ACS合并消化道出血.ppt

acs合并消化道出血,acs合并消化道出血的發(fā)生機(jī)制,一、應(yīng)激可導(dǎo)致消化道潰瘍； 胃黏膜低灌注是應(yīng)激性潰瘍發(fā)病的重要機(jī)制 交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增加，使胃黏膜血管收縮、痙攣、缺血，引起急性胃黏膜出血,acs合并消化道出血的發(fā)生機(jī)制,二、低血壓、低灌注的自我調(diào)節(jié)； 機(jī)體通過血管舒縮進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，減少胃腸道供血而保證大腦、心臟供血，胃黏膜缺血、糜爛以致出血 三、老年人消化道儲(chǔ)備功能差； 四、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等的應(yīng)用增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)；,acs合并消化道出血的發(fā)生機(jī)制,五、既往冠心病史或有冠心病高危因素的患者，發(fā)生消化道大出血后易并發(fā)心肌梗死。 低血容量、攜氧血紅蛋白數(shù)量減少使心臟供氧能力下降 心動(dòng)過速心臟需氧量增加，供求不平衡是導(dǎo)致心肌缺血的一大誘因 失血后凝血系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致血栓形成 低血容量興奮交感系統(tǒng)引起冠脈收縮，斑塊破裂,nste-acs-grace評(píng)分 病史及入院檢查,住院期間,esc 2011最新出臺(tái)nste-acs 指南 首次推薦crusade出血評(píng)分,crusade出血評(píng)分計(jì)算器 （可從/index.html獲得）,circulation 2009;119;1873-1882,我的評(píng)估,一般狀況如精神狀態(tài)體位血壓心率尿量四肢溫度 心功能ef 伴隨疾病 冠脈病變情況,acs合并消化道出血的預(yù)防,心源性休克、腎功能減退及既往消化道出血病史是acs患者并發(fā)消化道出血的獨(dú)立預(yù)測因子要考慮到貧血年齡糖尿病,acs合并消化道出血的治療,一、抗凝、抗血小板治療方案的調(diào)整 阿司匹林抑制黏膜前列腺素的合成從而誘發(fā)潰瘍形成 氯吡格雷不引起新發(fā)潰瘍的形成，但延遲了潰瘍的修復(fù) 健康人群停用阿司匹林96小時(shí)后出血時(shí)間可全部恢復(fù)，144小時(shí)血小板功能全部恢復(fù)，出血患者可能更短。 嚴(yán)重消化道出血的患者，可停用阿司匹林和氯吡格雷24小時(shí)，根據(jù)胃腸道情況及針對(duì)出血治療的反應(yīng)，盡可能在1-2天內(nèi)恢復(fù)氯吡格雷，1-2周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林。 根據(jù)rockall評(píng)分及冠脈病變特點(diǎn)對(duì)個(gè)體充分分析，給予個(gè)體化治療,rockall評(píng)分,03分 死亡危險(xiǎn)很低 45分 死亡危險(xiǎn)可達(dá)30 68分 最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50以上,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),acs合并消化道出血的治療,二、ppi及h2受體拮抗劑 發(fā)生消化道出血后抑酸治療很關(guān)鍵，胃腸黏膜形成血痂、自我修復(fù)的過程均為ph依賴性。,acs合并消化道出血的治療,三、輸血 指南規(guī)定是否為患者輸血不是依據(jù)血紅蛋白水平，而是依據(jù)臨床癥狀，只有臨床評(píng)估可能導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)的缺血并發(fā)癥時(shí)才為患者輸血。 輸血對(duì)預(yù)后可能產(chǎn)生不利影響，輸血會(huì)激活大量炎癥介質(zhì)，引起血管收縮，也會(huì)引起血小板活化聚集，加劇血栓形成 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有明顯出血癥狀，hct25%或血紅蛋白80g/l時(shí)不建議輸血 大量失血患者可同時(shí)口服補(bǔ)鐵。,acs合并消化道出血的治療,四、內(nèi)鏡檢查及治療 患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后積極行