導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI).pptx

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（crbsi） 的監(jiān)測與預(yù)防,血流感染是一種非常嚴重的院內(nèi)獲得性感染, 2002年美國主要的醫(yī)院感染類型 泌尿系感染 32% 手術(shù)部位感染 22% 肺炎 15% 血流感染 14% 其他 17% klevens rm,etal.public health reports.2007,122:160-166,雖然血流感染僅占全部醫(yī)院感染的14%，其導(dǎo)致的死亡卻占到醫(yī)院感染相關(guān)死亡的約1/3,新生兒血流感染,在世界各地，每年有160萬新生兒死于感染 新生兒敗血癥發(fā)病率占活產(chǎn)兒千分之6-38，發(fā)展中國家比發(fā)達國家高3-20倍 嚴重感染的新生兒病死率高達20%-40% nicu中，有約33%-66%的新生兒曾發(fā)生醫(yī)院感染,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)況,在美國 每年有近7百萬個cvc，4百萬個picc，5百萬個動脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個外周導(dǎo)管在使用 每年約有248000例血源性感染發(fā)生，其中大部分與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān) 導(dǎo)管相關(guān)性感染病死率為10%-20%，icu甚至高達25%或以上 參照靜脈輸液治療手冊,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義,帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。 實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 2011年衛(wèi)生部導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）,血管內(nèi)導(dǎo)管的類型,血管內(nèi)導(dǎo)管的類型,cvc picc prot,crbsi的發(fā)病機制,微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種： （1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染 （2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起crbsi （3）微生物污染導(dǎo)管接口和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染 其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑,crbsi的危險因素,1、導(dǎo)管相關(guān)因素 導(dǎo)管的選擇 導(dǎo)管的材料與感染的發(fā)生密切相關(guān)。 選擇組織相容性好光滑柔韌的導(dǎo)管,以減少血管內(nèi)壁的損傷和感染的發(fā)生,表面越光滑可防止細菌粘附,表面粗糙越易形成血栓; 導(dǎo)管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,單腔導(dǎo)管感染率為 2%5%,雙腔導(dǎo)管感染率 4 . 9%22 . 7%,差異顯著,管腔越多操作過程復(fù)雜,感染機會也就會隨之增加 導(dǎo)管的附加裝置 附加裝置可增加污染發(fā)生率 導(dǎo)管留置時間 放置時間72h感染危險性明顯增加,crbsi的危險因素,2、操作相關(guān)因素 穿刺部位 股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈 無菌操作規(guī)范性 操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最 主要的病原菌來源。維護時消毒不嚴格可將 細菌帶入管腔 置管的熟練程度 置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比,crbsi的危險因素,3、其它與crbsi相關(guān)的因素 輸液 藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導(dǎo)致微粒污染 消毒液污染 靜脈營養(yǎng)液等藥物因素 血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸 入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率 患者情況 年齡60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑 制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠處感染病灶 病區(qū)因素 病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍,最主要的危險因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護理,page 13,所有的感染源都應(yīng)防護,輸注藥物,接頭,敷貼,皮膚,導(dǎo)管,血源性,重癥患者：2-4個導(dǎo)管,crbsi的病原學(xué),平均留置3周的導(dǎo)管污染70%來自于接頭和導(dǎo)管腔內(nèi)，而僅30%來源于皮膚和血液播散 國外報道引起導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌 在我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌,肝素帽不同擦拭時間在熒光劑下的表現(xiàn),slide courtesy kristina bryant，kosair childrens hosp,一旦懷疑病人發(fā)生crbsi，應(yīng)如何處理呢？,處 理,可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時 應(yīng)立即停止輸液 拔除pvc，暫時保留picc、cvc、prot 遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄 一旦確診導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，立即拔管！ 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準.靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范（2014年5月1日實施）,crbsi的診斷,懷疑crbsi時 擬拔除導(dǎo)管 留外周血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng) 暫不拔除導(dǎo)管 應(yīng)從外周靜脈和導(dǎo)管內(nèi)同時取得配對血液標本 注意事項 在抗菌治療應(yīng)用前采集血培養(yǎng) 培養(yǎng)瓶應(yīng)做好標記，標明血標本的采集部位 參照美國感染性疾病協(xié)會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理的臨床實踐指南，2009年更新版本,crbsi的診斷 實驗室（保留導(dǎo)管）,一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時間應(yīng)接近（間隔5分鐘）且同時送檢,crbsi的診斷 實驗室（不保留導(dǎo)管）,從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng),血液抽出后，立即以無菌方式注入血培養(yǎng)瓶，充分混合后送檢。如不能立即送檢，應(yīng)室溫存放，切勿放入冰箱保存,page 24,如何降低crbsi？,有效的干預(yù)措施可以使crbsi明顯減少,crbsi是后果嚴重而又可預(yù)防的感染,page 25,crbsi的預(yù)防,置管時 （1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應(yīng)當遵守最大限度的無菌 屏障要求。置管部位應(yīng)當鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當戴帽子、 口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣 （2）嚴格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手并戴無菌手套后， 盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當立即更 換 （3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅 菌水平,crbsi的預(yù)防,置管時 （4）選擇合適的靜脈置管穿刺點 （5）采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿 刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當符合置管要求。消 毒后皮膚穿刺點應(yīng)當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管 操作 （6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜 帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當進行置管操作,page 27,crbsi的預(yù)防,置管后 （1）應(yīng)當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高 熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當使用無菌紗布覆蓋 （2）應(yīng)當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌 紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮 濕、松動、可見污染時應(yīng)當立即更換 （3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生 規(guī)范,crbsi的預(yù)防,置管后 （4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（接口）的橫切面及外圍。如有血跡等污染時，應(yīng)當立即更換 （5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當注意保護導(dǎo)管，不要把導(dǎo) 管淋濕或浸入水中 （6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后， 應(yīng)當及時更換輸液管路,crbsi的預(yù)防,置管后 （7）嚴格保證輸注液體的無菌 （8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當在48小 時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應(yīng)處理 （9）懷疑患者發(fā)