知識,Sites angulation projections,LAO + Cranial10-300: 觀察左主干、前降支的近段、對角支的近段和中段、回旋支的起始和近段以及右冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)段分叉。 LAO + Caudal 10-250: 觀察左主干、前降支的起始和回旋支的起始部位。左前降支的近段。 RAO + Cranial 10-250: 觀察是左前降支與對角支和近端的間隔支最佳分開角度。 RAO + caudal 15-250: 觀察左主干、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)段、前降支與其分支分開最佳的角度。,53,冠心病知識,右前斜300足位250,后前位頭位250,右前斜300頭位250,左前斜450頭位250,LAD,LAD,LAD,LAD,D1,D1,D1,LCA,D1,LCA,LCA,LCA,OM1,OM1,OM1,LM,LM,LM,s,s,s,s,54,冠心病知識,左前斜450足位300,左前斜位450,左前斜位130頭位250,右前斜300,LAD,RCA,RCA,LCA,RCA,D1,OM1,PL,PD,PL,PD,55,冠心病知識,左前斜450足位300,后前頭位250,后前足位250,左前斜450頭位250,D1,D3,D2,OM1,OM2,S1