重癥肌無(wú)力護(hù)理查房.ppt

,重癥肌無(wú)力護(hù)理查房 南充中心醫(yī)院 楊芳,主要內(nèi)容,疾病相關(guān)知識(shí) 病史簡(jiǎn)介 護(hù)理體檢 診療計(jì)劃 主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及措施 健康指導(dǎo),疾病相關(guān)知識(shí),定義：重癥肌無(wú)力（mysasthenia gravis,MG）是累及神經(jīng)-肌肉接頭（neuromuscular junction,MG）處突觸膜上乙酰膽堿受體（acetyboby,choline receptor ,AchR）的，主要由乙酰膽堿受體抗體（antiboby,Ab）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。MG在一般人群中年發(fā)病率為8/10萬(wàn)20/10萬(wàn)，患病率約為50/10萬(wàn)。,疾病相關(guān)知識(shí),重癥肌無(wú)力在醫(yī)學(xué)上有“絕癥中的絕癥”、“不死的癌癥”之稱,疾病相關(guān)知識(shí),重癥肌無(wú)力示意圖,疾病相關(guān)知識(shí),MG的發(fā)病特點(diǎn)： 本病具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性多。 臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，這種無(wú)力現(xiàn)象是可逆的，經(jīng)過(guò)休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，但易于復(fù)發(fā)。,疾病相 關(guān)知識(shí),型：?jiǎn)渭冄奂⌒?，眼外肌受累。激素等治療反?yīng)佳，預(yù)后佳。 型：輕、中度全身型，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。 a型：四肢受累較輕，無(wú)球部受累；b：四肢受累較重，有球部受累。 型： 急性進(jìn)展型，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無(wú)力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。 型：晚發(fā)重度全身型，病程長(zhǎng)于半年，常由 、a、 b型等經(jīng)數(shù)年數(shù)十年發(fā)展而來(lái)。治療反應(yīng)差，預(yù)后差。 型：肌萎縮型 ，即在起病半年內(nèi)即開(kāi)始肌萎縮。, 成 人 型,疾病相關(guān)知識(shí),少年型 ：以單純眼肌型多見(jiàn) 先天型 ：嬰兒期發(fā)病，有家 族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重 新生兒型 ：48小時(shí)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日數(shù)周，逐步改善至痊愈, 兒 童 型,疾病相關(guān)知識(shí),臨床上表現(xiàn)： 眼瞼下垂、復(fù)視、斜視，表情肌和咀嚼肌無(wú)力, 表現(xiàn)為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等。,疾病相 關(guān)知識(shí),臨床表現(xiàn) 延髓型肌無(wú)力則出現(xiàn) 語(yǔ)言不利、伸舌不靈、進(jìn) 食困難、飲食嗆咳，和四 肢肌無(wú)力。本病的病因是 全身性的，但影響的肌肉 因有所側(cè)重就會(huì)出現(xiàn)不同 的臨床表現(xiàn)。,重癥肌無(wú)力的診斷方法,疾病相 關(guān)知識(shí),治療 ：,1、抗膽堿酯酶藥物治療 2、胸腺摘除 3、腎上腺糖皮質(zhì)激素 4、免疫抑制劑 5、血漿置換 6、靜脈大劑量免疫球蛋白,疾病相關(guān)知識(shí),MG的治療 抗膽堿酯酶藥物治療 適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。 作用機(jī)制： 通過(guò)使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的機(jī)會(huì)。 副作用： M（毒菌堿）膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過(guò)程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。 N（煙堿）膽堿作用：用量適當(dāng)時(shí)，對(duì)MG起治療作用，增加肌力，過(guò)量時(shí)，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識(shí)障礙甚至昏迷。,疾病相關(guān)知識(shí),MG的治療 常用的膽堿酯酶抑制劑 （）甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次 作用時(shí)間30-60分鐘。 （）吡啶斯的明 口服，60mg/片，最大劑量12片/日。 作用時(shí)間為2-8小時(shí)，所以投藥時(shí)間為6-8小時(shí)，對(duì)延髓肌肉無(wú)力效果較好。 胸腺摘除術(shù)后的用量問(wèn)題 根據(jù)研究表明在胸腺摘除術(shù)后個(gè)別病人對(duì)膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后宜用術(shù)前半量，3天后改服全量。,疾病相關(guān)知識(shí),MG的治療 膽堿酯酶抑制劑的長(zhǎng)期使用問(wèn)題 膽堿酯酶抑制劑只能治標(biāo)，不能改變其根本的免疫病理過(guò)程，在實(shí)驗(yàn)性自身免疫的動(dòng)物尸檢發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的動(dòng)物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長(zhǎng)往往需增加劑量直至用大劑量也無(wú)效。所以不宜長(zhǎng)期單獨(dú)使用。 部分眼肌型患者在2年內(nèi)1/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來(lái)，若3-6個(gè)月無(wú)效，則考慮加用激素治療。,疾病相關(guān)知識(shí),MG的治療 胸腺摘除（ MG首選治療） 適應(yīng)癥： 全身型MG、無(wú)手術(shù)禁忌癥的MG病人、久治無(wú)效的眼肌型病人。 1995年漢城亞太地區(qū)神經(jīng)病學(xué)大會(huì)上認(rèn)為：胸腺摘除為MG首選治療。 機(jī)理： 可能與去除啟動(dòng)自身免疫的胸腺肌樣細(xì)胞表面的抗原決定簇有關(guān)。 術(shù)前術(shù)后的處理： 風(fēng)險(xiǎn)在于可能出現(xiàn)危象，術(shù)前應(yīng)將肌無(wú)力癥狀控制到較輕，可以在術(shù)前血漿置換。胸腺摘除手術(shù)需到術(shù)后數(shù)月-數(shù)年顯效，所以術(shù)后需要繼續(xù)服用藥物。,疾病相關(guān)知識(shí),MG的治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素 療效： 80-90%的患者有效，對(duì)高齡、胸腺瘤患者效果較好，療效與病程無(wú)關(guān)。平均1/2-60天起效，所以應(yīng)當(dāng)用足60天后才能宣告無(wú)效。 用法： 小劑量遞增療法：已經(jīng)不用 大劑量遞減療法：強(qiáng)的松60-80mg/日，出現(xiàn)連續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸 減量，于病情好轉(zhuǎn)后盡快減量乃至完全停用膽堿酯酶抑制劑。維持量為不引起癥狀惡化的最小劑量，一般為隔日20-40 mg/日。 沖擊療法：適用于已發(fā)生危象、已經(jīng)插管的病例，大劑量遞減無(wú)效的病例。,疾病相 關(guān)知識(shí),MG的治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素 療程： 非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主的患者，療程為2-4年。 副作用： 高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。 免疫抑制劑 適應(yīng)癥：激素治療效果不好的病人 常用藥物：環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等 副作用： 白細(xì)胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反應(yīng)；出血性膀胱炎。,疾病相關(guān)知識(shí),MG的治療 血漿置換 適應(yīng)癥：危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。 機(jī)理：通過(guò)置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時(shí)間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現(xiàn)。 用法：每次約2500ml，連用平均5次。 靜脈大劑量免疫球蛋白 適應(yīng)癥：各種類型的危象 機(jī)理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂；可能的補(bǔ)體調(diào)節(jié)作用。 療效：注射后10-15天病情好轉(zhuǎn)，可持續(xù)60天。,疾病相關(guān)知識(shí),MG的治療-MG危象的處理 MG危象： MG本身病情加重或治療引 起的呼吸肌無(wú)力而產(chǎn)生的嚴(yán) 重呼吸困難狀態(tài)。,疾病相關(guān)知識(shí),MG的治療-MG危象的分類 肌無(wú)力危象 ：由于膽堿能不足引發(fā)的危象，最常見(jiàn) 膽堿能危象 ：由于膽堿能過(guò)剩引發(fā)的危象 反拗性危象 ：由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象,疾病相關(guān)知識(shí),MG的治療-MG危象的處理 應(yīng)盡快改善呼吸功能，有呼吸困難者應(yīng)及時(shí)行人工呼吸，對(duì)呼吸暫停者應(yīng)立即行呼吸機(jī)輔助呼吸，在危象處理時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，給予霧化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，還可根據(jù)危象的類型進(jìn)行對(duì)癥治療。,基本資料,監(jiān)5床，王XX，女,81歲, 已婚 ，退休干部，2013-06-22入院，因四肢無(wú)力九年，發(fā)熱一天入院 入院診斷：重癥肌無(wú)力 肺部感染 高血壓1級(jí)（極高危）,現(xiàn)病史,患者2004年開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，逐漸加重，并累及上肢，出現(xiàn)四肢無(wú)力，以下肢為主，行動(dòng)遲緩，有時(shí)有飲水嗆咳、胸悶，后逐漸出現(xiàn)呼吸困難。2008年因呼吸困難住院，住院期間出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷，予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療后，好轉(zhuǎn)后脫機(jī)。2009年3月4日患者又出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，收住我院治療， 3月15日行氣管切開(kāi),現(xiàn)病史,術(shù)，當(dāng)時(shí)考慮“重癥肌無(wú)力”轉(zhuǎn)至我科進(jìn)一步治療后好轉(zhuǎn)出院。其后患者反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，均得到控制后出院，目前氣管切開(kāi)并氣管套管留置。九年來(lái)患者肌力逐漸下降，無(wú)法自行站立，需長(zhǎng)期臥床?；颊呒覍僭V患者昨晚開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱、精神萎靡，無(wú)力咳痰，予以吸痰后癥狀仍無(wú)明顯改善，今來(lái)我院門診就診擬診“重癥肌無(wú)力、肺部感染”收,現(xiàn)病史,住入院。2013-06-27予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV+壓力支持，07-28停呼吸機(jī)輔助呼吸，予氣道內(nèi)吸氧及濕化，08-16予右下肢肢套牽引，08-26停肢套牽引，予保留導(dǎo)尿、鼻飼流質(zhì)、呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV+壓力支持， 08-29予深靜脈置管,既往史,高血壓病史20余年，有頸椎病、腰椎病病史，1950年曾患“肺結(jié)核”，已治愈。1973年患腎臟病致右腎壞死、腎功能尚可。1995年行“膽囊炎”手術(shù)治療；2006年5月因“尿潴留”于泌尿外科行“膀胱頸梗阻”手術(shù)治療，后一直小便失禁。 2011年有“股骨頸骨折”史，一直有右髖關(guān)節(jié)疼痛，右下肢活動(dòng)不靈活。否認(rèn)糖尿病病史，雙耳長(zhǎng)期失聰，有“頭孢唑啉”過(guò)敏史。,護(hù)理體檢,入院查體：體溫37.7（腋溫），心率88次/分，呼吸15次/分，血壓142/60mmHg，神志清，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，氣管套管留置。虛弱，右髖關(guān)節(jié)骨折，屈曲畸形，四肢肌萎縮明顯。雙上肢及左下肢可見(jiàn)自主活動(dòng)，活動(dòng)少。兩肺呼吸音低，兩肺底聞及少許濕羅音。,診療計(jì)劃,1、予以吸氧、吸痰、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、抗感染及對(duì)癥支持治療。 2、予以完善血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查指導(dǎo)診療。,目前用藥,補(bǔ)液 生理鹽水 20ml 氨溴索粉針（蘭蘇） 30mg BID 人血白蛋白 10g QD 呋塞米（速尿） 20mg QD 復(fù)方氯化鈉（林格氏液）500ml QD,目前用藥,口服藥 孟魯司特納片（順爾寧） 10mg QN 莫沙必利片（瑞琪） 5mg TID 碳酸鈣D3片（鈣爾奇D） 1片 QD 生血寧片 0.5g TID 伊曲康唑膠囊（斯皮仁諾） 0.1g QD 多維鐵口服液 10ml BID 雙歧桿菌三聯(lián)活菌散（培菲康）1包 TID,護(hù)理診斷,清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無(wú)力有關(guān) 體溫升高：與肺部感染有關(guān) 皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡的可能：與長(zhǎng)期臥床及大小便失禁有關(guān) 溝通有障礙：與長(zhǎng)期失聰、氣管切開(kāi)致失聲有關(guān) 生活自理缺失：與肌無(wú)力有關(guān) 軀體移動(dòng)障礙：與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)缺乏：與吞咽困難，攝入量過(guò)少和精神壓抑，影響食欲有關(guān) 睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮有關(guān) 大便形態(tài)紊亂：與大便失禁有關(guān) 潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓的可能 焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān),護(hù)理診斷,有受傷的可能： 與肌無(wú)力有關(guān) 潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能 潛在并發(fā)癥：肌無(wú)力危象 氣體交換受損：與肌無(wú)力有關(guān) 股骨骨折:與骨質(zhì)疏松有關(guān) 疼痛：與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫等有關(guān) 潛在并發(fā)癥：有尿路感染的危險(xiǎn),主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,一、清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無(wú)力有關(guān) 06-22 護(hù)理目標(biāo):保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道護(hù)理 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀察生命體征，氧飽和度的變化，觀察有無(wú)氣管切開(kāi)的并發(fā)癥，如：出血、氣胸、皮下氣腫等 2、妥善固定氣管切開(kāi)套管，防止移位或滑脫，松緊度以能伸進(jìn)固定帶一小指為宜 3、套管氣囊充氣適當(dāng)，以免影響氣管粘膜血液供應(yīng) 4、氣管切開(kāi)傷口每天換藥兩次，保持局部干燥，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,5、保持病房適宜的室溫18-22度，濕度50%-60%，每日開(kāi)窗、通風(fēng)兩次，每次30分鐘，加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防交叉感染 6、加強(qiáng)心理護(hù)理，預(yù)防意外拔管 7、備好吸氧裝置、簡(jiǎn)易呼吸器及各種搶救物品 8、及時(shí)吸除氣道內(nèi)口鼻內(nèi)痰液，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時(shí)送檢痰標(biāo)本。選用粗細(xì)適宜質(zhì)地柔軟的吸痰管，吸痰管外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸痰負(fù)壓在0.04-0.053mpa,吸痰持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15秒 9、遵醫(yī)囑定時(shí)查血?dú)夥治?，觀察有無(wú)缺氧和或二氧化碳儲(chǔ)留,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,10、嚴(yán)格控制探視人員，探視時(shí)間家屬要穿好隔離衣、戴口罩、帽子、穿鞋套 11、遵醫(yī)囑予抗生素及化痰藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng) 12、遵醫(yī)囑查痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素及選擇適當(dāng)?shù)母綦x措施，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,二、體溫升高：與肺部感染有關(guān) 06-22 護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在正常范圍之內(nèi) 護(hù)理措施： 1、保持室內(nèi)溫度在20-22度，每天兩次開(kāi)窗通風(fēng)。 2、體溫超過(guò)38.5，及時(shí)采取降溫措施，予頭部冰 枕，冰袋置于大血管部位，溫水擦浴、酒精擦浴等 3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，給予清淡、易消化的高熱量、高維生素、低脂飲食 4、遵醫(yī)囑予抗感染治療，觀察藥物的療效 5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,三、皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡的可能：與長(zhǎng)期臥床及大小便失禁有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚粘膜保持完整，也感到清潔舒適 護(hù)理措施： 1、予氣墊床，骨隆突處墊軟枕，以減輕局部受壓 2、每2小時(shí)給病人翻身一次，注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦破皮膚 3、保持床單清潔干燥平整無(wú)渣屑，尿墊污染時(shí)及時(shí)更換 4、出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,5、注意合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力 6、每天熱水泡腳，溫水擦浴兩次，促進(jìn)機(jī)體血循環(huán) 7、巴頓評(píng)分小于14分，全身消瘦，必要時(shí)骶尾部皮膚貼泡沫敷料保護(hù),主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,四、溝通有障礙：與長(zhǎng)期失聰、氣管切開(kāi)致失聲有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：能鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效溝通 護(hù)理措施： 1、給病人解釋不能說(shuō)話的原因。注意保護(hù)病人的自尊心。為病人提供安靜的交流環(huán)境 2、使用身體語(yǔ)言，給病人清楚、簡(jiǎn)單的指導(dǎo)。鼓勵(lì)病人向工要 3、可利用卡片、筆、本、手勢(shì)、圖片，提供簡(jiǎn)單而滿意的雙向交流方式,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,4、盡量提問(wèn)一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題，可以讓病人用點(diǎn)頭，搖頭來(lái)回答 5、與病人交談時(shí)要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁 6、以輕松的、非指責(zé)性的方式為病人提供護(hù)理。使用一些相應(yīng)的提示物，如說(shuō)床時(shí)指一下床等等 7、給病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。鼓勵(lì)家屬與病人交流。指出取得的進(jìn)步，鼓勵(lì)病人作人員及家屬表達(dá)自己的需要,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,五、生活自理缺失：與肌無(wú)力有關(guān) 目標(biāo):患者臥床期間感到舒適,生活需要基本得到 滿足 護(hù)理措施： 1、每日口腔護(hù)理4次，口潔凈清洗，如遇霉菌感染，用 3%蘇打水擦拭口腔，動(dòng)作輕柔，保持口腔粘膜完整性 2、每日2次擦身，保持全身皮膚清潔，有特殊情況時(shí)隨時(shí)擦洗后更換，及時(shí)更換清潔衣褲 3、做好會(huì)陰護(hù)理，尿道口有分泌物時(shí)0.05%醋酸氯已定溶液隨時(shí)擦洗 4、勤剪指甲，每日用梳子梳頭，定期剃頭發(fā)及洗頭，保持清潔 5、每二小時(shí)翻身拍背，予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)二次/日,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,六、軀體移動(dòng)障礙：與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損有關(guān) 06-22 護(hù)理目標(biāo)：患者四肢肌力增強(qiáng) 護(hù)理措施： 1、保持四肢處于功能位 2、臥床期間為患者進(jìn)行肢體按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬 3、循序漸進(jìn)、逐步過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng),主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,七、營(yíng)養(yǎng)缺乏：低于機(jī)體需要量 與吞咽困難，攝入量過(guò)少和精神壓抑，影響食欲有關(guān) 06-22 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間營(yíng)養(yǎng)得到滿足 護(hù)理措施： 1、根據(jù)病人需要，給病人和家屬講解飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性，取得他們的積極配合 2、協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病，改善吞咽困難 3、根據(jù)病人需要提供給高蛋白、高熱量、高維生素飲食 4、保證食物的色、香、味、以刺激病人食欲 5、選擇容易吞咽的流質(zhì)、半流質(zhì)或軟飯，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,6、給病人提供充足的進(jìn)餐時(shí)間，進(jìn)餐少量慢咽 7、進(jìn)餐時(shí)盡量取坐位，餐前充分休息 8、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼，口腔護(hù)理4次/天,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,八、睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者得到充足的睡眠 護(hù)理措施： 1、安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，安靜，拉上窗簾，不開(kāi)日光燈，避免大聲喧嘩 2、病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適，提供舒適的體位，睡前熱水泡腳，做背部、頭部按摩，睡前排空膀胱 3、盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式 4、有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾 5、積極實(shí)施心理護(hù)理，進(jìn)行心理干預(yù)，必要時(shí)心理治療,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,九、大便形態(tài)紊亂：與大便失禁有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：幫患者建立規(guī)律的大便 護(hù)理措施： 1、幫助患者建立規(guī)律的排便時(shí)間，如早晨或餐后排便 2、遵醫(yī)囑使用一些調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物 3、給患者提供一個(gè)相對(duì)私密的排便空間,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,十、潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓的可能 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)下肢深靜脈血栓發(fā)生 護(hù)理措施： 1、協(xié)助患者做雙下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 2、定期測(cè)雙下肢的皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 3、每班做好交接工作,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,十一、焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人的焦慮、恐懼感減輕，能積極配合治療 護(hù)理措施： 1、對(duì)病人的恐懼表示理解，耐心向病人解釋疾病的過(guò)程，治療，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心 2、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，全身肌肉放松、按摩，聽(tīng)輕音樂(lè)等 3、盡量避免病人接觸搶救或危重病人，發(fā)生情況時(shí)用簾子遮擋 4、家庭成員參與共同努力緩解病人的恐懼心情，如每日15:30-16:00家屬陪伴、轉(zhuǎn)移注意力的交談?dòng)杩隙ǖ墓膭?lì),主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,十二、有受傷的可能： 與肌無(wú)力有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生意外受傷 護(hù)理措施： 1、向患者詳細(xì)介紹病房及周圍環(huán)境 2、排除引起患者不適的因素 3、保持床單位舒適 4、教會(huì)患者有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)，臥床時(shí)加床欄保護(hù) 5、必要時(shí)使用約束帶 6、床尾懸掛安全標(biāo)識(shí) 7、定時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除可能發(fā)生的意外事件,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,十三、潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生呼吸衰竭 護(hù)理措施： 1、密切觀察患者的生命體癥、呼吸、氧飽和度 2、及時(shí)處理呼吸機(jī)的報(bào)警 3、定時(shí)巡視病人，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,十四、潛在并發(fā)癥：肌無(wú)力危象 護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)肌無(wú)力危象發(fā)生 護(hù)理措施： 1、 給予高熱量、高維生素飲食，服藥后30min再進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)身邊有人陪伴 2、觀察生命體癥，肌無(wú)力癥狀，認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 3、遵醫(yī)囑定時(shí)服藥，不能漏服、頓服，服藥后觀察療效及不良反應(yīng),主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,十五、氣體交換受損：與肌無(wú)力有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者能有效進(jìn)行氣體交換 護(hù)理措施： 1、給予半臥位，床頭抬高30-45 2、給予呼吸機(jī)輔助呼吸，解除缺氧癥狀，觀察呼吸機(jī)使用情況，有無(wú)人機(jī)對(duì)抗 3、密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，匯報(bào)醫(yī)生，做好記錄 4、定期測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾把?5、心理護(hù)理，安慰患者緩解其緊張情緒，囑家屬多陪伴患者，增加其安全感,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,十六、股骨骨折:與骨質(zhì)疏松有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者肢套牽引立線位置正確 護(hù)理措施： 1、臥氣墊床，保持床鋪整潔干燥，每二小時(shí)翻身，抬臀一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生 2、肢套牽引包扎松緊適宜，對(duì)肢套牽引處皮膚班班交接，做好牽引局部皮膚的清潔 3、抬高患肢，每班觀察患肢的血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況 4、保護(hù)患肢制動(dòng)，每?jī)尚r(shí)放松牽引，局部減壓 5、詢問(wèn)局部有無(wú)麻木、疼痛感覺(jué),主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,6、牽引的重量根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)，不可隨意