顱內(nèi)動脈瘤影像診斷.ppt

顱內(nèi)動脈瘤影像診斷,概述 影像診斷 典型病例,概述,顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)動脈管腔的局限性異常擴(kuò)張。成人發(fā)病率約3-6%。 動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因，在我國50%蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動脈瘤破裂引起的。 多見于Willis環(huán)的動脈分叉部。發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)者約占95%，椎-基底動脈系統(tǒng)約5%。在我國最常見的是頸內(nèi)-后交通動脈瘤，其次是前交通動脈瘤和大腦中動脈分叉處動脈瘤。,在腦血管疾病中動脈瘤的發(fā)病率約為2%，其中有出血癥狀的病人僅占十萬分之八左右，大部分病人顱腦不出血很難被發(fā)現(xiàn)。我國治療的動脈瘤病人中95%都是破裂后出血才被發(fā)現(xiàn)和治療，而日本有63%的病人都是出血前就被提早發(fā)現(xiàn)（凌鋒教授）,分類,按動脈瘤形態(tài)分為粟粒狀動脈瘤、囊狀動脈瘤、假性動脈瘤、梭形動脈瘤和夾層動脈瘤； 以囊狀動脈瘤最為常見； 據(jù)其大小分為小（小于5mm）、中（5-15mm）、大（16-25mm）動脈瘤，直徑大于25mm者為巨型動脈瘤。 據(jù)血栓形成情況分為：無血栓形成動脈瘤、部分血栓形成的動脈瘤和完全血栓閉塞性動脈瘤,A) Anatomy Review: The Circle of Willis.,“Circle of Willis.” Wikipedia. Adaptation based on Grays Anatomy, 1919. Image released to public domain. Last accessed: August 18, 2008,B) Most common sites of cerebral aneurysms.,1、Anterior Communicating Artery: 30% 2、Posterior Communicating Artery: 25% 3、Middle Cerebral Artery: 20% 4、Internal Carotid Artery Bifurcation: 7.5% 5、Basilar Tip: 7% Pericallosal artery: 4% 6、Posterior Inferior Cerebellar Artery: 3%,Brisman,et al (2006). “Medical Progress: Cerebral Aneursyms.” NEJM 355;9: August 31, 2006.,Jan van Gijn, Richard S Kerr, and Gabriel JE Rinkel (2007). “Subarachnoid haemorrhage.” The Lancet. Volume 369, Issue 9558, 27 January 2007-2 February 2007, Pages 306-318.,C) Common sites of cerebral aneurysms (alternate view).,影像診斷,（一）CT檢查：CT、CTA （二）MRI檢查：MRI、MRA （三）DSA,（一）CT檢查 CT平掃診斷腦動脈瘤不敏感，陽性率尚不足30%。腦動脈瘤多發(fā)于腦底的動脈附近，其直徑一般1cm ，易受附近骨結(jié)構(gòu)的干擾。 CT對于巨型動脈瘤造成的顱底骨質(zhì)侵蝕征象可顯示。 螺旋CT增強(qiáng)薄層快速掃描并血管重建，明顯提高了動脈瘤的診斷率，特別是對中、小型動脈瘤。,影像診斷,（一）CT檢查 1.未破裂的動脈瘤 依據(jù)其內(nèi)血栓形成的情況CT可表現(xiàn)為： 無血栓形成動脈瘤：多見于中、小型薄壁的動脈瘤，邊緣清楚的圓形較高密度灶，有均勻一致的強(qiáng)化，,右側(cè)后交通動脈瘤：類圓形高密度影（）， 增強(qiáng)后由對比劑充填呈均勻高密度（）,影像診斷,部分血栓形成的動脈瘤，CT表現(xiàn)各異，通暢的瘤腔呈稍高密度，其外側(cè)為新月形、環(huán)形或不規(guī)則形的血栓，密度常不均勻，最外層為增厚的略高密度的瘤壁，可有斑點(diǎn)或曲線狀鈣化，增強(qiáng)掃描瘤腔和瘤壁明顯強(qiáng)化，血栓部分不強(qiáng)化。 完全血栓化的動脈瘤：CT平掃見增厚的動脈瘤壁呈環(huán)形高密度，常有鈣化；瘤腔內(nèi)密度不均勻，新鮮的血栓呈高密度；增強(qiáng)掃描動脈瘤壁呈環(huán)形強(qiáng)化，血栓不強(qiáng)化,（一）CT檢查 2破裂的腦動脈瘤 主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫、腦梗塞等改變，CT多數(shù)不能顯示動脈瘤的瘤體，但能起到以下作用： 顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的位置、范圍和程度，推測動脈瘤可能的部位。,右側(cè)后交通動脈瘤破裂出血,右側(cè)大腦中動脈瘤破裂出血,影像診斷,（一）CT檢查 根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況，預(yù)測腦血管痙攣的發(fā)生，如蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是腦池內(nèi)存在35mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達(dá)l mm厚時，常提示將可能發(fā)生嚴(yán)重的腦血管痙攣。 CT掃描可對動脈瘤破裂出血進(jìn)行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)是否有再出血等，以便及時掌握手術(shù)時機(jī)及判斷預(yù)后。 CT對于并發(fā)癥（腦水腫、腦積水、腦梗死和腦疝等）的觀察更為便利。,CT診斷動脈瘤,女，58歲 發(fā)作性頭暈，四肢麻木20年，再發(fā)加重1月,CTA,隨著螺旋CT的發(fā)展完善，CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤的準(zhǔn)確性和敏感性越來越高，對動脈瘤的診斷準(zhǔn)確性已大幅度提高，與DSA 的診斷相符率幾乎達(dá)100 ，甚至可以發(fā)現(xiàn)DSA未能顯示的微小動脈瘤。CTA 可從不同角度觀察動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、瘤頂指向以及與周圍血管的空間關(guān)系，尤其對判斷動脈瘤的頸部及其寬窄有獨(dú)特之處，并能識別鈣化病灶。,CTA限度,CT血管造影(CTA)在顯示動脈瘤解剖及相鄰血管方面較DSA優(yōu)越。但CTA與DSA一樣有X線輻射，需用有腎毒性的碘對比劑。且用量較大。CTA的三維顯示受顱骨的影響，尤其在顱底。海綿竇或床突上頸內(nèi)動脈瘤可能被骨遮擋，某些部位血管與顱骨緊密相貼，完全去除骨的影像有困難。,(二)MRI檢查 1未破裂的腦動脈瘤:MRI對完全血栓性動脈瘤診斷有獨(dú)特優(yōu)勢。這類動脈瘤，腦血管造影不能顯示動脈瘤瘤體、或瘤體的顯影較差。CT也缺乏顯著征象，易漏診。,右側(cè)椎動脈囊形動脈瘤：T1加權(quán)像上以載瘤的右椎動脈（）近基底動脈側(cè)為中心，動脈瘤（）內(nèi)帶為低信號，外帶為高信號；T2加權(quán)像上動脈瘤為高低混雜異常信號;增強(qiáng)后T1加權(quán)像橫斷面:近基底動脈（）的載瘤右椎動脈（黑）和進(jìn)入動脈瘤的少量對比劑（白）。,(二)MRI檢查 2破裂的腦動脈瘤 SAH在MRI亞急性與慢性期FLAIR序列為高信號 對于有少量滲血而未破裂的動脈瘤，MRI可預(yù)測動脈瘤破裂 血栓性動脈瘤,動脈瘤出血后亞急性期再出血：右外側(cè)裂內(nèi)可見類圓形小囊狀病灶（），治療期間動脈瘤再次出血CT橫斷面（d）。行手術(shù)治療證實(shí)囊蟲所致右側(cè)大腦中動脈動脈瘤破裂出血。,MRI表現(xiàn),動脈瘤的MRI表現(xiàn)與其血流速度、血栓形成、鈣化和含鐵血黃素沉積有關(guān)： 1、在無血栓形成的動脈瘤：通暢的瘤腔因血流速度快造成流空現(xiàn)象，在T1 、T2上呈低或無信號病灶，血流速度慢的動脈瘤在T1上呈低或等信號，T2上呈高信號。,MRI表現(xiàn),2、部分血栓形成的動脈瘤：表現(xiàn)為邊界清楚的占位性病變，因不同時期的血栓和血液成分不同，表現(xiàn)為混雜信號，鄰近的腦實(shí)質(zhì)可見水腫和出血。 動脈瘤內(nèi)的血栓常為半圓形或新月形位于瘤腔的周邊，緊靠通暢瘤腔的血栓因含有較多的高鐵血紅蛋白，在T1和T2上呈高信號，在此高信號帶外圍的血栓呈高、等、低混雜信號，與血栓內(nèi)含有高鐵血紅蛋白、脫氧血紅蛋白和含鐵血黃素等成分有關(guān)。 通暢的瘤腔位于瘤體中央或偏側(cè)呈低或無信號，血流緩慢時可呈高信號。 增強(qiáng)掃描：瘤腔和瘤壁均有強(qiáng)化，而血栓不強(qiáng)化。,MRI表現(xiàn),3、完全血栓化的動脈瘤：因血栓形成早晚不同MRI信號表現(xiàn)各異，急性血栓呈等信號，亞急性血栓呈短T1、長T2高信號，陳舊性血栓因含有出血、鈣化和含鐵血黃素而呈混雜信號；增強(qiáng)掃描時僅有囊壁的環(huán)狀強(qiáng)化。 4、鈣化在T1、T2上均呈低信號，位于血栓內(nèi)或瘤壁。 5、含鐵血黃素沉積表現(xiàn)為T2低信號。,MRA優(yōu)勢,(1)可隨意刪除非興趣中心的其他血管； (2)三維影像，旋轉(zhuǎn)可避開遮擋。如MRA影像受到出血影像的干擾，可結(jié)合原始圖像、常規(guī)序列及SWI序列對出血觀察，或待出血吸收后再行復(fù)查。,MRA存在問題, 目前MRA還不能完全滿足手術(shù)前顯示動脈瘤頸部和動脈瘤與供養(yǎng)血管關(guān)系的要求 MRA還缺乏令人信服的除外第二個動脈瘤存在的敏感性(發(fā)現(xiàn)第一個動脈瘤患者，其中20 同時患有第二個動脈瘤)。 亞急性出血含正鐵血紅蛋白在TOF MRA像可能酷似流動血液，降低了其敏感性和特異性。 急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，會因病人移動而使MRA圖像質(zhì)量降低,強(qiáng)調(diào)應(yīng)用MRA進(jìn)行腦血管疾病的診斷，要對MRA 的原始像、SE像、MPR像和MIP像進(jìn)行綜合復(fù)習(xí)觀察。在一項(xiàng)研究中，當(dāng)原始像、SE像和MIP像聯(lián)合觀察時，3DTOF 診斷動脈瘤的敏感度明顯提高。,(三) DSA檢查,DSA具有良好的空間分辨率，可以顯示0.5 mm的腦血管。DSA不僅可顯示動脈瘤的存在，還可以確定其部位、形態(tài)、大小、瘤頸寬窄、擴(kuò)展方向及載瘤動脈的全部情況，除此之外還可顯示真性動脈瘤破裂后假性動脈瘤形成有關(guān)情況,DSA 仍存在諸多不足：(1)兩側(cè)大腦半球需分別造影，頸內(nèi)動脈系和椎動脈系需要分別造影；(2)少數(shù)因血栓形成、動脈瘤與其他動脈重疊、動脈痙攣等情況造成假陰性而漏診；(3)周圍結(jié)構(gòu)顯示差；(4)具有創(chuàng)傷性、費(fèi)用高的缺點(diǎn)， DSA并發(fā)癥值得注意，包括嚴(yán)重的非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、暫時及永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等 ；(5)由于易造成血管痙攣，短期內(nèi)不宜重復(fù)檢查；蛛網(wǎng)膜下腔出血后6h內(nèi)行造影檢查再破裂出血的可能(260%）。,DSA限度,CTA與DSA比較,CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤的能力,文獻(xiàn)報(bào)道較為一致，對于直徑3mm的顱內(nèi)動脈瘤其陽性檢出率與DSA相當(dāng)。,MRA、CTA與DSA的比較,對于直徑5 mm 的顱內(nèi)動脈瘤MRA的診斷能力與DSA相當(dāng)，而直徑3 mm的動脈瘤其診斷能力則較差。對于直徑為3-5 mm顱內(nèi)動脈瘤的診斷能力，文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。,本組45例，男23例，女22例，年齡17歲71歲。 時間飛躍法（TOF）MRA結(jié)合MRI診斷顱內(nèi)動脈瘤與DSA對照總體診斷靈敏度、特異度、正確率分別為95.8 、92.4和93.5。,關(guān)于動脈瘤破裂,目前國際上最大的多中心研究組國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究組報(bào)道了其研究結(jié)果。I 期回顧性對于無蛛網(wǎng)膜下腔出血史的無癥狀性動脈瘤患者，直徑小于10 毫米的動脈瘤年破裂率為0.05%，而直徑1025 毫米和大于25 毫米者分別為1%和6%以上。,MRA用于篩查價值,MRA結(jié)合MRI對瘤腔內(nèi)血栓形成較敏感，對無血栓形成的顱內(nèi)動脈瘤顯示效果與DSA基本相似。 因MRA無創(chuàng)、快捷且相對廉價，對有顱內(nèi)動脈瘤的高危人群仍是合適的篩選檢查方法。,典型病例,例1，女，37歲，頭外傷半天，頭痛 無血栓囊狀動脈瘤,男，22歲，頭部多處外傷昏迷一周余 部分血栓形成囊狀動脈瘤,典型病例,例3，男，11歲，突發(fā)意識不清半天 夾層動脈瘤,例4，女，56歲，陣發(fā)性頭痛，伴惡心，嘔吐9天 PE:光反不存在，左側(cè)瞳孔偏大 椎動脈破裂動脈瘤,入院后次日凌晨，頭痛加重，嘔吐,例5，女，48歲，突然頭痛、惡心2小時,既往高血壓病史 PE:BP150/100mmHg，神志清，精神差，余（-）,CT,入院5天后患者突發(fā)意識喪失，右上臂屈曲，右手握拳，肌張力高；約10分鐘后患者神智好轉(zhuǎn)，呼之能應(yīng)，進(jìn)入睡眠狀態(tài)。 DSA檢查示右后交通動脈動脈瘤,患者突然意識喪失，呼之不應(yīng)，雙眼圓睜，四肢屈曲，肌張力高，立即給與咪噠唑侖3mg靜推，左側(cè)肢體肌力降為0級 復(fù)查CT示動脈瘤再次破裂出血。,例6，女，32歲，頭痛伴惡心20天，既往高血壓病史7年 左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤,入院后病情突然加重，惡心，嘔吐，呈噴射樣，頸抵抗陽性，無明顯體征。 復(fù)查CT,例7，男，67歲，頭暈半月余，既往左側(cè)小腦出血 CTA與MR對照,例8，女，46歲 因左面部跳動感3年 Bp：120/80mmHg，左側(cè)眼裂較右側(cè)縮小,例9，女，46歲 頭痛、惡心、嘔吐6天 MR假陽性,例10，男，46歲 頭痛伴視物模糊3月 梭形動脈瘤,病史摘要,患者，女，36歲。 系頭暈半年、頭痛加重伴嘔吐4天入院。T:36.5,Bp:100/70mmHg,HR:84次/分。 外院頭顱CT示右顳葉混雜密度占位伴鈣化。 臨床：右顳葉占位。,疑難病例,手術(shù)所見,全麻下行病灶切除術(shù)：于右顳葉中上回皮層切開，皮層下0.4cm處見一