股骨干骨折護(hù)理查房.ppt

股骨干骨折 護(hù)理查房,2014-11-25 夏晶,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解股骨骨折相關(guān)知識 了解骨不連相關(guān)知識 了解骨移植相關(guān)知識 掌握相關(guān)護(hù)理措施及功能鍛煉,股骨骨折,股骨是人體中最長的管狀骨。股骨干包括粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的骨干。股骨干為三組肌肉所包圍。由于大腿的肌肉發(fā)達(dá)，骨折后多有錯(cuò)位及重疊。骨折遠(yuǎn)端常有向內(nèi)收移位的傾向，已對位的骨折，常有向外凸傾向，這種移位和成角傾向，在骨折治療中應(yīng)注意糾正和防止。,股骨骨折分型,圖一：股骨干上1/3骨折 圖二：股骨干中1/3骨折 圖三：股骨干下1/3骨折 股骨下1/3骨折時(shí)，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折遠(yuǎn)斷端常向后成角，故易刺傷該處的腘動(dòng)、靜脈。,病因,直接暴力：橫斷、粉碎性骨折 間接暴力：螺旋形、斜形骨折 兒童受傷：青枝骨折,臨床表現(xiàn),1.全身表現(xiàn) 股骨干骨折多由于嚴(yán)重的外傷引起，出血量可達(dá)10001500毫升。如系開放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血壓下降、面色蒼白等出血性休克的表現(xiàn)；如合并其他部位臟器的損傷，休克的表現(xiàn)可能更明顯。因此，對于此類情況，應(yīng)首先測量血壓并嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，并注意末梢血液循環(huán)。,臨床表現(xiàn),2.局部表現(xiàn) 可具有骨折的共性癥狀，包括疼痛、局部腫脹、成角畸形、異?；顒?dòng)、肢體功能受限及縱向叩擊痛或骨擦音。除此而外，應(yīng)根據(jù)肢體的外部畸形情況初步判斷骨折的部位，特別是下肢遠(yuǎn)端外旋位時(shí)，注意勿與粗隆間骨折等髖部損傷的表現(xiàn)相混淆，有時(shí)可能是兩種損傷同時(shí)存在。如合并有神經(jīng)、血管損傷，足背動(dòng)脈可無搏動(dòng)或搏動(dòng)輕微，傷肢有循環(huán)異常的表現(xiàn)，可有淺感覺異常或遠(yuǎn)端被支配肌肉肌力異常。,治療,1.非手術(shù)療法 股骨干骨折因周圍有強(qiáng)大的肌肉牽拉，手法復(fù)位后用石膏或小夾板外固定均不能維持骨折對位。因此，股骨干完全骨折不論何種類型，皆為不穩(wěn)定型骨折，必須用持續(xù)牽引克服肌肉收縮，維持一段時(shí)間后再用外固定。,治療,（1）懸吊牽引法用于45歲以內(nèi)兒童。將兩下肢用皮膚牽引向上懸吊，重量12公斤，要保持臀部離開床面，利用體重作對抗?fàn)恳?4周經(jīng)x線照片有骨痂形成后，去掉牽引，開始在床上活動(dòng)患肢，56周后負(fù)重。對兒童股骨干骨折要求對線良好，對位要求達(dá)功復(fù)位即可，不強(qiáng)求解剖復(fù)位。如成角不超過10，重疊不超過2厘米，以后功能一般不受影響。在牽引時(shí)，除保持臀部離開床面外，并應(yīng)注意觀察足部的血液循環(huán)及包扎的松緊程度，及時(shí)調(diào)整，以防足趾缺血壞死。 （2）動(dòng)滑車皮膚牽引法(羅索氏牽引法)適用于5歲至12歲兒童。在膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在腘部向上牽引，同時(shí)小腿行皮膚牽引，使兩個(gè)方向的合力與股骨干縱軸成一直線，合力的牽引力為牽引重力的二倍。有時(shí)亦可將患肢放在托馬氏夾板及pearson氏連接架上，進(jìn)行滑動(dòng)牽引。牽引前可行手法復(fù)位，或利用牽引復(fù)位。 （3）平衡牽引法用于青少年及成人股骨干骨折。在脛骨結(jié)節(jié)處穿針，如有傷口可在股骨髁部穿針(克氏針或斯氏針)?；贾卜旁谕旭R氏夾架上，做平衡牽引，有復(fù)位及固定兩種作用。,治療,治療,手術(shù)治療 （1）手術(shù)適應(yīng)證： 牽引失敗， 軟組織嵌入，骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時(shí)無骨擦音； 合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時(shí)行開放復(fù)位內(nèi)固 骨折畸形愈合或不愈合者。,治療,（2）手術(shù)方法 股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓內(nèi)針固定。此法具有術(shù)后不用外固定及早期下床活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。閉合法較開放損傷小，出血少，不破壞骨折端的血液供給，有利于骨折愈合； 股骨中1/3或中下1/3骨折，目前多采用加壓鋼板活動(dòng)。有關(guān)股骨干骨折手術(shù)及內(nèi)固定材料選擇，要嚴(yán)重掌握適應(yīng)證，不可濫用。要力求手術(shù)成功，防止感染及骨折不愈合的發(fā)生。,治療,治療,3.陳舊骨折畸形愈合或不愈合的治療 開放復(fù)位，選用適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，并應(yīng)常規(guī)植骨以利骨折愈合。,骨移植,骨移植術(shù)是取皮質(zhì)骨板固定于兩段病骨上，促使骨愈合的手術(shù)。皮質(zhì)骨板堅(jiān)硬，臨床多用以治療長管骨骨干的骨折不愈合，骨干缺損以及關(guān)節(jié)融合手術(shù)時(shí)的關(guān)節(jié)外植骨。 作用 1.刺激成骨作用 2.橋梁作用 如骨有缺損，其間隙必然會有骨膜萎陷和瘢痕形成，阻礙骨的連接。如在骨缺損兩端之間填充植骨，可以撐開骨膜，充當(dāng)橋梁，使承受骨的成骨細(xì)胞從移植骨的兩端同時(shí)進(jìn)行爬行代替，最后融合成一塊完整的骨骼。 3.內(nèi)固定作用 硬的皮質(zhì)骨可以修成板狀，或修成柱狀插入病骨兩端。用螺釘固定，除有上述兩種作用外，還可以起到一定的內(nèi)固定作用，以保持骨折（或病骨）端的對位，為骨折的愈合創(chuàng)造有利條件。,并發(fā)癥,神經(jīng)損傷：股骨下1/3骨折，骨折段受腓腸肌的牽拉而向后傾倒，遠(yuǎn)側(cè)骨折端可壓迫或刺激腘動(dòng)脈、腘靜脈和坐骨神經(jīng)。血管的損傷可能造成肢體遠(yuǎn)端的血供障礙，甚至肢體壞死。坐骨神經(jīng)的損傷表現(xiàn)為足下垂、足趾伸屈無力和足部感覺障礙等典型癥狀體征。 骨不連：過度牽引，感染，內(nèi)固定不足，過早活動(dòng) 骨折畸形愈合：牽引重量不足，下地負(fù)重太早 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,骨不連,骨折不愈合稱之為骨不連。骨組織具有自身修復(fù)的強(qiáng)大能力，當(dāng)骨折給予適當(dāng)?shù)闹委?，大多?shù)骨折都會很好愈合。然而，一部分骨折卻難以愈合。當(dāng)骨折愈合比較緩慢，稱為延遲愈合。當(dāng)骨折不能愈合，則稱為骨不連。 骨折超過三個(gè)月不愈合叫骨不愈，骨折超過六個(gè)月不愈合叫做骨不連 原因：感染；局部血液供應(yīng)不足；骨折端分離；骨折穩(wěn)定不足。 吸煙、肥胖及糖尿病患者，或伴有其他疾病的患者，發(fā)生骨不連的風(fēng)險(xiǎn)較高,骨折愈合標(biāo)準(zhǔn),1、局部無壓痛，無縱向叩擊痛； 2、局部無異常活動(dòng)； 3、x線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線； 4、功能測定，在解除外固定情況下，上肢能平舉lkg達(dá)數(shù)分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步； 5、連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第l天即為臨床愈合日期，2、4兩項(xiàng)的測定必須慎重，以不發(fā)生變形或再骨折為原則。,病例資料,37床 殷成根 男 58歲 患者因右股骨下端及脛腓骨上端骨折內(nèi)固定術(shù)后兩年 于2014-11-14 擬1、右股骨下端骨折術(shù)后骨不連2、右脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后入院 既往體健 陽性癥狀和體征：右膝伸直受限，右膝活動(dòng)范圍30100 輔助檢查： x線：右股骨下端陳舊性粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后，斷端對位對線良好，股骨斷端不分骨折線尚可見，脛骨斷端骨折線模糊，右膝關(guān)節(jié)在位 ct：右股骨下端陳舊性粉碎性骨折、右脛骨內(nèi)固定術(shù)后改變；右股骨下端局部可見骨痂生長，部分骨折線清晰，邊緣硬化。 b超：右腎囊腫 ecg：正常,病歷資料,實(shí)驗(yàn)室檢查,病歷資料,患者于11-18 09:15在硬膜外麻醉下下行取髂骨術(shù)、骨移植術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)、股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)13:00術(shù)畢回房，切口引流管一根，鎮(zhèn)痛泵一枚，床邊心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中出血量約400ml。,病歷資料,11-20拔除鎮(zhèn)痛泵 11-21患者訴頭痛 11-22停止使用心電監(jiān)護(hù)，拔除引流管。最高體溫37.5，血壓104/66mmhg 11-23最高體溫38 治療：消炎，營養(yǎng)，補(bǔ)液，擴(kuò)容，補(bǔ)充蛋白 一級護(hù)理，普食 術(shù)前autar評分9分，術(shù)后braden評分15分，自理能力評分20分，痛尺評分波動(dòng)在42分 目前術(shù)后第7天，術(shù)后4天未解大便。,護(hù)理措施（?？疲?監(jiān)測患者生命體征（心率、血壓、體溫、神志、呼吸、血飽） 觀察全身皮膚顏色、溫度、出汗、粘膜（眼結(jié)膜、胸部、腋下有無瘀點(diǎn)） 觀察患者的切口敷料、滲出液（尤其是取骨處） 觀察患者引流管是否通暢、色、質(zhì)、量 觀察患者有無腹脹，大便情況以及24小時(shí)尿量 觀察患者疼痛的性質(zhì)，程度，部位，時(shí)間，誘發(fā)因素，伴隨癥狀，表達(dá)方式 觀察患肢的顏色、溫度、活動(dòng)、末梢循環(huán)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈度、有無麻木感 觀察患者肺部x線有無暴風(fēng)雪樣改變 嚴(yán)格做好交接班,護(hù)理診斷,生命體征的改變 休克的危險(xiǎn) 疼痛 體溫過高 營養(yǎng)低于機(jī)體需要量 皮膚受損的危險(xiǎn) 自理能力缺陷 潛在并發(fā)癥：感染（切口、肺部、泌尿系統(tǒng)）、便秘、下肢靜脈血栓、脂肪栓塞、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬,護(hù)理措施（一般）,教會患者減輕疼痛的方：患肢疼痛可以散注意力，聽音樂；頭部疼痛緩解可以臥床休息，額部毛巾冷敷。必要時(shí)使用止痛劑 常用物品放置病人床旁易取的地方 及時(shí)提供便器，協(xié)助大小便并做好便后清潔衛(wèi)生 協(xié)助患者床上洗漱，擦浴，洗頭，更衣 鼓勵(lì)患者病情允許下做力所能及的事 指導(dǎo)患者做床上運(yùn)動(dòng) 制定合理的康復(fù)計(jì)劃，樹立家屬及病人的信心 做好心理護(hù)理 做好功能鍛煉,護(hù)理措施（環(huán)境及皮膚）,保證病房安靜、整潔、舒適、減少探視、多休息 定時(shí)開窗通風(fēng)，保證空氣流通，避免感冒 保持心情舒暢，生活規(guī)律 患肢抬高 給予患者平臥海綿床、至少兩小時(shí)抬臀（病情允許則采取翻身） 保證床單元的干凈、整潔 保護(hù)患者骨隆突處，予襯墊，定時(shí)按摩 改變體位以及使用便器時(shí)，動(dòng)作輕柔避免拖、拉、拽 床單元及衣物有污染及時(shí)更換，注意保暖 剪短指甲，預(yù)防抓傷,護(hù)理措施（飲食）,指導(dǎo)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富、清淡、易消化適量增加粗纖維飲食 多食含鈣高的食物，如海米，蝦皮 多食新鮮的蔬菜水果 以及補(bǔ)血食物，如豬肝，豬血，紫菜，木耳等 戒煙戒酒 多飲水 食欲不振時(shí)，要保持口腔清潔 鼓勵(lì)擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，深呼吸，有效咳嗽 指導(dǎo)患者餐后腹部按摩 遵醫(yī)囑使用消炎，營養(yǎng)，止血，蛋白等藥物,功能鍛練,17天：指導(dǎo)患者臥床不負(fù)重做足趾運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌等長舒縮，避免足下垂 728天：做膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)，膝下墊軟枕逐漸加高。遵醫(yī)囑進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，范圍由小到大，幅度和力量逐漸增大（或者遵醫(yī)囑使用cpm機(jī)） 4周：下床逐漸過渡到負(fù)重行走，每周增加45kg逐漸增加到完全負(fù)重（行走時(shí)