心電圖診斷學(WQH)-1.pptx

心電圖診斷學,廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 吳慶和 tel:81887233-38202 e-mail:wqh,病例一: 劉xx，男，65歲，因“牙痛2天”就診。癥見：牙痛，無發(fā)熱，胸悶不適，氣不順。查體：牙周紅腫（+），未見膿腫、蛀牙；心臟聽診未聞及明顯病理性雜音。,病例一: 劉xx，男，65歲，因“牙痛2天”就診。癥見：牙痛，無發(fā)熱，胸悶不適，氣不順。查體：牙周紅腫（+），未見膿腫、蛀牙；心臟聽診未聞及明顯病理性雜音。,ctnt50g/l,引 言,心電圖(electrocardiography，ecg)在臨床應用百年余，迄今心電圖學理論依然迅速發(fā)展，對臨床醫(yī)學，對人類健康，發(fā)揮著越來越重要的作用。衍生出動態(tài)心電圖（holter）、平板運動試驗（treadmill exercise test，tet）及心電監(jiān)護（ecg monitor）等。,心電圖基礎知識 心電圖各波段的測量及正常范圍 心房擴大與心室肥大(自學) 心電圖診斷心肌梗死 常見心律失常 電解質(zhì)及洋地黃等藥物的心電圖表現(xiàn),心電圖課程總體安排,第一節(jié) 心電圖基礎知識,基礎知識學習要求,掌握：心電圖各波段的組成和命名 掌握：心臟特殊傳導系統(tǒng)的特點及心電圖的導聯(lián)系統(tǒng) 熟悉：心肌的電生理特性,心臟各面觀,心臟機械活動前，先由竇房結自動產(chǎn)生節(jié)律性的興奮，依次傳向心房和心室，引起整個心臟產(chǎn)生、傳導興奮。 心臟各部分興奮過程中出現(xiàn)的生物電變化通過心臟周圍的導電組織和體液，反映到體表，使身體各部位在每一心動周期中也發(fā)生有規(guī)律的電變化 心電圖。,心臟機械運動與電活動關系,體表心電圖,心電活動：除極-復極機械活動：收縮-舒張,自律性 指心肌自律細胞能依靠本身內(nèi)在的變化而自發(fā)有節(jié)律地發(fā)生興奮的性能。 興奮性 指心肌細胞對適當刺激能發(fā)生興奮，即產(chǎn)生動作電位的特性。 傳導性 指興奮或動作電位細胞膜不斷向外擴布的特性。,心肌的電生理特性,心臟的電活動是在心臟特殊傳導系統(tǒng)與心肌中進行與完成的，特殊傳導系統(tǒng)包括：,心臟特殊傳導系統(tǒng),竇房結 結間束 房室結 希氏束 束支及其分支 浦肯野纖維,傳導系統(tǒng),起搏頻率(bpm)、傳導速度(mm/s)示意圖,自律性的等級概念及傳導速度差別,心電圖各波段的組成和命名 一份典型心電圖由下列各波段和間期組成。,p波 p-r間期 qrs波群 st段 t波 q-t間期 u波,四波（p、qrs、t、u）三段（p-r、s-t、t-p）兩間期（p-r、q-t）,典型心電圖,動作電位與心電圖的關系,心室肌動作電位 相當于心電圖 0相 r 1相 j 2相 st 3相 t 4相 tr段 03相 qt間期,動作電位與心電圖的關系,心室不應期概念,導聯(lián)及導聯(lián)系統(tǒng),定義：體表分布著微弱的心電，將探察電極放在具有一定距離的體表任意兩點，則可測出兩點間存在的心電電位差，此兩點即構成了一個導聯(lián)，兩點間的連接線為導聯(lián)軸。,心電圖的導聯(lián)系統(tǒng),肢體導聯(lián)：、avr、avl、avf 胸導聯(lián)：v1、v2、v3、 v4、v5、v6,胸壁導聯(lián)（v1、v2、v3、 v4、v5、v6）電極安放位置,心電圖的導聯(lián)系統(tǒng)(3),小結,心電圖各波段的組成和命名（掌握） 心臟特殊傳導系統(tǒng)（重點） 心肌的電生理特性 心電圖的導聯(lián)系統(tǒng)及導聯(lián)軸（重點）,第二節(jié) 心電圖各波段的測量及正常范圍,學習內(nèi)容,掌握 心電圖各波段的正常值及心電圖的測量 掌握 心電圖診斷分析步驟,正常心電圖,y軸 (振幅),x軸 (時間),心電圖波形的測量 縱線代表振幅,用mv表示，特殊情況下可用mm表示。 橫線代表時間，用s或ms表示。,1. x軸（時間）： 小格 40ms 中格 200ms 大格 1.0s 紙 速 25mm/s,心電圖波形的測量,心電圖波形的測量,心率簡便目測法目測pp或rr間距約占幾個大格，便可推算出心率，如為3、4、5或6大格，其心率分別為100次min 、75次min 、60次min 、50次min。,心電圖的測量振幅測量,測量正向波的電壓 測量負向波的電壓 等電位線:以tq段為標準。 qrs波群、st段和t波的振幅測量統(tǒng)一采用qrs起始部作為參考水平。 測量時要除去基線的影響。,心電圖波形振幅的測量方法,心電圖的測量時間測量,測量時間，應從某波開始的前緣測至該波段終止的前緣。,心電圖各波時間的測定方法,心電軸意義 通過測量心電軸應對患者心室除極的總趨勢、總方向做出估計，對引起心電軸變化的情況（心室肥大、束支阻滯等）做出診斷。,平均心電軸的目測方法,電軸正常(不偏)：i與導聯(lián)qrs主波均向上。 電軸右偏：i導聯(lián)qrs主波向下，導聯(lián)qrs主波向上。 電軸左偏：i導聯(lián)qrs主波向上，導聯(lián)qrs主波向下 電軸不確定：i與導聯(lián)qrs主波均向下。,方向:導聯(lián)向上，avr導聯(lián)向下，其余導聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可； 時間: 0.11s； 電壓:肢導聯(lián)0.25mv，胸導聯(lián)0.15mv。,心電圖各波段正常值,(1)p波(p wave),直立 倒置 正負雙向 負正雙向,切跡 雙峰 高尖 低平,p波的各種形態(tài),時間 0.12s0.20s。 意義 代表從心房開始激動到心室激動開始的一段時間，又稱房室傳導時間。,(2)p-r間期( pr interval),時間 0.06s0.10s； 波形 自v1v4導聯(lián)r波逐漸增高；v1導聯(lián)的rs1，v5導聯(lián)的rs1；正常時，v1、v2不應有q波，但可呈qs型；v4v6導聯(lián)可見生理性q波，但不能后面導聯(lián)的q波比前面導聯(lián)的小。 q波 生理性q波14r，0.04s。,(3)qrs波群(qrs complex),r rs rs rs rsr,qrs qr qr qs qrs,qrs波群的形態(tài)及命名,st段偏移正常范圍： 1.st段抬高：男性，v2、v3導聯(lián)0.2mv(40歲以下0.25mv)， 其它導聯(lián)0.1mv；成年女性，v2、v3導聯(lián)0.15mv,其它導聯(lián)0.1mv。 2.非常規(guī)導聯(lián)：v3r及v4r抬高0.05mv （30歲以下男性0.1mv）；v7及v9導聯(lián)抬高0.05mv。 3.st段壓低：v2、v3導聯(lián)0.05mv，其它導聯(lián)0.1mv.,(4)st段(st segment),st段下移的形態(tài),正常,快速上斜型 緩慢上斜型 水平型,快速下斜型 緩慢下斜型 下垂型,st段抬高的形態(tài),凹面向下型 正常形態(tài)型 單向曲線型,波形 圓鈍而寬大，上升支稍緩，下降支較陡。 方向 大多和qrs主波方向一致。若v1導聯(lián)的t波向上，則v2v6導聯(lián)就不應再向下。 電壓 以r波為主導聯(lián)（、v4v6導聯(lián)）上，t波不應低于同導聯(lián)r波的110 。,(5)t波(t wave),正常t波 倒置t波 高大直立t波,低平t波 冠狀t波 高尖t波,雙峰t波 正負雙向t波 負正雙向t波,t波的各種常見形態(tài),時間 0.32s0.44s（心率60100次/min）。 意義 代表心室除極與復極所需要的總時間。反映心室的不應期。,(6)q-t間期( qt interval),方向 與t波一致。 電壓 同導聯(lián)t波振幅。,(7)u波(u wave),直立的u波 先倒置后直立的u波,倒置的u波 先直立后倒置的u波,不同形態(tài)的u波,基本節(jié)律p波有無，與qrs關系 心率？次/分 p波時間、電壓、形態(tài) p-r間期時間 qrs波群時間、電壓、形態(tài) st段形態(tài)、時間 t波電壓、形態(tài) q-t間期時間 平均心電軸正常、左偏、右偏 結論正常心電圖、不正常心電圖,心電圖診斷步驟 一幀心電圖需描述及測量,正常心電圖一例,小結,心電圖各波段的正常值及心電圖的測量（掌握） 心電圖診斷分析步驟（掌握）,第三節(jié) 心房擴大與心室肥大,房室肥大學習要求,熟悉:房室肥大的心電圖診斷,房室肥大心電圖表現(xiàn)機制,心肌重量增加電壓增高 心臟面積增大心肌激動時限延長 除極順序改變復極順序改變繼發(fā)性st-t改變,心房擴大心電圖改變示意圖,心房除極順序及心房肥大的心電圖表現(xiàn),左心房擴大,p波增寬，時限0.11s或伴有切跡，雙峰間距0.04s，在、avl導聯(lián)較明顯； v1導聯(lián)p波的終末電勢ptfv10.04mms； p波寬度與p-r段比值1.6； 有引起左房擴大的病因，x線、超聲心動圖顯示左心擴大。,左心房擴大及左心室肥大,右心房擴大,p波呈尖峰狀，p、avf0.25mv； pv20.15mv； 有引起右房擴大的病因，心電圖上常伴右室肥大的圖像。,右心房擴大,雙心房擴大,肢導聯(lián)p波時間0.11s，電壓0.25mv； 有引起雙側心房擴大的病因，x線、超聲心動圖顯示雙側心房擴大。,左、右心室肥大的機制及心電圖表現(xiàn) a.正常 b.左室肥大 c.右室肥大（箭頭分別表示正常、左室肥大時的心室除極綜合向量）,心室除極順序及心實肥大的心電圖表現(xiàn),左心室肥厚,左室高電壓：rv52.5mv；rv5+sv14.0mv（男）或3.5mv（女）；r1.5mv，ravl1.2mv，ravf2.0mv；r+s2.5mv； qrs時間輕度延長：0.100.11s； 電軸左偏：一般不超過30； 繼發(fā)性st-t改變：以r波增大的左室面導聯(lián)上0.05mv，t波低平、雙向或倒置； 有引起左室肥大的病因，x線、超聲心動圖示有左心室擴大。,左心室肥厚,右室肥厚,rv11.0mv；rv1+sv51.2mv；ravr0.5mv； v1導聯(lián)呈rs、rsr、qr型； 電軸右偏：+90+180，一般右偏+110； st-t改變：在v1導聯(lián)st段壓低，t波雙向、倒置； 有引起右室肥大的病因，x線、超聲心動圖示有右心室肥厚。,完全性右束支傳導阻滯并右室肥大,雙側心室肥大,只出現(xiàn)一側肥大心電圖改變； 近似正常心電圖； 出現(xiàn)兩側肥大的心電圖特征； x線、超聲心動圖示顯著心臟增大。,第四節(jié) 心電圖診斷心肌梗死,學習要求,掌握 心梗的基本圖形、圖形演變與分期 熟悉 心梗的定位診斷,心肌梗死,定義：心肌梗塞(myocardial infarction，mi)，持久而嚴重的心肌急性缺血所引起的心肌壞死。 基本圖形：缺血性t波改變、損傷性st段抬高、壞死性q波改變。,梗死相關動脈 infarct related artery(ira),冠狀動脈供血,左室血供,冠狀動脈前降支的對角支 左室前壁 冠狀動脈回旋支 左室側壁 冠狀動脈后降支 左室后壁,冠狀動脈供血,右室血供,冠狀動脈右室支 冠狀動脈銳緣支 冠狀動脈后降支,右室前壁,右室側壁,右室后壁,冠狀動脈供血,竇房結血供 60%來自右冠狀動脈的冠狀支 40%來自左冠脈回旋支的左房前支 房室結血供 90%來自右冠狀動脈 10%來自左冠狀動脈,心室肌血供,冠狀動脈自心臟外膜分支向心內(nèi)膜供給血液，其層支愈在心肌深處，其間的交通支愈少。因此，心肌缺血、損傷及壞死往往是自心內(nèi)膜開始，向心外膜延伸。,冠狀動脈閉塞后心肌細胞壞死并非均等發(fā)生，而是從心內(nèi)膜側逐漸向心外膜側擴展,鉗夾時間短，造成心肌缺血，松鉗。,影響心肌復極，供血后可恢復。,鉗夾時間較長，造成心肌缺血、損傷，再松鉗。,鉗夾時間長，造成心肌缺血、損傷、壞死。再松鉗。,影響心肌復極，供血后可恢復。,影響心肌復極和除極，供血后壞死心肌不可恢復。,短時間,較長時間,長時間,缺血心電圖的經(jīng)典試驗,心內(nèi)膜下心肌缺血、損傷 心外膜下心肌缺血、損傷,的心電圖區(qū)別,心內(nèi)膜下心肌和心外膜下心肌缺血的t波區(qū)別,呈動態(tài)演變的心肌缺血過程（從心內(nèi)膜面心外膜面穿壁性缺血）,心內(nèi)膜下心肌和心外膜下心肌損傷的st段區(qū)別,呈動態(tài)演變的心肌損傷過程（從心內(nèi)膜面心外膜面穿壁性損傷）,心肌梗死的基本心電圖波形改變,壞死性q波 損傷性st段抬高 缺血性t波改變,心肌梗死圖形演變與分期,超急性期（超急性損傷期）：梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時，出現(xiàn)巨大高聳t波，繼之st段斜形上升。 急性期（充分發(fā)展期）：梗死后數(shù)小時到23周，壞死q波、損傷性st段及缺血性t波并存。 近期（亞急性期或演變過程）：梗死后數(shù)周到數(shù)月，壞死q波持續(xù)存在，抬高st段回復到基線，出現(xiàn)冠狀t波。 陳舊期（愈合期）：梗死后3個月后或更久，殘留病理性q波，倒置t波回復正?；蜷L期無變化。,心肌梗死的心電圖演變與分期,正常,超急性期（mins）,陳舊期（3m）,近期（wm）,急性期（hw）,前間壁：v1、v2、v3 前壁： v 2、v3、v4、（v5） 廣泛前壁： i、avl、v1v6 側壁：i、avl、v5、v6 下壁：ii、iii、avf 后壁：v7、v8、v9 右室：v3r 、v4r 、v5r