臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范 （一） 2.doc

鐵路醫(yī)院護(hù)理部臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范 目錄第一節(jié) 口腔護(hù)理操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 第二節(jié) 鼻飼護(hù)理操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 第三節(jié) 皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理 第四節(jié) 皮下注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理 第五節(jié) 肌內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理 第六節(jié) 靜脈注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理 第七節(jié) 靜脈輸液操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 第八節(jié) 靜脈留置針操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 第九節(jié) 靜脈輸血操作并發(fā)癥預(yù)防及處理 第十節(jié) 導(dǎo)尿術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 第十一節(jié) 氧氣吸人操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 第十二節(jié) 霧化吸人法操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 第十三節(jié) 大量不保留留灌腸操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 第十四節(jié) 洗胃法操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 第十五節(jié) 吸痰法操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理第一節(jié) 口腔護(hù)理操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 (一)口腔黏膜損傷及牙齦出血 1原因 (1)擦洗口腔過程中護(hù)理人員操作動(dòng)作粗暴，止血鉗夾碰傷口腔黏膜及牙齦，尤其是患腫瘤進(jìn)行放療的病人和凝血機(jī)制障礙的病人，更易引起口腔黏膜損傷及牙齦出血。 (2)為昏迷病人牙關(guān)緊閉者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，使用開口器方法欠正確或力量不當(dāng)，造成口腔黏膜、牙齦損傷、出血。 (3)漱口液溫度過高，造成口腔黏膜燙傷。 (4)患有牙齦炎、牙周病的病人，操作時(shí)觸及患處易引起血管破裂出血。 2臨床表現(xiàn) 口腔黏膜損傷可有局部充血、出血、水腫、炎癥、疼痛、潰瘍形成；凝血機(jī)制障礙的病人牙齦出血持續(xù)不止。 3預(yù)防和處理 (1)為病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，尤其是對(duì)放療及血液病病人，防止碰傷黏膜及牙齦。正確使用開口器，對(duì)牙關(guān)禁閉者不可使用暴力使其張口。 (2)操作中加強(qiáng)對(duì)口腔黏膜的觀察，發(fā)生口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾液、呋喃西林或 O12雙氧水含漱。潰瘍面用西瓜霜等噴敷，必要時(shí)用2利多卡因噴霧止痛或?qū)y爾通漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每日34次，抗感染效果較好。 (3)若出現(xiàn)口腔出血者，可采用局部止血，如明膠海綿、牙周袋內(nèi)碘酚燒灼或加明膠海綿填塞等方法。必要時(shí)進(jìn)行全身止血治療，如肌內(nèi)注射(簡稱肌注)卡絡(luò)柳鈉(安絡(luò)血)、酚磺乙胺(止血敏)，同時(shí)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。 (4)漱口液應(yīng)溫度適宜，避免燙傷口腔黏膜。 (二)窒息 1.原因 (1)為昏迷病人或吞咽功能障礙的病人行口腔護(hù)理時(shí)，棉球過濕或遺留在口腔內(nèi)，漱口液流人或棉球進(jìn)人呼吸道內(nèi)，導(dǎo)致窒息。 (2)有義齒的病人，操作前未將其取出，操作時(shí)脫落入氣管，造成窒息。 (3)為躁動(dòng)、行為紊亂病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脫，掉入氣管或支氣管，造成窒息。 2臨床表現(xiàn)：病人呼吸困難、缺氧、面色發(fā)紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。 3預(yù)防和處理 (1)為昏迷、吞咽功能障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)采取側(cè)臥位，擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，并在操作前、后清點(diǎn)棉球數(shù)量，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。發(fā)現(xiàn)痰多時(shí)及時(shí)吸出。 (2)詢問及檢查病人有無義齒，如為活動(dòng)義齒，操作前取下存放于冷水杯中。 (3)對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理操作，最好取坐位。(4)如病人出現(xiàn)窒息應(yīng)及時(shí)處理，迅速有效清除吸入的異物，及時(shí)解除呼吸道梗阻。 (5)如果異物已進(jìn)入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟骨下12 cm處刺入氣管，以爭取時(shí)間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時(shí)行氣管切開術(shù)解除呼吸困難。 (三)吸入性肺炎 1原因：多發(fā)生于意識(shí)障礙的病人，因漱口液或口腔內(nèi)分泌物誤入氣管所致。 2臨床表現(xiàn)： 病人可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促等，若病人神志不清，吸入時(shí)常無明顯癥狀，12 h后可發(fā)生高熱、呼吸困難、發(fā)紺等，兩肺聞及濕啰音，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征。胸部X線片可見兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影。 3預(yù)防和處理 (1)為昏迷、吞咽功能障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，禁忌漱口，應(yīng)采取側(cè)臥位，棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。 (2)病人氣促、呼吸困難時(shí)，可給予氧氣吸入。 (3)根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對(duì)癥處理： 高熱可用物理降溫或用小量退熱劑；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。 第二節(jié) 鼻飼護(hù)理操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 （一）腹瀉 l發(fā)生原因 (1)大量鼻飼液進(jìn)入胃腸道時(shí)，刺激腸蠕動(dòng)，使流質(zhì)食物迅速通過腸道，導(dǎo)致腹瀉。 (2)由于大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調(diào)，并發(fā)腸道霉菌感染而引起腹瀉。 (3)鼻飼液濃度過大、溫度不當(dāng)以及配制過程中細(xì)菌污染等，均可引起病人腹瀉。 (4)某些病人對(duì)牛奶、豆?jié){不耐受，使用部分營養(yǎng)液易引起腹瀉。 2 臨床癥狀：病人出現(xiàn)大便次數(shù)增多、不成形或水樣便，伴有(或無)腹痛，腸鳴音亢進(jìn)。 3 預(yù)防及處理（1） 每次鼻飼液量不超過200ml，減慢管喂的速度，并可給予適量的助消化藥或止瀉藥。（2）菌群失調(diào)病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服慶大霉素8萬u，每日2次，23 d癥狀可被控制。嚴(yán)重腹瀉無法控制時(shí)可暫停喂食。(3)鼻飼液濃度可由低到高，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度(300 mmolL)的溶液，對(duì)于較高液滲透克分子濃度的溶液，可采用逐步適應(yīng)的方法，配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。 (4)鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，放置于4 冰箱內(nèi)存放。食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。注入溫度以3941 為宜。 (5)認(rèn)真評(píng)估病人的飲食習(xí)慣，對(duì)牛奶、豆?jié){不耐受者，應(yīng)慎用含此2種物質(zhì)的鼻飼液。 (6)注意保持肛周皮膚的清潔干燥，腹瀉頻繁者，可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，預(yù)防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。 (二)誤吸 胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食管、口腔流出，誤吸至氣管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 1原因 (1)衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障礙，賁門括約肌松弛，較易發(fā)生液體返流，誤吸至氣管。 (2)病人胃腸功能減弱，如大面積燒傷后病人反應(yīng)差，胃排空延遲，易發(fā)生液體返流等并發(fā)癥。 (3)鼻飼的速度注入過快，一次注入量過多，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起返流。 2臨床表現(xiàn) 鼻飼過程中，病人出現(xiàn)嗆咳、氣喘、呼吸困難、心動(dòng)過速，咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎者，可出現(xiàn)體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。 3預(yù)防及處理 (1)臥床病人鼻飼時(shí)應(yīng)抬高頭300450，病情容許時(shí)，可采用半臥位。當(dāng)病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流。 (2)選用管徑適宜的胃管，注意鼻飼量及灌注速度，可用逐次遞增鼻飼量的方法或采用輸液泵控制以勻速輸入。 (3)昏迷或危重病人翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃因機(jī)械性刺激而引起返流。呼吸道損傷氣管切開病人每次注人量不能過多，防止嘔吐引起吸人性肺炎。吸痰時(shí)，禁止注入。 (4)大面積燒傷等病人在胃功能恢復(fù)前，應(yīng)盡可能選擇鼻空腸途徑喂養(yǎng)，可減少胃內(nèi)潴留，并可降低細(xì)菌感染發(fā)生率，避免返流現(xiàn)象發(fā)生。 (5)喂養(yǎng)時(shí)輔以胃腸動(dòng)力藥，如多潘立酮(嗎丁啉)、西沙必利等，可解決胃輕癱、返流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時(shí)由鼻飼管內(nèi)注入。 (三)惡心、嘔吐 1原因 常因鼻飼溶液輸注的速度過快與量過大引起。 2 臨床表現(xiàn) 病人可感覺上腹部不適、緊迫欲吐、面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內(nèi)及腸內(nèi)容物。 3預(yù)防及處理 (1)可減慢輸注速度，液量以遞增的方法輸入，一般每日1 000 ml，逐步過渡到常量2OOO2500 ml，分46次平均輸注，每次持續(xù)3060 min，最好采用輸液泵24 h均勻輸入法。 (2)溶液溫度保持在40 左右可減少對(duì)胃腸的刺激。 (3)顱腦損傷病人鼻飼時(shí)，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐，可及時(shí)給予脫水劑，以緩解癥狀。 (四)鼻、咽、食管黏膜損傷 1原因 (1)操作者對(duì)鼻、咽、食管解剖生理特點(diǎn)不了解，操作動(dòng)作粗暴，造成損傷。 (2)反復(fù)插管或病人煩躁不安自行拔出胃管損傷鼻、咽、食管黏膜。 (3)長期留置胃管對(duì)黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜爛及食管炎。 2臨床表現(xiàn) 有口腔、鼻黏膜糜爛、出血，咽部及食管灼熱、疼痛，吞咽困難等臨床表現(xiàn)。有感染時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱。3預(yù)防及處理 (1)插管前向病人進(jìn)行有效溝通，取得理解和合作。熟練操作過程，選擇適宜的鼻飼管，注意食管的解剖生理特點(diǎn)。插管不暢時(shí)，切忌暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。 (2)長期鼻飼者，每日進(jìn)行口腔護(hù)理及石蠟油滴鼻12次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜爛。每周更換胃管1次（橡膠管），晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。（硅膠管，每月一次；新型材質(zhì)，按使用說明書3-6個(gè)月更換一次） (3)鼻腔黏膜損傷引起出血較多時(shí)，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布條填塞止血；咽部黏膜損傷，可用地塞米松5mg、慶大霉素816萬U加入20 ml生理鹽水內(nèi)霧化吸人，以減輕黏膜充血水腫；食管黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物。 第三節(jié)皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理 （一）疼痛 1.原因 (1)病人精神緊張、恐懼。 （2）進(jìn)針與皮紋垂直，皮內(nèi)張力大，阻力大，推注藥物時(shí)使皮紋發(fā)生機(jī)械斷裂而產(chǎn)生疼痛。 (3)藥物濃度過高，推注速度過快或推藥速度不均勻，使皮膚游離神經(jīng)末梢受到藥物刺激，引起局部痛覺。 (4)操作者操作手法欠熟練。 (5)注射時(shí)消毒劑隨針頭進(jìn)入皮內(nèi)，消毒劑刺激引起疼痛。 2臨床表現(xiàn)：注射部位疼痛，推注藥物時(shí)加重。有時(shí)伴全身疼痛反應(yīng)，如肌肉收縮、呼吸加快、出汗、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈針、虛脫。疼痛程度在完成注射后逐漸減輕。 3預(yù)防及處理 (1)注重心理護(hù)理，向病人說明注射的目的，取得病人配合。 (2)原則上選用無菌生理鹽水作為溶媒。準(zhǔn)確配制藥液，避免藥液濃度過高對(duì)機(jī)體的刺激。 (3)改進(jìn)皮內(nèi)注射方法：在皮內(nèi)注射部位的上方，囑病人用一手環(huán)形握住另一前臂，離針刺的上方約2cm處用拇指按壓，按皮內(nèi)注射法持針刺入皮內(nèi)，待藥液注入，至局部直徑約O5cm的皮丘形成，拔出針頭后，方將按壓之手松開，能有效減輕皮內(nèi)注射疼痛。 (4)可選用神經(jīng)末梢分布較少的部位進(jìn)行注射。如選取前臂掌側(cè)中段做皮試，亦能減輕疼痛。 (5)熟練掌握注射技術(shù)，準(zhǔn)確注入藥量(通常是O1ml)。 (6)注射待消毒劑干燥后進(jìn)行。 (7)對(duì)劇烈疼痛者，給予止痛劑對(duì)癥處理；發(fā)生暈針或虛脫者，按暈針或虛脫處理。 (二)局部組織反應(yīng) 1原因 (1)藥物本身對(duì)機(jī)體的刺激，導(dǎo)致局部組織發(fā)生炎癥反應(yīng)(如疫苗注射)。 (2)藥液濃度過高、推注藥量過大。 (3)違反無菌操作原則，使用已污染的注射器、針頭。 (4)皮內(nèi)注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘。 (5)機(jī)體對(duì)藥物敏感性高，局部發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。 2臨床表現(xiàn) 注射部位有紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著等表現(xiàn)。 3預(yù)防及處理 (1)避免使用對(duì)組織刺激性較強(qiáng)的藥物。 (2)正確配制藥液，推注藥液劑量準(zhǔn)確，避免因劑量過大而增加局部組織反應(yīng)。 (3)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 (4)讓病人了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘，如有異?；虿贿m可隨時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。 (5)詳細(xì)詢問藥物過敏史，避免使用可引發(fā)機(jī)體過敏的藥物。 (6)對(duì)已發(fā)生局部組織反應(yīng)者，對(duì)癥處理，預(yù)防感染。局部皮膚瘙癢者，囑病人勿抓、撓，用5碘伏溶液外涂；局部皮膚有水皰者，先用5碘伏溶液消毒，再用無菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出；注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，外科換藥處理。 (三)虛脫 1原因 (1)因病人對(duì)肌內(nèi)注射存在著害怕心理，精神高度緊張，注射時(shí)肌肉強(qiáng)烈收縮，使注射時(shí)的疼痛加劇；由于病人身體虛弱，對(duì)于各種外來刺激敏感性增強(qiáng)，當(dāng)注射刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)可出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、出冷汗、摔倒等虛脫現(xiàn)象。 (2)護(hù)理人員操作粗暴、注射速度過快、注射部位選擇不當(dāng)，如注射在硬結(jié)上、瘢痕處等，引起病人劇烈疼痛而發(fā)生虛脫。 2臨床表現(xiàn) 有頭暈、面色蒼白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鳴、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降等表現(xiàn)，嚴(yán)重者意識(shí)喪失。多見于體質(zhì)衰弱、饑餓和情緒高度緊張的病人。 3預(yù)防及處理 (1)注射前應(yīng)向病人做好解釋工作，使病人消除緊張心理，詢問病人飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進(jìn)行治療。 (2)選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)、瘢痕等部位注射，并且根據(jù)注射藥物的濃度、劑量，選擇合適的注射器，做到二快一熳。 (3)對(duì)以往暈針、情緒緊張的病人，注射時(shí)宜采用臥位。 (4)注射過程中隨時(shí)觀察病人情況。如有不適，立即停止注射，正確判斷是藥物過敏還是虛脫。如發(fā)生虛脫現(xiàn)象，將病人平臥，保暖，針刺人中、合谷等穴位，必要時(shí)靜脈推注5葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解。 (四)過敏性休克 1原因 (1)注射前未詢問病人的藥物過敏史。 (2)病人對(duì)注射的藥物發(fā)生速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(過敏反應(yīng))。 2臨床表現(xiàn) 由于喉頭水腫和肺水腫，可引起胸悶、氣急、呼吸困難。因周圍血管擴(kuò)張而導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安。因腦組織缺氧，可表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、大小便失禁等。皮膚過敏癥狀有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。 3預(yù)防及處理 (1)皮內(nèi)注射前必須仔細(xì)詢問病人有無藥物過敏史，如有過敏史者則停止該項(xiàng)試驗(yàn)。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。 (2)在皮試觀察期間，囑病人不可隨意離開。注意觀察病人有無異常不適反應(yīng)，正確判斷皮試結(jié)果，結(jié)果為陽性者不可使用(破傷風(fēng)抗毒素除外，可采用脫敏注射)。 (3)注射盤內(nèi)備有O1鹽酸腎上腺素、尼可剎米、洛貝林注射液等急救藥品，另備氧氣、吸痰器等。 (4)一旦發(fā)生過敏性休克，立即組織搶救。 1)立即停藥，協(xié)助病人平臥。 2)立即皮下注射01腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時(shí)皮下或靜脈注射腎上腺素O5ml，直至脫離危險(xiǎn)期。 3)給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時(shí)，立即進(jìn)行人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，喉頭水腫引起窒息時(shí)，應(yīng)盡快施行氣管切開。 4)按醫(yī)囑將地塞米松510mg或琥珀酸鈉氫化可的松200400mg加入510葡萄糖溶液500ml內(nèi)，靜脈滴注；應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪2550 mg或苯海拉明40mg。 5)靜脈滴注10葡萄糖溶液或平衡溶液擴(kuò)充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。如為鏈霉素引起的過敏性休克，可同時(shí)應(yīng)用鈣劑，以10葡萄糖酸鈣或稀釋1倍的5氯化鈣溶液靜脈推注，使鏈霉素與鈣離子結(jié)合，從而減輕或消除鏈霉素的毒性癥狀。 6)若心跳驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。如施行體外心臟按壓、氣管內(nèi)插管人工呼吸等。 7)密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化；不斷評(píng)價(jià)治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處理提供依據(jù)。 (五)疾病傳播 1原因 (1)操作過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，如未執(zhí)行一人一針一管、抽吸藥液過程中被污染、皮膚消毒不嚴(yán)格等。 (2)使用疫苗，尤其是活疫苗，未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)操作規(guī)程，用剩的活疫苗未及時(shí)滅活，用過的注射器、針頭未焚燒，污染環(huán)境，造成人群中疾病傳播。 2臨床表現(xiàn) 由于疾病的傳播不同，其癥狀有所不同。如細(xì)菌污染反應(yīng)，病人出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀；如乙型肝炎，病人出現(xiàn)厭油、上腹飽脹不適、精神不振、乏力等癥狀。 3預(yù)防及處理 (1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒隔離原則，一人一針一管。 (2)使用活疫苗時(shí)，防止污染環(huán)境。用過的注射器、針頭及用剩的疫苗要及時(shí)焚燒。 (3)注射后，需消毒手后方可為下一個(gè)病人進(jìn)行注射。 (4)對(duì)已出現(xiàn)疾病傳播者。對(duì)癥治療。如有感染者，及時(shí)隔離治療。 第四節(jié) 皮下注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理 (一)出血 1原因 (1)注射時(shí)針頭刺破血管。 (2)病人本身有凝血機(jī)制障礙，拔針后局部按壓時(shí)間過短，按壓部位欠準(zhǔn)確。 2臨床表現(xiàn) 拔針后少量血液自針眼流出。對(duì)于遲發(fā)性出血者可形成皮下血腫，注射部位腫脹、疼痛，局部皮膚淤血。 3預(yù)防及處理 (1)正確選擇注射部位，避免刺傷血管。 (2)注射完畢后，局部按壓。按壓部位要準(zhǔn)確，對(duì)凝血機(jī)制障礙者，適當(dāng)延長按壓時(shí)間。 (3)如針頭刺破血管，立即拔針，按壓注射部位，更換注射部位重新注射。 (4)拔針后針眼少量出血者，予以重新按壓注射部位。形成皮下血腫者，可根據(jù)血腫的大小采取相應(yīng)的處理措施。對(duì)皮下小血腫早期采用冷敷，48 h后應(yīng)用熱敷促進(jìn)淤血的吸收和消散。對(duì)皮下較大血腫早期可穿刺抽出血液，再加壓包扎；血液凝固后，可行手術(shù)切開取出血凝塊。(二)皮下硬結(jié) 1原因 (1)反復(fù)注射同一部位、注射藥量過多、藥物濃度過高、注射部位過淺，均可形成硬結(jié)。 (2)進(jìn)行注射時(shí)，微粒隨藥液進(jìn)入組織，引起巨噬細(xì)胞增殖，導(dǎo)致硬結(jié)形成。 (3)注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。 2臨床表現(xiàn)：局部腫脹、瘙癢，可捫及硬結(jié)。嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮下纖維組織變性、增生，形成腫塊甚至壞死。 3預(yù)防及處理 (1)正確掌握注射深度，深度為針梗的1223。 (2)避免在同一部位多次注射，避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。 (3)注射藥量不宜過多，推藥速度要緩慢，用力要均勻，以減少對(duì)局部的刺激。 (4)注射后及時(shí)給予局部熱敷或按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速藥物吸收，防止硬結(jié)形成(但胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收，使胰島素藥效提早產(chǎn)生)。 (5)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止微粒污染。禁用長鑷敲打安瓿。抽吸藥液時(shí)不宜將針頭直接插瓶底吸藥。禁用注射器直接在頸口處吸藥。 (6)皮膚嚴(yán)格消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈，再消毒。 (7)已形成硬結(jié)者，用以下方法外敷：用傷濕止痛膏外貼硬結(jié)處(孕婦忌用)；用50硫酸鎂濕熱敷；將云南白藥用食醋調(diào)成糊狀涂于局部；取新鮮馬鈴薯切片浸入山莨菪堿(654-2)注射液后外敷硬結(jié)處。 (三)低血糖反應(yīng) 1原因：皮下注射劑量過大，部位過深，注射后局部熱敷、按摩導(dǎo)致血流加快，使胰島素的吸收加快。 2 臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)饑餓感、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無力、心率加快，重者虛脫、昏迷甚至死亡。 3預(yù)防及處理 (1)嚴(yán)格掌握給藥劑量、時(shí)間、方法，對(duì)使用胰島素的病人進(jìn)行有關(guān)糖尿病知識(shí)、胰島素注射的宣教，直到病人掌握為止。 (2)把握進(jìn)針深度，避免誤人肌肉組織。如對(duì)體質(zhì)消瘦、皮下脂肪少的病人，應(yīng)捏起注射部位皮膚并減小進(jìn)針角度注射。 (3)推藥前要回抽，無回血方可注射。 (4)注射后勿劇烈運(yùn)動(dòng)、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。 (5)密切觀察病人情況。如發(fā)生低血糖癥狀，立即監(jiān)測(cè)血糖，同時(shí)口服糖水、饅頭等易吸收的糖類(碳水化合物)。嚴(yán)重者可靜脈推注50葡萄糖4060m1。 第五節(jié) 肌內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理 (一)神經(jīng)性損傷 1原因 主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變性壞死。 2臨床表現(xiàn) 注射當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木、放射痛、肢體無力和活動(dòng)范圍減少。約l周后疼痛減輕，但留有固定麻木區(qū)伴肢體功能部分或完全喪失。發(fā)生在下肢者行走無力，易跌跤，局部紅腫、疼痛。發(fā)生在上肢時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，手部有運(yùn)動(dòng)和感覺障礙。 3預(yù)防及處理 (1)周圍神經(jīng)藥物注射傷是一種醫(yī)源性損傷，應(yīng)慎重選擇藥物，正確掌握注射技術(shù)，防止神經(jīng)性損傷的發(fā)生。 (2)注射藥物應(yīng)盡量選用刺激性小、等滲、pH值接近中性的藥物。 (3)正確進(jìn)行注射部位的定位，避開神經(jīng)及血管。為兒童注射時(shí)，除要求進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確外，還應(yīng)注意進(jìn)針的深度和方向。 (4)在注射藥物過程中若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放散痛，立即改變進(jìn)針方向或停止注射。 (5)對(duì)中度以下不完全神經(jīng)損傷可行理療、熱敷，促進(jìn)炎癥消退和藥物吸收，同時(shí)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。對(duì)中度以上完全性神經(jīng)損傷，則盡早手術(shù)探查，做神經(jīng)松解術(shù)。 (二)局部或全身感染 1原因 注射部位消毒不嚴(yán)格，注射用具、藥物被污染等，可導(dǎo)致注射部位或全身發(fā)生感染。 2 臨床表現(xiàn) 在注射后數(shù)小時(shí)局部出現(xiàn)紅、腫、熱和疼痛，局部壓痛明顯。若感染擴(kuò)散，可導(dǎo)致全身菌血癥、膿毒敗血癥，病人出現(xiàn)高熱、畏寒、譫妄等。 3 預(yù)防及處理 與皮下注射法相同。出現(xiàn)全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。 第六節(jié) 靜脈注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理 (一)血腫 1原因 (1)老年、肥胖、燒傷、水腫、消瘦、血管硬化、末梢循環(huán)不良等病人，血管彈性差，回血反應(yīng)遲緩，護(hù)士對(duì)針頭是否刺入血管判斷失誤，反復(fù)穿刺或待針頭退出血管時(shí)局部隆起，形成血腫。 (2)凝血功能差或者未及時(shí)按壓即可引起血腫。 (3)固定不當(dāng)、針頭移位，致使針頭脫出血管外而不及時(shí)拔針按壓。 (4)老年、消瘦病人皮下組織疏松，針頭滑出血管后仍可滴入而造成假象。 (5)細(xì)小靜脈穿刺，針頭選擇過粗、進(jìn)針后速度過快、回血后針頭在血管內(nèi)潛行偏離血管方向而穿破血管。 (6)拔針后按壓部位不當(dāng)或時(shí)間、壓力不夠。 2臨床表現(xiàn) 血管破損，出現(xiàn)皮下腫脹、疼痛。23d后皮膚變青紫。12周后血腫開始吸收。 3預(yù)防及處理 (1)選用型號(hào)合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭。 (2)提高穿刺技術(shù)，避免盲目進(jìn)針。 (3)重視拔針后對(duì)血管的按壓。拔針后用消毒紗布覆蓋穿刺口，用拇指按壓，按壓部位應(yīng)自針孔以上12cm處，一般按壓時(shí)間為35 min，對(duì)新生兒、血液病、有出血傾向者按壓時(shí)間適當(dāng)延長。 (4)若已有血液淤積皮下，早期予以冷敷，以減少出血。24 h后局部給予50硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30min，以加速血腫的吸收。 (5)若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切開取血塊。 (二)靜脈炎 1原因 長期注入濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物；在操作過程中無菌操作不嚴(yán)格而引起局部靜脈感染。 2臨床表現(xiàn) 沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，全身有畏寒、發(fā)熱等表現(xiàn)。 3預(yù)防及治療 (1)對(duì)血管有刺激性的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥液溢出血管外。 (2)要有計(jì)劃地更換注射部位，保護(hù)靜脈，延長其使用時(shí)間。 (3)若已發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即停止在此處靜脈注射、輸液，將患肢抬高、制動(dòng)；局部用50硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30 min或用超短波理療，每日1次，每次1520 min；中藥如意金黃散局部外敷，可清熱、除濕、疏通氣血、止痛、消腫，使用后病人感到清涼、舒適。 (4)如合并全身感染癥狀，按醫(yī)囑給予抗生素治療。第七節(jié) 靜脈輸液操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 (一)發(fā)熱反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng)是輸液反應(yīng)中最常見的并發(fā)癥。 1原因 常因輸人致熱物質(zhì)而引起。 (1)輸入的藥液或藥物制品不純、消毒保存不良。 (2)輸液器消毒不嚴(yán)或被污染。 (3)輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。 2臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1h，表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者發(fā)熱常在38 左右，于停止輸液數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常；嚴(yán)重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱達(dá)40 以上，并有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等癥狀。 3預(yù)防和處理 (1)輸液前嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的包裝及滅菌有效期。 (2)一旦出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，立即減慢滴速或停止輸液。 (3)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，觀察生命體征。 (4)對(duì)癥處理，寒戰(zhàn)病人給予保暖，高熱病人給予物理降溫。 (5)保留剩余溶液和輸液器，必要時(shí)送檢驗(yàn)室作細(xì)菌培養(yǎng)，查找發(fā)熱反應(yīng)的原因。 (二)急性肺水腫 1.原因 (1)短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。 (2)病人原有心、肺功能不良，如急性左心功能不全。 (3)老年人代謝緩慢，機(jī)體調(diào)節(jié)功能差。 2臨床袁現(xiàn) 病人突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫樣血性痰。嚴(yán)重時(shí)稀痰液可由口、鼻涌出，聽診肺部出現(xiàn)大量濕啰音。 3預(yù)防和處理 (1)根據(jù)病人病情及年齡特點(diǎn)控制輸液速度，不宜過快，輸液量不可過多。對(duì)心、肺疾患病人以及老年人、嬰幼兒尤為慎重。 (2)經(jīng)常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。 (3)如果發(fā)現(xiàn)有上述癥狀，應(yīng)立即停止輸液，通知醫(yī)生，共同進(jìn)行緊急處理。在病情允許的情況下讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶在四肢適當(dāng)部位適當(dāng)加壓，以阻止靜脈回流。每510 min輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。 (4)給予高流量氧氣吸入(氧流量68 Lmin)，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，增加氧的彌散，減輕缺氧癥狀。在濕化瓶內(nèi)加入50乙醇溶液濕化吸入氧，以減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部的氣體交換。 (5)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑及擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、平喘等藥物。 (6)安慰病人，解除病人的緊張情緒。 (三)靜脈炎 1原因 (1)長期輸入濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性較大的塑料管過久，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)。 (2)輸人藥液過酸或過堿，引起血漿pH值改變，干擾血管內(nèi)膜的正常代謝功能而發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)。 (3)在輸液過程中不嚴(yán)格遵循無菌操作原則而引起局部靜脈感染。 2臨床表現(xiàn) ：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。 靜脈炎分級(jí)： (1)一級(jí)：疼痛、局部發(fā)紅、輕度腫脹。 (2)二級(jí)：疼痛、紅腫，穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋。 (3)三級(jí)：疼痛、紅腫，穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋，靜脈變硬，呈條索狀。 3預(yù)防及處理 (1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對(duì)血管刺激性強(qiáng)的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并避免藥物漏至血管外。還要有計(jì)劃地更換注射部位，以保護(hù)靜脈。 (2)出現(xiàn)靜脈炎后，應(yīng)將患肢抬高并制動(dòng)，局部用50硫酸鎂或95乙醇行濕熱敷，也可用中藥外敷。 (3)超短波物理療法。 (4)合并全身感染癥狀，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療。 (四)空氣栓塞 空氣進(jìn)入靜脈后首先到達(dá)右心房，然后進(jìn)入右心室。如空氣量較少，則被右心室壓入肺動(dòng)脈并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較小。如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動(dòng)脈的入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)，引起嚴(yán)重缺氧，病人可能會(huì)立即死亡。 1原因 (1)加壓輸液、輸血時(shí)無人守護(hù)。 (2)輸液前空氣未排盡，液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針。 (3)輸液管銜接不緊密或有漏縫。 2臨床表現(xiàn) 病人胸部感到異常不適，有突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛，隨即有呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，病人有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的水泡聲。 3預(yù)防及處理 (1)輸液前輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣要絕對(duì)排盡。及時(shí)更換輸液瓶。加壓輸液、輸血時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)。 (2)輸液過程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。 (3)深靜脈插管輸液結(jié)束拔除導(dǎo)管時(shí)，必須嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。 (4)發(fā)現(xiàn)上述癥狀立即置病人于左側(cè)頭低腳高臥位，此體位在吸氣時(shí)可增加胸內(nèi)壓力，減少空氣進(jìn)入靜脈，同時(shí)使肺動(dòng)脈的位置處于右心室的下部，氣泡則向上漂移到右心室，避開了肺動(dòng)脈入口。由于心臟舒縮，空氣被振蕩成泡沫，可分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，最后逐漸被吸收。 (5)給予高流量氧氣吸入，以提高病人的血氧濃度，糾正嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。 (6)嚴(yán)密觀察病人的病情變化，有異常及時(shí)對(duì)癥處理。 (五)液體外滲 1原因 穿刺時(shí)刺破血管或輸液過程中針頭滑出血管外，使液體進(jìn)入穿刺部位的血管外組織引起。 2 臨床表現(xiàn) 局部組織腫脹、蒼白、疼痛、輸液不暢，如藥物有刺激性或毒性，可引起嚴(yán)重的組織壞死。 3預(yù)防及處理 (1)牢固固定針頭，避免移動(dòng)。減少輸液肢體的活動(dòng)。 (2)經(jīng)常檢查輸液管是否通暢，特別是在加藥之前。 (3)發(fā)生液體外滲時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，更換肢體和針頭重新穿刺。 (4)抬高肢體以減輕水腫，局部熱敷可促進(jìn)靜脈回流和滲出液的吸收，減輕疼痛和水腫。 (六)輸液微粒污染 輸液微粒污染是指在輸液過程中，將輸液微粒帶入人體，對(duì)人體造成嚴(yán)重危害的過程。 1原因 (1)在藥液制作過程中混入異物與微粒，如水、空氣、工藝過程中的污染。 (2)盛藥液容器不潔凈。 (3)輸液容器與注射器不潔凈。 (4)在輸液前準(zhǔn)備工作中的污染，如切割安瓿、開瓶塞、反復(fù)穿刺溶液瓶橡膠塞及輸液環(huán)境不潔凈等。 2臨床表現(xiàn) (1)液體中微粒過多，可直接堵塞血管，引起局部血管阻塞而導(dǎo)致組織缺血、缺氧以及壞死。 (2)由于紅細(xì)胞集聚在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞和靜脈炎。 (3)微粒本身是抗原，可引起變態(tài)反應(yīng)及出現(xiàn)血小板減少癥。 (4)微粒作為異物進(jìn)入肺毛細(xì)血管，可引起巨噬細(xì)胞增殖，包圍微粒，造成肺內(nèi)肉芽腫。最易受微粒阻塞損害的臟器有肺、腦、肝、腎等部位。 3預(yù)防及處理 (1)采用密閉式一次性輸液器，減少污染機(jī)會(huì)。 (2)凈化治療室的空氣，若有條件可在超凈工作臺(tái)進(jìn)行輸液前準(zhǔn)備。以減少輸液污染的機(jī)會(huì)和程度。 (3)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作、遵守操作規(guī)程。 (4)認(rèn)真檢查輸入液體的質(zhì)量。 (5)輸入藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染。 第八節(jié) 靜脈留置針操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 近年來，靜脈留置針的臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，尤其在搶救危重病人和靜脈營養(yǎng)等方面發(fā)揮了重要作用。然而，在應(yīng)用過程中也出現(xiàn)了一些問題，特別是對(duì)長期置管病人常導(dǎo)致某些并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在靜脈留置針置管期間做好并發(fā)癥的預(yù)防及觀察護(hù)理工作十分重要。 (一)靜脈炎 1原因 (1)細(xì)菌性靜脈炎：多見于病人抵抗力低下，醫(yī)護(hù)人員未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，皮膚消毒不嚴(yán)格，套管脫出部分再送入血管內(nèi)，局部表面細(xì)菌通過皮膚與血管之間的開放竇道逆行侵入，造成細(xì)菌性靜脈炎，甚至引發(fā)敗血癥。 (2)化學(xué)性靜脈炎：輸注的藥物和液體損傷靜脈內(nèi)膜或軟管進(jìn)入靜脈太短，肢體活動(dòng)較劇可引起液體自穿刺點(diǎn)緩慢溢出，引起炎性反應(yīng)。 (3)機(jī)械性靜脈炎：留置的靜脈導(dǎo)管固定不牢，導(dǎo)管置于關(guān)節(jié)部位，導(dǎo)管型號(hào)較大而靜脈較細(xì)，穿刺和送管動(dòng)作不當(dāng)?shù)葘?duì)靜脈形成摩擦性損傷。 (4)血栓性靜脈炎：由于留置的靜脈導(dǎo)管固定不牢，導(dǎo)管型號(hào)較大，進(jìn)針?biāo)俣?、角度不?dāng)，反復(fù)穿刺損傷靜脈內(nèi)膜所致。 2臨床表現(xiàn)：穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時(shí)靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性，嚴(yán)重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀。 3預(yù)防和處理 (1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。 (2)盡量選用較粗大的靜脈血管，使輸入藥物足夠稀釋，減少刺激性藥物刺激 局部血管。 (3)在病情允許并經(jīng)醫(yī)生同意的情況下，減慢滴注速度。 (4)選擇套管柔軟的留置針，避免在關(guān)節(jié)處穿刺。 (5)避免反復(fù)穿刺造成的套管尖端劈叉現(xiàn)象，提高一次穿刺成功率。 (6)每次輸液前后，均應(yīng)觀察穿刺部位和靜脈走行有無紅、腫，詢問病人有無疼痛與不適。如有異常情況，可及時(shí)拔除套管進(jìn)行濕熱敷、理療等處理。 (7)對(duì)仍需輸液者應(yīng)更換肢體，另行穿刺。 (8)輸注對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用滅菌生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。 (二)導(dǎo)管堵塞 1原固 (1)靜脈高營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底。 (2)封管液種類、用量以及推注速度選擇不當(dāng)。 (3)病人的凝血機(jī)制異常。 2臨床表現(xiàn)：靜脈點(diǎn)滴不暢或不滴，推藥阻力大。 3預(yù)防和處理 (1)根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量。 (2)應(yīng)正確掌握封管時(shí)推注封管液的速度。 (3)避免封管后病人過度活動(dòng)或局部肢體受壓、高血壓病人因靜脈壓力過高引起血液反流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。 (4)靜脈高營養(yǎng)輸液后應(yīng)徹底沖洗管道。 (5)指導(dǎo)病人自我護(hù)理。 (三)液體滲漏 1原因 (1)由于穿刺時(shí)刺破血管或輸液過程中針頭滑出血管外，使液體進(jìn)人穿刺部位的血管外組織而引起。 (2)固定不牢、病人躁動(dòng)不安。 (3)外套管未完全送人血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大。 2臨床表現(xiàn)：局部組織腫脹、蒼白、疼痛、輸液不暢，如藥物有刺激性或毒性，可引起嚴(yán)重的組織壞死。 3預(yù)防及處理 (1)加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察及護(hù)理，經(jīng)常檢查輸液管是否通暢。 (2)牢固固定針頭，避免移動(dòng)。囑病人避免留置針肢體過度活動(dòng)。 (3)必要時(shí)可適當(dāng)約束肢體，同時(shí)注意穿刺部位上方衣服勿過緊。 (4)發(fā)生液體外滲時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，更換肢體和針頭，重新穿刺。 (5)抬高肢體以減輕水腫，局部熱敷可促進(jìn)靜脈回流和滲出液的吸收，減輕疼痛和水腫。 (四)皮下血腫 1原因 ：穿刺及置管操作不熟練、操之過急、動(dòng)作不穩(wěn)等，使留置針穿破血管壁而形成皮下血腫。 2臨床表現(xiàn)：局部皮膚淤血、腫脹。3預(yù)防及處理 （1）護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。 (2)局部濕熱敷、理療。 第九節(jié)靜脈輸血操作并發(fā)癥預(yù)防及處理 (一)發(fā)熱反應(yīng) 1原因 (1)可由致熱原引起，如保養(yǎng)液或輸血用具被致熱原污染。 (2)受血者在輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞抗體和血小板抗體所致的免疫反應(yīng)。 (3)違反操作原則，造成污染。 2臨床表現(xiàn)：可在輸血中或輸血后12 h內(nèi)發(fā)生，有畏寒或寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達(dá)40，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等，癥狀持續(xù)12h后緩解。 3預(yù)防和處理 (1)嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，有效預(yù)防致熱原，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 (2)反應(yīng)輕者，減慢滴數(shù)即可使癥狀減輕。嚴(yán)重者停止輸血，密切觀察生命體征，給予對(duì)癥處理，并通知醫(yī)生。必要時(shí)按醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過敏藥，如異丙 嗪或腎上腺皮質(zhì)激素等。 (二)變態(tài)反應(yīng) 1原因 (1)病人是過敏體質(zhì)，輸入血中的異體蛋白同過敏機(jī)體的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成完全抗原而致敏。 (2)獻(xiàn)血員在獻(xiàn)血前用過可致敏的藥物或食物，使輸入血液中含致敏物質(zhì)。 2臨床表現(xiàn) 多數(shù)病人發(fā)生在輸血后期或?qū)⒔Y(jié)束時(shí)。表現(xiàn)輕重不一，輕者出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、輕度血管性水腫(表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫)；重者因喉頭水腫出現(xiàn)呼吸困難，兩肺聞及哮鳴音，甚至發(fā)生過敏性休克。 3預(yù)防和處理 (1)勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員。 (2)獻(xiàn)血員在采血前4 h內(nèi)不吃高蛋白和高脂肪食物，宜用少量清淡飲食或糖水。 (3)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)時(shí)，輕者減慢輸血速度，繼續(xù)觀察；重者立即停止輸血。呼吸困難者給予吸氧，嚴(yán)重喉頭水腫者行氣管切開，循環(huán)衰竭者應(yīng)給予抗休克治療。根據(jù)醫(yī)囑給予O1腎上腺素0510 ml，皮下注射，或用抗過敏藥物和激素如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等。 (三)溶血反應(yīng) 溶血反應(yīng)是指輸入的紅細(xì)胞或受血者的紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞而引起的一系列臨床癥狀，為輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)。 1原因 (1)輸入異型血：多由于ABO血型不相容或獻(xiàn)血者和受血者血型不符而造成。 (2)輸入變質(zhì)血：輸血前紅細(xì)胞已變質(zhì)溶解，如血液儲(chǔ)存過久。 (3)輸血前將血液加熱或震蕩過劇，血液受細(xì)菌污染均可造成溶血。 (4)血中加入高滲或低滲溶液或能影響血液pH變化的藥物，致使紅細(xì)胞大量破壞所致。 2臨床表現(xiàn) (1)第一階段：由于紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部分小血管，可引起頭脹痛、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等癥狀。 (2)第二階段：由于凝集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，可出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿。同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。 (3)第三階段：由于大量血紅蛋白從血漿中進(jìn)入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；又因?yàn)檠t蛋白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮細(xì)胞缺血、缺氧而壞死脫落，也可導(dǎo)致腎小管阻塞。病人出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。 3預(yù)防和處理 (1)認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，輸血前認(rèn)真進(jìn)行“三查”、“八對(duì)”，嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度。 (2)出現(xiàn)癥狀立即停止輸血，通知醫(yī)生，保留血標(biāo)本和剩余血送檢驗(yàn)室重新鑒定。， (3)給予氧氣吸入，保持靜脈輸液通道。按醫(yī)囑給升壓藥和其他藥物。可靜脈滴注碳酸氫鈉堿化尿液，防止血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管。 (4)雙側(cè)腰部封閉，并用熱水黛敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟。 (5)嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，并做好記錄。對(duì)少尿、尿閉者，按急性腎功能衰竭處理。 (6)有休克癥狀者給予抗休克治療和護(hù)理。控制感染，必要時(shí)用換血療法。 (四)細(xì)菌污染反應(yīng) 1原因 (1)采血袋、保養(yǎng)液及輸血器具未消毒或消毒不徹底。 (2)獻(xiàn)血者皮膚未經(jīng)嚴(yán)格消毒或在有化膿病灶的皮膚處穿刺采血，或獻(xiàn)血者有菌血癥。 (3)采血時(shí)未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，采血完后針頭帽拔出過早使空氣進(jìn)入采血袋。 2臨床表現(xiàn) 細(xì)菌污染反應(yīng)于靜脈輸血輸液中、后發(fā)病，此反應(yīng)雖然少見，但極為嚴(yán)重，可引起嚴(yán)重感染及休克，病死率高。 (1)突然劇烈發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、頭脹、煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮膚潮紅、結(jié)膜充血、大汗、脈搏細(xì)速、血壓急劇下降而休克，甚至死亡。輕者以發(fā)熱為主，可合并呼吸功能衰竭、急性腎功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。 (2)全身麻醉(簡稱全麻)病人可僅表現(xiàn)休克和(或)創(chuàng)面滲血不止。 (3)剩余血漿呈暗灰色或黃褐色、混濁，有凝塊及絮狀物。血直接涂片可見大量細(xì)菌。血培養(yǎng)可有細(xì)菌生長，多為革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)、大腸埃希菌等。病人血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。 3預(yù)防和處理 (1)從采血到輸血的全過程中，各個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作