慢性心力衰竭診斷與治療.doc

慢性心力衰竭診斷與治療 慢性心力衰竭（CHF）是指由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等) 引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心臟泵血能力下降不能滿足機體代謝的需要。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、無力和液體潴留。據(jù)我國的流行病學(xué)調(diào)查，在過去的40年中，由于老齡化、心血管危險因素增加，我國心衰引起的死亡增加了6倍，患病率 0.9，約500萬患者，男 0.7 女 1.0，女性多于男性，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)，分布區(qū)域城市多于農(nóng)村，北方多于南方，與高血壓的分布一致。我國心衰病因：冠心病45.6，風(fēng)心病18.6、高血壓12.9 。病人的死亡原因主要為：泵衰竭 59、心律失常 13、猝死 13。早在1995年，歐美國家發(fā)布了慢性心力衰竭診斷與治療指南，隨后在1997年至 2012年進行了5次修訂。我國 2001年首次發(fā)布慢性心力衰竭診斷與治療指南，并在2007年進行了修訂。 慢性心力衰竭的病理生理機制是由多種危險因素如心肌梗死、心律失常導(dǎo)致心肌損傷，初始的心肌損傷使心排量降低、心室充盈壓升高，促使多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活（SNS、RAS、ET），使血管阻力增加、心率加快、心肌重構(gòu)。在慢性心衰的發(fā)展過程中，內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活起了非常關(guān)鍵的作用。故心衰治療的關(guān)鍵除了糾正病因外，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活是重要的環(huán)節(jié)。 2012年 ECS根據(jù)近年的臨床實踐再次對指南進行了更新。其主要內(nèi)容包括：1.擴展了鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）受體拮抗劑（MRAs）的應(yīng)用范圍 ；2.竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定的新適應(yīng)證 ；3.CRT適應(yīng)證由心功能級調(diào)整為級，但QRS間期的要求更為嚴(yán)格,最好150ms；4.對有存活心肌的患者積極進行血運重建；5.心室輔助裝置應(yīng)用適應(yīng)癥增寬 ；6.瓣膜病的經(jīng)皮介入治療 一 慢性心衰診斷流程 慢性心力衰竭根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)是否降低分為射血分?jǐn)?shù)降低性心衰(HF-REF)和射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-PEF), 射血分?jǐn)?shù)降低性心衰的診斷須滿足3個條件即：心衰的癥狀、體征及LVEF降低，而射血分?jǐn)?shù)保存性心衰的診斷除癥狀、體征外,LVEF基本正常,但須伴有左室肥厚,左房增大,舒張功能異常的超聲檢查證據(jù)。 1、原發(fā)心臟病診斷: 心臟病的診斷主要依據(jù)病史及體格檢查、心電圖、X線胸片、二維超聲心動圖及多普勒超聲（EF）。特殊檢查還包括:核素心室造影及核素心肌灌注顯像、冠狀動脈造影、有些病人需要心肌活檢，據(jù)此判定心臟病性質(zhì)及程度。 2、心衰嚴(yán)重性評估方面: 評估包括心功能狀況（NYHA分級）、液體潴留情況（短期體重變化）、運動耐量、血BNP檢測及心臟同步性檢驗。 、心功能不全的程度判斷: 按 NYHA心功能分級 I級：日?；顒訜o心衰癥狀; II 級：日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀;III級：低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀; IV級：在休息時出現(xiàn)心衰癥狀 、液體潴留評估: 液體潴留對決定利尿劑使用十分重要,如短期體重，為液體潴留可靠指標(biāo),應(yīng)每天測量體重，并作詳細(xì)記錄，當(dāng)體重10,可見顯性水腫。 、運動耐量評估：采用6 min 步行試驗評估病人運動耐量簡單易行、安全方便。在平直 走廊盡可能快行走，測定 6min 的步行距離，如150m、為重度心衰，150-425m、為中度心衰，426-50m為輕度心衰。 、生化指標(biāo)評估: 血BNP是監(jiān)測病人心衰敏感而可靠的指標(biāo),BNP的數(shù)值與心衰程度呈正相關(guān)，當(dāng)BNP400pg/ml，心衰可能性很大。 如BNP 100400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因,如BNP100pg/ml，初步排除心衰。NT - proBNP 是BNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，更準(zhǔn)確。如NT- proBNP 300pg/ml可排除心衰，NT-proBNP1200pg/ml可診斷心衰。血漿BNP水平往往與心力衰竭程度呈正相關(guān)，高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療血漿BNP水平下降，如NT-proBNP回降至200pg/ml，提示預(yù)后較好。 心衰和肺部疾病均可表現(xiàn)為呼吸困難，BNP正常的呼吸困難基本可除外心源性。 、心臟同步性檢測：心臟同步性對心衰的影響近年受到關(guān)注，心臟收縮失同步可加重病人 的心功能不全。房室不同步，P-R延長，左室充盈下降，雙室不同步及室內(nèi)不同步，QRS120ms，尤其是QRS150ms， CLBBB對心功能影響更大。 二、 慢性心衰分期： 心力衰竭的發(fā)展可分為四個階段：階段A：有引起心衰的危險因素，如高血壓、冠心病、糖尿病等，但無明顯的心臟結(jié)構(gòu)改變；階段B；在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)改變，如心臟擴大等，但無心衰癥狀；階段C：在階段B的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心衰癥狀；階段D：癥狀明顯，需用正性肌力藥物。應(yīng)明確病人的心功能分期，個體化進行治療。 三、慢性心衰的藥物治療 1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（類、A級） 目前指南建議全部慢性心衰患者須應(yīng)用ACEI，包括階段B無癥狀性心衰和LVEF<4045者。除非有禁忌證或不能耐受，ACEI須終身應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨應(yīng)用。ACEI與B受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無相互不良作用，對冠心病患者的利大于弊。但對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。另外如患者雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐水平顯著升高>265.2umol/L(3mg/d1)，高血鉀癥(>5.5mmol/l)；低血壓(收縮壓<90 mmHg)，經(jīng)處理待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)者慎用。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)從小劑量開始，如能耐受則每隔12周劑量加倍，一旦達 到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。起始治療后12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酐增高<30為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測。肌酐增高>30-50為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmol/l，應(yīng)停用ACEI。 2.受體阻滯劑 （類、A級） 所有慢性收縮性心衰、NYHA II-級、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHA I級的患者(LVEF<40)，均須應(yīng)用受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。 NYHA IV級心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。 3.利尿劑 利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。階段B患者因從無液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑須早期應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI、受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。 利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（類、C級），襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（類指證、B類證據(jù)）。利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100 mgd已達最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。 出現(xiàn)利尿劑抵抗時(常伴有心衰癥狀惡化)的處理對策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(1040mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100250 ug/min)。 4.鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)受體拮抗劑應(yīng)用的拓展 MRAs不僅適用于心功能-級患者，也適于心功能級患者，特別是急性心肌梗死后心力衰竭患者。新指南建議：MRAs適用于已接受ACEI/ARB及受體阻滯劑治療而仍然持續(xù)存在癥狀（心功能II-IV級）、LVEF0.35的所有心力衰竭患者。起始劑量為螺內(nèi)酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶劑量為螺內(nèi)酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d。在RALES研究中，醛固酮可使心力衰竭患者的死亡相對風(fēng)險降低30，心力衰竭住院相對風(fēng)險降低35 5.其他藥物 治療心衰的其他藥物包括：洋地黃類藥物（b類、B級）、硝酸脂類藥物（b類、B級）、ARB類藥物。ARB類藥物仍作為ACEI類藥物不能耐受的替代藥物。 6. 依伐布雷定： 依伐布雷定是竇房結(jié)If通道的阻滯劑，可減慢竇性心率，且不誘發(fā)氣道痙攣。對心肌收縮力無影響。SHIFT研究結(jié)果：對于心功能IIIV級，竇性心率70次/min，LVEF0.35，12個月內(nèi)曾經(jīng)心力衰竭住院的慢性心力衰竭患者，在傳統(tǒng)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上，加用依伐布雷定較安慰劑治療，平均隨訪23個月，使心血管死亡或心力衰竭住院的復(fù)合終點事件減少18 (P < 0.0001)。心力衰竭住院率下降26。另一項隨機對照研究（BEAUTIFUL）證實了依伐布雷定的安全性。指南建議：竇性心律且LVEF0.35的心力衰竭患者，在充分的受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRAs治療的基礎(chǔ)上，心率仍大于70次/min，心力衰竭癥狀持續(xù)存在（心功能IIIV級），建議加用依伐布雷定（IIa類，B級）。 7. 舒張性心衰的治療 舒張性心衰多見于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠狀動脈疾病或房顫。治療應(yīng)積極控制血壓（I類，A級），控制房顫心率和心律（IIb類，C級），應(yīng)用利尿劑（I類，C級），ACEI、ARB、受體阻滯劑等（IIb類，C級）。地高辛不推薦應(yīng)用（IIb類，C級） 四.心衰合并心律失常 1.合并室性心律失常：受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（類、A級），可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（IIa類，C級）?？剐穆墒СＫ幬飪H適用于嚴(yán)重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選（IIb類，B級），對無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物 （類，A級）I類抗心律失常藥應(yīng)避免使用（類，B級）。ICD預(yù)防心源性猝死 2.竇速：使用伊伐布雷定（IIa類，B級）減慢竇性心率 3.合并房顫: 治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥（I類，C級）.藥物應(yīng)選擇受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者的心室率控制（I類，A級）。胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（I類，C級） 應(yīng)根據(jù)CHADS2評分選用華法林抗凝治療（I類，A級） 五. 心衰非藥物治療 1. 心室再同步化治療（CRT） 2012年CRT（D)治療新指南（ACCF）/（AHA） 。類指征包括：1.左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35、2. 竇性心律 3. QRS間期150 ms。4. 左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、 5.心功能分級、級或可活動的級癥狀的患者。 CRT（D)治療指征a級包括： 、CRT可用于LVEF35、竇律、QRS間期為120-149 ms、LBBB 、NYHA、級或可活動的級癥狀的患者。 2、CRT可用于LVEF35、竇律、QRS間期150 ms的非 LBBB特征. NYHA或可活動的級癥狀的患者。證據(jù)水平：A 、如有以下情況CRT可用于房顫LVEF35的患者：需要室性起搏或其他符合CRT標(biāo)準(zhǔn)的患者；房室結(jié)消融或藥物性 。心率控制使得在CRT下能達到接近100室性起搏 、CRT可用于LVEF35、正在安裝新器械或進行器械置換其預(yù)期需要顯著（>40）的室性起搏患者 六. 冠狀動脈血運重建術(shù) 新指南對冠狀動脈血運重建術(shù)的推薦更加積極，建議：1. 顯著左主干病變、預(yù)計生存>1年的心絞痛患者應(yīng)選擇 CABG，以減少過早死亡風(fēng)險（I類，C級） 2. 伴前降支狹窄的兩支病變或三支病變、預(yù)計生存>1年的心絞痛患者亦應(yīng)選擇CABG（I類，B級）3. 上述患者中不適合CABG的，可考慮選擇經(jīng)皮冠狀動脈 介入治療（PCI）替代CABG（IIb類，C級） 4.無心絞痛癥狀及存活心肌的患者不宜選擇CABG及PCI（III類，C級）。 七. 心室輔助裝置 既往心室輔助裝置主要用于等待心臟移植期間的短期的橋接過渡治療，隨著器材及技術(shù)的發(fā)展，目前