病歷書寫規(guī)范及缺陷管理講座.ppt

1,病歷書寫規(guī)范 及缺陷管理講座,2,一、病歷的地位,臨床上：診斷治療的原始資料 教學(xué)上：直接、生動的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：質(zhì)量、安全的重要依據(jù) 各類醫(yī)療保險付費(fèi)參考,3,病歷書寫的作用,對書寫者：發(fā)現(xiàn)問題，擴(kuò)展思維； 磨練心智，積累經(jīng)驗(yàn)； 融洽關(guān)系，全面培養(yǎng)從醫(yī)素質(zhì)。,4,對審閱者：關(guān)注安全，發(fā)現(xiàn)問題； 掌握全局，評價質(zhì)量； 持續(xù)改進(jìn)，提升教學(xué)管理水平。,5,二、病歷規(guī)范書寫的重要性,6,(一)病歷的功能在擴(kuò)展 刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險理賠的依據(jù) 醫(yī)保、農(nóng)合付費(fèi)的憑據(jù) 醫(yī)療鑒定的依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證重要證據(jù),7,(二)鑒定人運(yùn)用自己的知識和經(jīng)驗(yàn)對既往發(fā)生事件的分析和判斷 鑒定是鑒定人對法律事實(shí)的分析和判斷 因此: 鑒定結(jié)論取決于:鑒定人的知識、經(jīng)驗(yàn)和水平 用于證明法律事實(shí)的證據(jù)-即送鑒材料,8,(三)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定都以病 歷作為鑒定的主要依據(jù),9,鑒定的實(shí)質(zhì): 鑒定專家對病歷資料的主觀分析意見，從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出來的 你的病歷書寫情況，將決定鑒定結(jié)論對你是否有利,10,(四)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教服務(wù)的時代已經(jīng) 結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證 據(jù)作用及醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時的憑據(jù)作用 日顯突出。,11,因此，對病歷書寫質(zhì)量的要求不再是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的要求，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。,12,因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。 我們要有全新的病歷管理概念,13,三、病歷書寫基本要求 六大原則: 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確 及時、完整、規(guī)范,14,1. 嚴(yán)格按照規(guī)范書寫病歷 2. 診療規(guī)范，診療過程記錄客觀、真實(shí)、 準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 3. 體現(xiàn)知情同意 4. 杜絕重度缺陷，避免中度缺陷 5. 保持病歷完整，及時歸檔,15,病歷分級標(biāo)準(zhǔn) （優(yōu)）0-5個輕度缺陷 （良）1個中度缺陷 （中）2-3個中度缺陷 （低）4個中度缺陷 （劣）1個重度缺陷 注：6個以上（含6個）輕度缺陷 相當(dāng)于1個中度缺陷,16,三級甲等醫(yī)院要求,要求病歷優(yōu)良率達(dá)到90%，即i、ii級病歷達(dá)90% 不能出現(xiàn)iv、v級病歷,17,（一）住 院 病 案 首 頁,18,要求 1. 項(xiàng)目齊全、內(nèi)容準(zhǔn)確、術(shù)語規(guī)范； 2. 與病案記錄內(nèi)容一致，如實(shí)填寫； 3. 沒有可填寫內(nèi)容的項(xiàng)目不得填寫“無”，填 寫“-”； 4. 準(zhǔn)確填寫患者的身份證號碼及出生年月日；,19,病歷首頁常見缺陷,1、病人的基本信息填寫錯誤（姓名）。 2、入院、出院主要診斷填寫錯誤， 漏項(xiàng)，使用縮寫或以英文等代替。 3、主次診斷選擇錯誤。 4、出院診斷中，次要診斷有重要遺漏。 5、入院時病情不符。,20,病歷首頁常見缺陷,6、損傷、中毒的外部因素漏填。 7、有病理報告，病理診斷，病理號未填寫或 填寫不全。 8、藥物過敏史空白或填寫有錯誤（加粗）。 9、血型填寫錯誤或漏填。 10、缺各級醫(yī)師簽名（未填寫病案質(zhì)量/質(zhì)控 醫(yī)師/質(zhì)控時間）。,21,病歷首頁常見缺陷,11、手術(shù)操作名稱錯誤填寫或漏填。 12、大型設(shè)備檢查漏填。 13、離院方式不符。 14、是否進(jìn)入臨床路徑未準(zhǔn)確填寫。 15、死亡患者未填寫是否尸檢。 16、傳染病漏報。,22,（二）死亡記錄,23,要求： 1.另立專頁，記錄時間具體到分； 2.重點(diǎn)記錄：診療經(jīng)過，特別是病情演變和搶救經(jīng)過； 3.最后診斷及死亡原因； 4.主管醫(yī)師及上級醫(yī)師簽名； 5.患者死亡后24小時內(nèi)完成； 6.尸體病理結(jié)果回報后一周內(nèi)補(bǔ)記在病歷中；,24,死亡病歷（死亡記錄）缺陷,1、缺死亡記錄（重度缺陷）； 2、無入院時主要癥狀或陽性體征，或 重要的陰性體征或重要的檢查結(jié)果； 3、無主要診治經(jīng)過的詳細(xì)描述；,25,死亡病歷（死亡記錄）缺陷,4、缺病情變化時生命體征與搶救經(jīng)過 的詳細(xì)描述； 5、死亡時間不具體（分），前后不一 致（病志、醫(yī)囑、首頁）； 6、無最后診斷及死亡原因；,26,（三）死亡討論記錄,27,1.要求：內(nèi)容全面，有內(nèi)涵，至少4位各級醫(yī)師發(fā)言； 2.重點(diǎn)分析：死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)； 3.最后診斷、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)； 4.討論時間：患者死亡1周內(nèi)； 5.科室主任審查修改并簽名；,28,死亡討論缺陷,1、病情介紹中，病情變化與搶救經(jīng)過不詳 或缺此內(nèi)容； 2、發(fā)言人員過少（1位介紹。1位發(fā)言）； 3、缺乏內(nèi)涵（未重點(diǎn)分析死亡原因）； 4、缺主持人簽名（科主任、副高以上）；,29,死亡討論缺陷,5、死亡討論未按時（一周內(nèi)）； 6、缺死亡討論記錄（重度缺陷）； 7、死亡時無ecg； 8、在中心icu死亡的病例無該科醫(yī)師討 論意見（姓名、職稱及記錄日期）；,30,（四）出院記錄,31,要求：患者出院后24小時內(nèi) 重點(diǎn)記錄： 1.治療經(jīng)過：主要病史、陽性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查陽性結(jié)果、病情變化、診治措施（包括手術(shù)方式、藥物具體用量、用法）及療效。,32,2. 出院時情況： 尚存在的主要癥狀、陽性體征； 恢復(fù)程度、后遺癥； 切口愈合情況； 是否帶有引流管；,33,3.出院醫(yī)囑： 帶藥:名稱、數(shù)量、劑量、用法、療程； 注意事項(xiàng)； 復(fù)診時間和項(xiàng)目，忌“不適隨診”；,34,出院記錄缺陷,1、無入（出）院時間（或錯誤）（與醫(yī)囑、 前后病志不一致）。 2、無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰 性體征，或重要的輔助檢查結(jié)果。 3、無主要診治經(jīng)過的詳細(xì)描述（主要治療用 藥、輸血情況、特殊診療操作），只有治 療原則、沒有具體用藥、劑量、用法。,35,出院記錄缺陷,4、無出院時病人的癥狀或?qū)？企w征（如bp， 血糖）。 5、出院帶藥記錄不詳（藥品名稱、用藥劑量 、給藥途徑、用藥時間），或藥名、劑量 寫錯，或帶藥過多。 6、需特別交代的注意事項(xiàng)未加注明（出院醫(yī) 囑中）。 7、要求出院未簽字。 8、上級醫(yī)生未簽字。,36,（ 五）入院記錄,37,要求： 1.主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間， 不能以診斷代替癥狀； 2.現(xiàn)病史：與主訴一致，詳細(xì)闡述患者本次疾病的發(fā)生、演變和診療情況； 3.體格檢查：應(yīng)完整； 4.外科系統(tǒng)、腫瘤系統(tǒng)應(yīng)有?？魄闆r。,38,4.輔助檢查： 按時間順序； 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：時間、名稱、檢查號； 5.初步診斷： 多項(xiàng)診斷：主次分明； 病因待查：可能性大的2種，應(yīng)指明疾病名稱及？,39,入院記錄缺陷,1、入院記錄未按書寫規(guī)范書寫。 2、學(xué)生書寫，住院醫(yī)師未在24小時內(nèi)審簽。 3、有癥狀（或體征）而以診斷代替主訴的。 4、主訴與現(xiàn)病史不符。 5、現(xiàn)病史中，主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程 描述不清，或起病時間與主訴不一致，發(fā) 病原因、誘因記錄不清、缺重要的伴隨癥 狀。,40,入院記錄缺陷,6、既往史中，缺輸血史、過敏史、傳染病 史，外傷手術(shù)史。 7、查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意 義的陰性體征。 8、查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格式病 歷漏項(xiàng)或錯填。,41,入院記錄缺陷,9、應(yīng)寫?？魄闆r的，缺?？魄闆r或?qū)？茩z 查記錄內(nèi)容有缺失。 10、入院前與診斷相關(guān)的輔助檢查未記錄 或抄寫不準(zhǔn)確。 11、入院初步診斷主次順序錯誤或次要診 斷有重要遺漏。hb40-50g（貧血）， bp80/50mmhg（休克）。,42,（六）首次病程記錄,43,要求： 1.時間：入院后8小時內(nèi)； 2.書寫人：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師； 3.實(shí)事求是、客觀準(zhǔn)確； 4.病例特點(diǎn)：特征（陽性發(fā)現(xiàn)、鑒別診 斷意義的陰性癥狀和體征）； 5.臨床表現(xiàn)：簡明扼要；,44,6. 輔助檢查： 相關(guān)的主要檢查結(jié)果； 最近的三大常規(guī)、生化； 檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、日期、時間、地點(diǎn)； 影像學(xué)檢查如ct、i（檢查號）；,45,7.擬診討論： 診斷依據(jù)：主要的癥狀、陽性體征、實(shí)驗(yàn) 室檢查 鑒別診斷：針對性、有具體內(nèi)容 比如 發(fā)熱頭痛待查： 1.病毒性腦膜炎？ 2.結(jié)核性腦膜炎？ 3.化膿性腦膜炎？ 禁忌“診斷明確，無需鑒別”,46,8.入院診斷： 9.病歷分型：a、b、c、d型 10.診療計(jì)劃： 具體的檢查及治療措施安排 禁忌籠統(tǒng),47,首次病志缺陷,1、首次病志中，缺項(xiàng)： （1）病例特點(diǎn)、缺專科體征； （2）診斷依據(jù)（不規(guī)范、不具體）； （3）c、d型病歷缺鑒別診斷（或無具體內(nèi) 容）； （4）缺入院診斷； （5）缺病歷分型（分型不準(zhǔn)，輕度缺陷）；,48,首次病志缺陷,2、診療計(jì)劃不全面，不具體。 c、d型下病重、病危，診療計(jì)劃 中未注明。 3、首次病志書寫格式不對。,49,（七）日常病程記錄,50,要求： 1.落實(shí)三級醫(yī)師查房制度 2.時間：定時，病情變化隨時記錄 3.內(nèi)容：強(qiáng)調(diào)內(nèi)涵 上級醫(yī)師的查房意見、執(zhí)行情況 醫(yī)囑（特別是抗生素）執(zhí)行或更改的理由 診斷成立或更改的依據(jù) 實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果的分析 4.及時簽名,51,病志中常見缺陷,1、入院首次查房記錄（副高以上職稱上級 醫(yī)師）：d型病例入院12小時以內(nèi)無查 房記錄。 2、入院首次查房記錄（副高以上），（a 、b、c型病例），未在48小時以內(nèi)。 3、入院即告病重（病危）的，當(dāng)天無上級 醫(yī)（副高以上）查房意見。 4、住院期間下、停病重病危無病志及上級 醫(yī)生意見，下病重病危不及時。,52,病志中常見缺陷,5、入院首次查房記錄（主治醫(yī)）未在48小 時內(nèi)。 6、住院期間上級醫(yī)（副高以上）查房記錄 未在規(guī)定時間內(nèi)完成。（病情穩(wěn)定7天 一次，病重4天一次，病危病情無明 顯變化者2天一次，有變化隨時查房）。,53,病志中常見缺陷,7、病程記錄，未在規(guī)定的時間完成，入院 頭三天，手術(shù)（介入），化療后前三天 每天一次，病情穩(wěn)定3天一次，病重至 少2天一次，病危每天一次，病情變化 隨時記錄，放療當(dāng)天應(yīng)有病志（病志內(nèi) 容空洞、無內(nèi)涵、復(fù)制、黏貼、雷同）。,54,病志中常見缺陷,8、缺三級查房或上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，無 內(nèi)涵（內(nèi)容電腦復(fù)制、黏貼、雷同、只是 換了查房醫(yī)師的姓名）。 9、未記錄上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí) 行的原因（請會診、抗菌藥、胃鏡等）。 10、病?；颊卟∏樽兓涗洉r間未具體到小時 、分鐘。,55,病志中常見缺陷,11、重要病情變化、體征變化記錄不全。 12、重要病情變化無分析判斷或無具體處理 意見，病情變化臨時處理后無病志。 13、病志中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析。 14、異常結(jié)果病志中無記錄及分析，無復(fù)查 和治療后療效分析。,56,病志中常見缺陷,15、未對治療中改變的重要藥物、治療方 式進(jìn)行說明。 16、修改診斷時，未記錄修改理由。 17、診斷不明，治療效果不佳的疑難病人 在入院后3天內(nèi)未組織疑難病例討論， 或無詳細(xì)記錄（需另立專頁）。,57,病志中常見缺陷,18、請會診前后無病志，?？茣\意見未 執(zhí)行，也未記錄原因，會診單無上級 醫(yī)生簽字。 19、使用、停、調(diào)整抗菌藥無病志，缺上 級醫(yī)生意見。 20、限制級抗菌藥醫(yī)囑上級醫(yī)生未簽字。 21、治療性使用抗菌藥，未及時留取標(biāo)本 做培養(yǎng)。,58,病志中常見缺陷,22、術(shù)后預(yù)防感染使用限制級抗菌藥， 未說明理由。 23、抗菌藥使用時間過長，使用抗菌藥 醫(yī)囑與病志記錄不一致。 24、缺出院前一天或當(dāng)天病志。 25、要求出院無記錄、無簽字。,59,病志中常見缺陷,26、病志中具體用藥記錄不詳，只有治 療原則（特殊搶救用藥，西地蘭）。 27、特殊操作術(shù)后記錄不及時。 28、治療不及時導(dǎo)致病情惡化。 29、上級醫(yī)生查房遺漏重要病情，不能進(jìn) 行臨床指導(dǎo)。,60,（八）搶救記錄,61,要求： 1.詳細(xì) 全面 及時（6小時內(nèi)，具體到分） 2.重點(diǎn)記錄： 病情變化的情況（時間及生命體征） 搶救措施及搶救結(jié)果 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員（姓名及職稱）,62,3. 如果家屬要求放棄搶救，必須簽字“放 棄搶救”并簽名及時間（具體到分）； 4.進(jìn)一步采取的措施； 5.死亡時間精確到分、分析可能的死亡原因、死亡依據(jù)（床旁心電圖）； 6.生命體征消失到最后死亡時間，期間需搶救30分鐘；,63,搶救記錄中重度缺陷,未在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄；,64,搶救記錄中常見缺陷,1、搶救記錄，記錄書寫時間未具體到時、 分。 2、搶救記錄，無患者病情變化時 （1）生命體征等客觀依據(jù)的具體描述（如 p.r，bp，瞳孔，ecg等）。 （2）無病情變化原因的分析。 （3）無重要治療措施的具體記錄（只有搶 救治療原則）。,65,搶救記錄中常見缺陷,3、無搶救時間的記錄。 4、無搶救小組成員（姓名、職稱）。 5、無上級醫(yī)師（副高以上）參加 （意見）。 6、無初步死亡原因的分析。,66,（九）有創(chuàng)診療操作記錄,67,要求： 1.操作前有病志記錄指征、必要性、注意事項(xiàng)及風(fēng)險； 2.相關(guān)檢查、知情同意書； 3.操作后及時記錄；,68,有創(chuàng)診療操作常見缺陷,1、缺有創(chuàng)操作前相關(guān)檢查。 2、缺有創(chuàng)操作前告知書。 3、拒絕做有創(chuàng)檢查，未簽相關(guān)告知書。 4、有創(chuàng)操作術(shù)后病志記錄不及時 （當(dāng)天）。,69,（十）介入診療,70,介入診斷： 1. 病志中有操作記錄（當(dāng)天） 2. 有診斷報告單（包括圖像、文字、 說明等內(nèi)容）,71,介入治療：內(nèi)容要求同外科手術(shù)記錄 1.術(shù)前討論、手術(shù)記錄（另立專頁，格式同外科手術(shù)）；（術(shù)者） 2.術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄、術(shù)后當(dāng)天病志、術(shù)后第2天術(shù)者訪視記錄；（術(shù)者） 3.手術(shù)安全核查表； 4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄；,72,5.報告單：包括圖像、文字說明等 內(nèi)容； 6.內(nèi)置耗材條形碼粘貼于安全核查 記錄單； 7.手術(shù)同意書：需術(shù)者簽名； 8.內(nèi)置耗材單：需病室主任簽名；,73,有創(chuàng)操作常見缺陷（介入）,1、操作前缺告知書（重度） 缺操作前病志（中度） 告知書無患者（或家屬）醫(yī)師簽名（重度） 非被委托人簽名（重度） 2、有創(chuàng)操作告知書無上級醫(yī)簽字（中度） 3、介入操作后病志記錄不及時,74,有創(chuàng)操作常見缺陷（介入）,4、術(shù)前缺相關(guān)檢查（介入、輸血、手術(shù)）， 其他有創(chuàng)操作缺（中度） 5、缺重要操作術(shù)后記錄（重度）。有創(chuàng)操作 術(shù)后記錄未及時書寫（當(dāng)天）（中度） 6、植入體內(nèi)人工材料缺告知書（重度）。告 知書無病室主任簽字（中度）。材料的條 形碼未黏貼于病歷中（中度）,75,（十一）輸血記錄,76,1.重點(diǎn)記錄： 輸血指征、原因，血制品種類 開始、結(jié)束時間及不良反應(yīng) 2.簽同意書 3.輸血前相關(guān)檢查（hiv+梅毒，hbsag、抗-hcv,血常規(guī)） 4.輸血前后病志,77,輸血中常見的缺陷,1、缺輸血告知書（重度）。 2、輸血告知書，無患者簽字，非被委托人 簽字（重度），醫(yī)師未簽字（中度）， 無上級醫(yī)簽字（中度）。 3、輸血前缺相關(guān)檢查（血常規(guī)、乙肝/丙 肝、hiv+梅毒）（中度）。 4、缺輸血前記錄（無輸血指征記錄，或無 指征輸血）（中度）。,78,輸血中常見的缺陷,5、無輸血后記錄（開始、結(jié)束時間 及不良反應(yīng)）。 6、術(shù)中輸血未在手術(shù)記錄中注明。 7、復(fù)蘇室輸血無記錄（應(yīng)由復(fù)蘇室 書寫）。 8、多次輸血，未在告知書上注明。,79,（十二）相關(guān)記錄,80,疑難病例討論記錄：另立專頁寫，附病程記錄后，當(dāng)天病志必須記錄討論總結(jié)意見 交(接)班記錄：接病程記錄寫 轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄：接病程記錄寫,81,接收（轉(zhuǎn)入）記錄：另立專頁寫，置 于入院記錄前，接收后第一個病志接 著轉(zhuǎn)科記錄書寫（當(dāng)天） 階段小結(jié)：按時于病程記錄內(nèi)寫，不 立專頁 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段 小結(jié),82,常見缺陷,1、轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出 記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄（轉(zhuǎn)出記錄 不另立專頁，接收記錄需另立專頁）。 2、接收病人后，當(dāng)天無病志。 3、階段小結(jié)未按時書寫。,83,臨床路徑常見缺陷,1、該入臨床路徑而未入徑； 2、封面未蓋章（cp）； 3、首頁未填寫； 4、缺臨床路徑規(guī)定的相關(guān)檢查； 5、未填寫臨床路徑表單或缺項(xiàng)；,84,（十三）會診記錄,85,要求： 1.會診申請單重點(diǎn)記錄： 病情及診療情況 會診的理由和目的 2.申請單：主治醫(yī)師以上人員簽名 3.會診前須有病志 4.會診后病程記錄體現(xiàn)會診意見及執(zhí)行情況（及時書寫）,86,會診時間：急診、重癥會診10分鐘內(nèi)到場；疑難病會診24小時內(nèi)完成；常規(guī)會診48小時內(nèi)完成。會診時間:具體到時、分。,87,會診記錄缺陷,1、該請會診，而未請，未造成嚴(yán)重 后果。 2、會診單未填寫會診原因。 3、會診單無主治醫(yī)以上醫(yī)師簽字。 4、會診前無病志（會診的原因）。,88,會診記錄缺陷,5、會診后，未及時記錄會診意見與 執(zhí)行情況，或未執(zhí)行會診意見的原 因，或缺會診后病志。 6、會診醫(yī)師會診超時（未在規(guī)定的時 間內(nèi)會診）未造成嚴(yán)重后果的。,89,（十四）手術(shù)麻醉相關(guān)記錄,90,1.術(shù)前小結(jié)（主刀簽字） 2.術(shù)前討論記錄（主刀簽字） 3.麻醉術(shù)前訪視記錄 4.麻醉記錄 5.手術(shù)記錄（主刀簽字） 6.手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄（醫(yī)、護(hù)、麻簽字） 7.術(shù)后首次病程記錄（主刀簽字） 8.麻醉術(shù)后訪視記錄 9.術(shù)后第一天術(shù)者訪視記錄（簽字）,91,手術(shù)麻醉中常見缺陷,1、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、術(shù)后病志、 術(shù)后第一天訪視記錄，均無主刀醫(yī) 師簽字或簽字的名字不一致。 2、手術(shù)安全核查表醫(yī)師、麻醉師、巡 回護(hù)士不簽字。 3、手術(shù)風(fēng)險評估表醫(yī)師、麻醉師、巡 回護(hù)士不簽字。,92,手術(shù)麻醉中常見缺陷,4、麻醉術(shù)后訪視記錄，缺醫(yī)師簽字。 5、24小時內(nèi)未按規(guī)定時間書寫手術(shù) 記錄。 6、主刀醫(yī)師前后記錄不一致。,93,重度缺陷,1、病情較重的患者或難度較大的手 術(shù)無術(shù)前討論； 2、術(shù)前討論流于形式，術(shù)前準(zhǔn)備欠 充分，造成嚴(yán)重后果； 3、術(shù)后對患者觀察不仔細(xì)，導(dǎo)致嚴(yán) 重后果； 4、無麻醉記錄單；,94,重度缺陷,5、手術(shù)記錄內(nèi)容嚴(yán)重錯誤； 6、注意麻醉同意書簽字 （非被委托人）； 7、按規(guī)定未經(jīng)過審批或授權(quán)的手術(shù) （按重大手術(shù)審批制度、新手術(shù)準(zhǔn)入 制度、手術(shù)分級制度規(guī)定）；,95,（十五）報告單,96,要求： 1.疊瓦式、按時間順序、寫眉批 2.住院72小時以內(nèi)要有血、尿常規(guī) 化驗(yàn)結(jié)果 3.腫瘤病人應(yīng)有病理報告單,97,常見缺陷,1、有創(chuàng)操作前缺相關(guān)檢查。 2、規(guī)定時間缺大小便常規(guī)。 3、入院時異常檢查，經(jīng)治療、好轉(zhuǎn)、治愈。 出院未做復(fù)查（隱血、小便常規(guī)、血糖、 血常規(guī)等）。 4、拒絕重要檢查無患者/被委托人簽字。 5、有醫(yī)囑，缺檢查報告單。,98,常見缺陷,6、無進(jìn)行輸血和使用血液制品前相關(guān)檢查 結(jié)果：血常規(guī)/乙肝/丙肝/hiv+梅毒。 7、手術(shù)/介入前未進(jìn)行相關(guān)檢查（血常規(guī)/ 凝血指標(biāo)/肝腎功能/電解質(zhì)/乙肝/丙肝 /hiv+梅毒）。 8、凡做病檢者無病理報告，未造成嚴(yán)重 后果。 9、異常檢查結(jié)果病志中不記錄，無分析， 不復(fù)查，不處理。,99,重度缺陷,1.無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告，造成嚴(yán)重后果。 2.凡做病檢者無病理報告，造成嚴(yán)重后果。,100,（十六）各種知情同意書、 告知書、授權(quán)委托書,101,對各種告知書進(jìn)行了規(guī)范、不能缺項(xiàng) 規(guī)范醫(yī)患溝通、消除醫(yī)療隱患 簽名欄進(jìn)行了修改，增加了委托人簽名 強(qiáng)調(diào)了簽名時間(具體到時、分) 增加了上級醫(yī)師簽名確認(rèn)欄 增加了談話地點(diǎn)欄,102,常見缺陷,1.非患者本人簽字者無授權(quán)委托書； 2.無手術(shù)同意書或無患者/被委托人 簽名； 3.無麻醉同意書或無患者/被委托人 簽名； 4.無輸血/使用血液制品同意書或無 患者/被委托人簽名；,103,常見缺陷,5.無特殊檢查/特殊治療同意書或無 患者/被委托人簽名； 6.簽字出院、放棄治療或放棄搶救者 無患者/被委托人簽字； 7.無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械 試驗(yàn)知情同意書； 8.簽署意見者非患者或被委托人（緊 急情況或患者昏迷除外）；,104,知情同意書常見缺陷,9、各種知情同意書缺談話醫(yī)師簽名 （執(zhí)業(yè)地點(diǎn)非我院者簽名無效）； 10、各科室自行設(shè)計(jì)的各種告知書不規(guī) 范，缺簽字時間、地點(diǎn)，無上級 醫(yī)師簽字，無醫(yī)師簽字； 11、4種知情同意書，無上級醫(yī)師簽字；,105,知情同意書常見缺陷,12、危重病人談話記錄，病情介紹簡 單、無具體內(nèi)容； 13、危重病人談話記錄，家屬（患者） 簽字無具體時間； 14、未記錄家屬（被委托人）是否同意 尸檢意見及簽字； 15、拒絕相關(guān)檢查或治療，要求出院未 簽相關(guān)告知書；,106,相關(guān)重度缺陷,1.在病歷中模仿或代替他人簽名。 2.篡改、偽造病歷、違規(guī)涂改病歷。 3.跨科收治病人，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 4.無整頁病歷記錄造成病歷不完整。 5.因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛。,107,相關(guān)重度缺陷,6.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。,108,（十七）住院醫(yī)囑,109,要求： 1.準(zhǔn)確 清楚 2.不得涂改 3.按順序書寫 4.保存在住院病歷中 5.醫(yī)護(hù)人員必須手工簽名,110,醫(yī)囑常見缺陷,1、缺開醫(yī)囑的時間。 2、醫(yī)囑與病志不一致。 3、開醫(yī)囑醫(yī)師與查房醫(yī)師不一致（抗菌素） 4、越級使用藥物（限制級），上級醫(yī)師未簽 字（特殊級別抗菌藥由無資格醫(yī)師開具使 用）（重度）。,111,醫(yī)囑常見缺陷,5、停病重（病危），改病重、病危與 病志不一致。 6、遺漏醫(yī)囑。 7、醫(yī)囑有涂改。 8、醫(yī)囑用圓珠筆簽字。 9、個別醫(yī)囑醫(yī)師未簽字。,112,四、關(guān)于病歷書寫時限的規(guī)定,113,1.入院記錄，在入院24h內(nèi)完成； 2.首次病志，在入院后8h內(nèi)完成； 3.d型病歷，患者入院后12小時內(nèi)，a、 b、c型病歷，患者入院后48小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見（總住院醫(yī)師查房不能代替上級醫(yī)師查房意見）；,114,4、住院期間查房記錄（副高以上職稱上級 醫(yī)師）：病情穩(wěn)定患者7天一次，病重 患者4天一次，病?；颊卟∏闊o明顯變 化者2天1次，病情變化隨時查房。,115,5、入院頭3天每天1個病志，手術(shù)、化療后 頭三天每天1個病志，病危病人至少每 天一個病志，病重病人至少2天一個病 志，病情穩(wěn)定的一般病人至少3天一次 病志，病情變化要隨時記錄；放療當(dāng)天 一定要有病志。,116,6、搶救記錄，6小時內(nèi)完成（注明時間： 年、月、日、分） 7、交接班記錄，24小時內(nèi)完成； 8、轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)出前完成；接收記錄，轉(zhuǎn) 科后24小時內(nèi)完成； 9、階段小結(jié)：每月一次；,117,10、急診、重癥會診10分鐘內(nèi)到場；疑 難病會診24小時、常規(guī)會診48小時 內(nèi)完成。會診時間:具體到時、分。,118,11、死亡記錄（包括24小時死亡記錄）， 在患者死亡后24小時內(nèi)完成；死亡討 論記錄在死亡后一周內(nèi)完成；,119,1、簽字人員規(guī)定 （1）副高職稱以上上級醫(yī)師簽字： 入院記錄、死亡記錄、副高職稱以上上級醫(yī)師查房記錄、下（停）病重病危記錄、搶救記錄、死亡（疑難）病例討論記錄（主持人）、三類抗生素使用或超常使用抗生素、內(nèi)置材料單（病室主任）、特殊操作記錄。,120,4種知情同意書（輸血及血液制品治療同意書、有創(chuàng)診療或操作知情同意書、血液凈化知情同意書、手術(shù)或組織活檢知情同意書） 內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書科室主任簽字。,121,（2）主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師簽字：出院記錄、出院病志、輸血病志、交接班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科和接受記錄、會診單、主治醫(yī)師查房記錄、各種三基規(guī)定的操作記錄、輸血申請單,122,(3)主刀簽字：術(shù)前討論記錄（或類手術(shù)術(shù)前小結(jié)）、手術(shù)記錄、術(shù)后第一天病志,123,2、簽字時限規(guī)定 （1）入院記錄、一般病志、操作記錄等要 求主管醫(yī)師24小時內(nèi)簽名； （2）搶救記錄、搶救相關(guān)談話和搶救相關(guān) 操作記錄要求執(zhí)行醫(yī)師6小時內(nèi)簽名；,124,（3）上級醫(yī)師簽名（包括主治醫(yī)師）：一 般記錄簽名在72小時內(nèi)，與搶救相關(guān) 的和病?；颊叩暮灻?4小時內(nèi)完成； （4）手術(shù)記錄和相關(guān)談話：24小時內(nèi)簽名,125,3、結(jié)果回報：住院72小時內(nèi)要求有血、尿常規(guī)、血生化檢查結(jié)果，住院7天以內(nèi)要求有影像學(xué)檢查、病檢結(jié)果和大便常規(guī)檢查結(jié)果。,126,4、醫(yī)患溝通：反復(fù)輸血和反復(fù)進(jìn)行同一種操作者，如病情無變化，可以只簽字一次。再次操作時在簽字單上注明再次操作的時間，輸血內(nèi)容有改變者注明改變的內(nèi)容。如病情有變化，建議再次簽字。,127,5、輸血、使用血液生物制品和有創(chuàng)操作前的檢查：所有輸血、使用血液生物制品和有創(chuàng)操作前均應(yīng)該進(jìn)行以下檢查：血常規(guī)、乙肝+丙肝、hiv+梅毒，患者或家屬拒絕檢查應(yīng)該簽字。,128,6、以下記錄標(biāo)明抬頭 入院記錄、出院（死亡記錄）、首次病志、操作記錄、搶救記錄、xxxx醫(yī)師查房記錄、死亡（疑難）病例討論記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科和接受記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后第一天病志。,129,病歷首頁已經(jīng)蓋章提示已經(jīng) 復(fù)印的病歷不能做任何修改,130,湖南省住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量 評定增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)（2012年） 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用 二、臨床路徑管理 三、住院電子病歷質(zhì)量,131,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用,132,抗菌藥物臨床應(yīng)用（重度缺陷）,1、已明確為單純病毒感染者使用抗菌藥物。 2、類切口手術(shù)無高危因素、且無發(fā)生感染的臨床依據(jù)使用抗菌藥物。 3、未按說明書規(guī)定劑量或給藥方法使用抗菌藥物，產(chǎn)生藥物中毒、臟器功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)。,133,抗菌藥物臨床應(yīng)用（重度缺陷）,4、預(yù)防感染、治療輕度或局部感染未首選非限制使用級抗菌藥物（除免疫功能低下合并感染或培養(yǎng)病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感的情形）。 5、使用特殊使用級抗菌藥物未經(jīng)專業(yè)技術(shù)會診，或由不具備相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具使用。,134,抗菌藥物臨床應(yīng)用（重度缺陷）,6、非搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級使用抗菌藥物；或搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級使用抗菌藥物后未詳細(xì)記錄用藥指征。 7、無指征聯(lián)合使用抗菌藥物，或聯(lián)合使用抗菌藥物未詳細(xì)記錄用藥指征。 8、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥無特殊理由使用氟喹諾酮類藥物。,135,抗菌藥物臨床應(yīng)用（中度缺陷）,1、使用、調(diào)整、停用抗菌藥物無記錄或記錄不及時。 2、治療性應(yīng)用抗菌藥物前，可以留取而未及時留取可以獲得的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。 3、抗菌藥物使用期間，根據(jù)藥物發(fā)生效應(yīng)周期，未顯現(xiàn)明顯療效，應(yīng)根據(jù)已有藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，而未對抗菌藥物進(jìn)行調(diào)整。,136,抗菌藥物臨床應(yīng)用（中度缺陷