慢性前列腺炎的治療進(jìn)展.ppt

慢性前列腺炎研究進(jìn)展,歷史回顧,1850-1920 發(fā)現(xiàn)時(shí)代 建立概念和認(rèn)識病因（19世紀(jì)初） 前列腺液檢查（1906） 治療策略 1921-1955 啟蒙時(shí)代 認(rèn)識微生物學(xué)病因（1920s） 肯定前列腺液白細(xì)胞的重要性（1920s） 前列腺按摩是主要治療方法（1940s前） 應(yīng)用抗生素（1940s后）,J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,歷史回顧,1956-1967 質(zhì)疑時(shí)代 發(fā)現(xiàn)無菌性前列腺炎（1950s） 質(zhì)疑前列腺液白細(xì)胞和細(xì)菌培養(yǎng)的意義 1968-1995 現(xiàn)代科學(xué)時(shí)代/停滯時(shí)代 Mears-Stamey 技術(shù)（1968） Drach提出傳統(tǒng)的分類（1978） 提出合理應(yīng)用抗菌藥 研究相對停滯,J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,歷史回顧,1996-今 新啟蒙時(shí)代 前列腺炎研究重新活躍 NIH慢性前列腺炎研討會（1995） 前列腺炎的NIH定義和分類（1995） 北美慢性前列腺炎臨床研究組織（1997） NIH國際前列腺炎協(xié)作組織（1998）,J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,前列腺炎分類,急性細(xì)菌性前列腺炎 慢性細(xì)菌性前列腺炎 慢性非細(xì)菌性前列腺炎（64%） 前列腺痛（31%）,傳統(tǒng)分類,Brunner H, Weidner W, Schiefer HG. Studies of the role of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in prostatitis. J Infect Dis 1983, 147: 807,5%,前列腺炎NIH分類（1998）,Acute bacterial prostatitis 急性細(xì)菌性前列腺炎 Chronic bacterial prostatitis 慢性細(xì)菌性前列腺炎 Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征 IIIA. Inflammatory 炎癥性 IIIB. Noninflammatory 非炎癥性 IV. Asymptomatic inflammatory prostatitis 無癥狀炎癥性前列腺炎,Krieger, J. N., Nyberg, L., Jr. and Nickel, J. C.: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA, 282: 236,1999,各類前列腺炎的特征,慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征,90%以上有癥狀的患者 名稱揭示了認(rèn)識的不足 對大多數(shù)患者的病因認(rèn)識有限 前列腺以外的器官可能很重要 泌尿系疼痛是首要癥狀，且除外 正在發(fā)作的尿道炎 泌尿生殖系腫瘤 尿路疾病 功能性尿道狹窄(functional urethral stricture) 影響膀胱的神經(jīng)疾病 IIIA型患者前列腺按摩液、按摩后尿液、精液中有白細(xì)胞,Krieger, J. N., Nyberg, L., Jr. and Nickel, J. C.: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA, 282: 236,1999,慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征 與慢性非細(xì)菌性前列腺炎和前列腺痛的差異 IIIA+IIIB=CNP+Pdy IIIA=CNP & IIIB=Pdy,有癥狀但無尿道炎、急性或慢性細(xì)菌性前列腺炎的140名患者 EPS、按摩后尿(POST-M)、精液 共420份標(biāo)本 73人的111 份(26%)標(biāo)本有炎癥證據(jù) EPS白細(xì)胞 500/mm3, 39份 POST-M尿白細(xì)胞1/mm3, 32份 精液白細(xì)胞1106/mm3，40份 根據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，140名患者中 IIIA 73（52%） CNP 39 (28%) IIIB 67（48%） Pyd 101(72%),Krieger JN, Jacobs RR, Ross SO. Does the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome differ from nonbacterial prostatitis and prostatodynia? J Urol 2000 Nov;164(5):1554-8,？,？,無癥狀炎癥性前列腺炎在前列腺癌篩查中的意義,Potts JM. Prospective identification of National Institutes of Health category IV prostatitis in men with elevated prostate specific antigen. J Urol 2000 Nov;164(5):1550-3,無癥狀炎癥性前列腺炎在前列腺癌篩查中的意義,PSA的下降在良性組遠(yuǎn)較前列腺癌者明顯 (-21.32 versus -1.33%, p = 0.001) 隨訪1-2年前列腺炎組未發(fā)現(xiàn)PSA波動 篩除前列腺炎 減少了活檢的病例數(shù)18% (22 of 122) 提高了PSA篩查的活檢陽性率 (45 of 122 cases or 37% versus 36 of 71 or 51%),Potts JM. Prospective identification of National Institutes of Health category IV prostatitis in men with elevated prostate specific antigen. J Urol 2000 Nov;164(5):1550-3,NIH第一屆國際前列腺炎協(xié)作組織會議 International Prostatitis Collaborative Network (IPCN) （1998年11月5-6日，華盛頓）,慢性前列腺炎是一重要健康問題 在前列腺炎的臨床試驗(yàn)中應(yīng)采納NIH慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征的定義 NIH1995年分類系統(tǒng)應(yīng)廣泛應(yīng)用于慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征的研究和臨床試驗(yàn) NIH慢性前列腺炎臨床研究組織提出的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為前列腺炎臨床研究所采納 NIH慢性前列腺炎癥狀評分應(yīng)為前列腺炎臨床試驗(yàn)所采納 臨床治療研究的規(guī)范,Nickel JC, Nyberg LM, Hennenfent M.Research guidelines for chronic prostatitis: consensus report from the first National Institutes of Health International Prostatitis Collaborative Network. Urology 1999 Aug;54(2):229-33,流行病學(xué),前列腺炎患病率為5-8%1 前列腺炎是50歲以下患者就診泌尿外科的最常見原因，占美國泌尿外科門診總量的8%2 對31681名男性專業(yè)技術(shù)人士的調(diào)查3 年齡40-75歲，平均63.2歲 調(diào)查方法：問題和問卷（AUA癥狀評分） 16% 報(bào)告有前列腺炎病史，除外BPH患者則為9% 接受治療的年齡 60歲 2.8% 6.1% 9.5% 12.3% 6.8%,Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85 Collins MM, Stafford RS, OLeary MP, et al. How common is prostatitis? A national survey of physician visits. J Urol. 1998, 159: 1224-8 Collins MM, Meigs JB, Barry MJ, et al. Prevalence and correlates of prostatitis in the health professionals follow-up study cohort. J Urol 2002 Mar;167(3):1363-6,Collins MM, Meigs JB, Barry MJ, et al. Prevalence and correlates of prostatitis in the health professionals follow-up study cohort. J Urol 2002 Mar;167(3):1363-6,危險(xiǎn)因素,慢性前列腺炎與性功能障礙,早泄患者中慢性前列腺炎的患病率1 前列腺炎癥 56.5% 慢性細(xì)菌性前列腺炎47.8% 1832名前列腺炎患者2 43%勃起功能障礙 24%性欲減退,Screponi E, Carosa E, Di Stasi SM, Pepe M, Carruba G, Jannini EA.Prevalence of chronic prostatitis in men with premature ejaculation. Urology 2001 Aug;58(2):198-202 Mehik A, Hellstrom P, Sarpola A, et al. Fears, sexual disturbances and personality features in men with prostatitis: a population-based cross-sectional study in Finland. BJU Int 2001 Jul;88(1):35-8,尿液返流 交感神經(jīng)興奮 免疫反應(yīng) 細(xì)菌感染,機(jī)制研究,神經(jīng)與理化研究,慢性骨盆疼痛可見于間質(zhì)性膀胱炎、結(jié)腸易激綜合征、前列腺炎等炎癥性疾病，但無明確病因 神經(jīng)原炎癥(neurogenic inflammation)1 前列腺液和精液中的氧化張力(Oxidative stress)2-3 前列腺組織內(nèi)壓力4 前列腺炎對照 IIIAIIIB,Wesselmann U. Neurogenic inflammation and chronic pelvic pain. World J Urol 2001 Jun;19(3):180-5 Shahed AR, Shoskes DA.Oxidative stress in prostatic fluid of patients with chronic pelvic pain syndrome: correlation with gram positive bacterial growth and treatment response. J Androl 2000 Sep-Oct;21(5):669-75 Pasqualotto FF, Sharma RK, Potts JM, et al. Seminal oxidative stress in patients with chronic prostatitis. Urology 2000 Jun;55(6):881-5 Mehik A, Hellstrom P, Nickel JC, Kilponen A, et al. The chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome can be characterized by prostatic tissue pressure measurements. J Urol 2002 Jan;167(1):137-40,免疫學(xué)研究,IIIB患者血液、精漿和前列腺組織中白介素、補(bǔ)體和免疫球蛋白的變化1 精漿Il-1 、TNF-、IL-6、IL-8水平比對照組顯著增高，IIIA與IIIB組間無顯著差別2 IIIA和IV類的EPS中Il-1 、TNF-增高，IIIB不增高3 III類精漿中干擾素、 IL-2 、IL-10水平增高4 II、IIIA者EPS或POST-M尿液中內(nèi)毒素水平增高，IIIB同對照5,John H, Barghorn A, Funke G, et al. Noninflammatory chronic pelvic pain syndrome: immunological study in blood, ejaculate and prostate tissue. Eur Urol 2001 Jan;39(1):72-8 Orhan I, Onur R, Ilhan N, Ardicoglu A. Seminal plasma cytokine levels in the diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int J Urol 2001 Sep;8(9):495-9 Nadler RB, Koch AE, Calhoun EA, et al. IL-1beta and TNF-alpha in prostatic secretions are indicators in the evaluation of men with chronic prostatitis. J Urol 2000 Jul;164(1):214-8 Miller LJ, Fischer KA, Goralnick SJ, et al. Interleukin-10 levels in seminal plasma: implications for chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2002 Feb;167(2 Pt 1):753-6 Li LJ, Shen ZJ, Lu YL, Fu SZ. The value of endotoxin concentrations in expressed prostatic secretions for the diagnosis and classification of chronic prostatitis. BJU Int 2001 Oct;88(6):536-9,細(xì)菌核糖體編碼DNA(165 rDNA) 序列1 107例前列腺癌標(biāo)本中 21 (19. 6%)例陽性 170例慢性前列腺炎/骨盆疼痛綜合征標(biāo)本中 79 (46.4%)例陽性 細(xì)菌包括泌尿生殖系病原菌及以前未報(bào)道的微生物 細(xì)菌16S rRNA 序列2 14例前列腺癌標(biāo)本中 9例可見炎癥，PCR均陽性 65%慢性前列腺炎前列腺液16S rRNA 陽性3 陰性者抗生素治療無效 細(xì)菌譜廣，棒狀桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等,Krieger JN, Riley DE, Vesella RL, et al. Bacterial DNA sequences in prostate tissue from patients with prostate cancer and chronic prostatitis. J Urol 2000 Oct;164(4):1221-8 Hochreiter WW, Duncan JL, Schaeffer AJ.Evaluation of the bacterial flora of the prostate using a 16S rRNA gene based polymerase chain reaction. J Urol 2000 Jan;163(1):127-30 Tanner MA, Shoskes D, Shahed A, Pace NR.Prevalence of corynebacterial 16S rRNA sequences in patients with bacterial and “nonbacterial“ prostatitis. J Clin Microbiol 1999 Jun;37(6):1863-70,分子生物學(xué)研究,診斷與評估,生活質(zhì)量及對患者身心健康影響的客觀評價(jià)1 Chronic Prostatitis Collaborative Research Network 功能評估2,McNaughton Collins M, Pontari MA, et al. Quality of life is impaired in men with chronic prostatitis: the Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Gen Intern Med 2001 Oct;16(10):656-62 Zernann DH, Ishigooka M, et al. The male chronic pelvic pain syndrome. World J Urol, 2001, 19: 173-179,簡化的細(xì)菌定位實(shí)驗(yàn) 按摩前后試驗(yàn)（PPMT）,標(biāo)本 按摩前 按摩后 II類 白細(xì)胞 + 培養(yǎng) + IIIA類 白細(xì)胞 - + 培養(yǎng) - - IIIB類 白細(xì)胞 - - 培養(yǎng) - -,NIH慢性前列腺炎癥狀評分（CPSI） -疼痛或不適,1、在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不適 - 是 否 a.肛門與陰囊間 .1 .0 b.睪丸 .1 .0 c.陰莖頭 .1 .0 d.腰骶部、膀胱區(qū) .1 .0,2、 上一周是否經(jīng)歷過 - 是 否 a.排尿時(shí)疼痛或燒灼感 .1 .0 b.射精時(shí)或其后感到 疼痛或不適 .1 .0,3 、上一周，上述部位疼痛或不適的頻度 .0 從不 .1偶爾 .2 有時(shí) .3 經(jīng)常 .4 多數(shù)時(shí)候 .5 總是,4、您覺得用哪個(gè)數(shù)字來描述您的疼痛或不適最合適？ 0 1 2 3 4 5 無痛 6 7 8 9 10 最痛,5、上一周里排尿不凈的感覺頻度 .0 從不 .1 少于的次數(shù) .2少于的次數(shù) .3 大約半數(shù) .4 半數(shù)以上 .5 幾乎總有,6、上一周中，排尿后不到小時(shí)又有排尿的感覺的頻度 .0 從沒有 .1 次中不到次 .2 不足半數(shù) .3 大約半數(shù) .4 多于半數(shù) .5 幾乎總是,NIH慢性前列腺炎癥狀評分（CPSI） -排尿,7、上述癥狀是否影響你日常生活 .0 無影響 .1 僅有一點(diǎn) .2 有一些 .3 很多 9、如不治療就這樣過以后的生活 ，你怎么想? .0 非常滿意 .1 滿意 .2 基本滿意 .3 滿意與不滿意差不多各半 .4 基本上不滿意 .5 不滿意 .6 非常不滿意,8、你是否總在考慮著你的癥狀 .0 沒有 .1 僅有一點(diǎn) .2 有些時(shí)侯 .3 不時(shí)地在想,NIH慢性前列腺炎癥狀評分（CPSI） -癥狀的影響和生活質(zhì)量,NIH-CPSI得分計(jì)算,疼痛或不適癥狀: 項(xiàng)目1+2+3+4= 排尿癥狀：項(xiàng)目5+6= 生活質(zhì)量影響：項(xiàng)目7+8+9= 癥狀嚴(yán)重程度（疼痛+排尿癥狀）：1+2+3+4+5+6= 輕度 0-9 中度 10-18 重度 18-31 總體評分：1+2+3+4+5+6+7+8+9= 輕度 1-14 中度 15-29 重度 30-43,慢性前列腺炎的治療,J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751,保守治療-慢性細(xì)菌性前列腺炎,選擇長期足量抗生素治療，療程至少6周，少見的細(xì)菌感染應(yīng)治療12周 癥狀緩解可停藥觀察 癥狀部分緩解，可用抑菌劑量的抗生素 復(fù)發(fā)時(shí)可使用預(yù)防劑量的抗生素 癥狀無緩解，再次前列腺按摩并換用抗生素 耐藥菌：MRSA,高解離系數(shù)pKa和高脂溶性的藥物易于穿透前列腺組織， 喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、磺胺 喹諾酮類 環(huán)丙沙星對大腸桿菌引起的慢性細(xì)菌性前列腺炎有效1 Clarithromycin在前列腺組織內(nèi)有較高的濃度2 Gatifloxacin對前列腺液和精囊液有良好的穿透，抗菌譜廣3 Levofloxacin 對未發(fā)生炎癥的前列腺組織穿透良好4,Shoskes DA.Use of antibiotics in chronic prostatitis syndromes. Can J Urol 2001 Jun;8 Suppl 1:24-8 Giannopoulos A, Koratzanis G, et al. P harmacokinetics of clarithromycin in the prostate: implications for the treatment of chronic abacterial prostatitis. J Urol 2001 Jan;165(1):97-9 Naber CK, Steghafner M, et al. Concentrations of gatifloxacin in plasma and urine and penetration into prostatic and seminal fluid, ejaculate, and sperm cells after single oral administrations of 400 milligrams to volunteers. Antimicrob Agents Chemother 2001 Jan;45(1):293-7 Drusano GL, Preston SL, Van Guilder M, et al. A population pharmacokinetic analysis of the penetration of the prostate by levofloxacin. Antimicrob Agents Chemother 2000 Aug;44(8):2046-51,抗菌治療-慢性細(xì)菌性前列腺炎,TURP或前列腺切除手術(shù)是最后選擇 膀胱頸梗阻和尿道狹窄者有手術(shù)適應(yīng)癥 理想的受術(shù)者為 反復(fù)前列腺液培養(yǎng)為同一細(xì)菌感染 前列腺活檢肯定細(xì)菌來自前列腺內(nèi) 前列腺結(jié)石合并持續(xù)細(xì)菌感染者也適于手術(shù) 手術(shù)前必須讓患者了解手術(shù)的并發(fā)癥以及手術(shù)不一定能緩解癥狀,手術(shù)治療-慢性細(xì)菌性前列腺炎,慢性骨盆疼痛綜合征的診治,考慮神經(jīng)心理因素 除外惡性疾病、急/慢性感染 除外下尿路功能異常、骨盆底功能異常和盆腔神經(jīng)反射異常 推薦的診治程序 立即對癥治療解除疼痛 進(jìn)行診斷程序 對因治療,Zermann DH, et al. The male chronic pelvic pain syndrome.World J Urol 2001 Jun;19(3):173-9,IIIA類的治療,可能有潛在的一般培養(yǎng)方法陰性的細(xì)菌感染，故可采用抗生素試驗(yàn)治療6周，如反應(yīng)良好，可再用6周 選擇抗生素時(shí)需兼顧衣原體等的感染 其他同IIIB 此類患者不宜手術(shù)治療，可能導(dǎo)致持續(xù)疼痛。,IIIB類的治療,治療目標(biāo)是減輕癥狀、提高生活質(zhì)量，比治愈更重要 治療選擇 受體阻滯劑，至少使用3個(gè)月 鎮(zhèn)痛藥或非甾體類抗炎藥（口服或局部用藥） 植物藥（舍尼通） 其它治療 安定 解痙藥 抗抑郁藥 雄激素 支持療法：鍛煉、心理治療、改變生活方式,對癥治療-慢性骨盆疼痛綜合征,Terazosine可明顯改善慢性骨盆疼痛綜合征的癥狀，治療應(yīng)至少持續(xù)3個(gè)月1 Quercetin（櫟精）可明顯改善慢性骨盆疼痛綜合征的癥狀2 小規(guī)模雙盲實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，非那甾胺可減輕炎癥性慢性骨盆綜合征的排尿癥狀但不能緩解疼痛3 Pentosan polysulfate sodium (PPS)治療IIIA 患者，癥狀的頻率和程度、疼痛的程度均較基線明顯減輕，患者生活質(zhì)量提高4 舍尼通（裸麥花粉提取物）可改善排尿和疼痛癥狀,Gul O, Eroglu M, Ozok U. Use of terazosine in patients with chronic pelvic pain syndrome and evaluation by prostatitis symptom score index. Int Urol Nephrol 2001;32(3):433-6 Shoskes DA, Zeitlin SI, Shahed A, Rajfer J.Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology 1999 Dec;54(6):960-3 Leskinen M, Lukkarinen O, Marttila T. Effects of finasteride in patients with inflammatory chronic pelvic pain