制子宮內(nèi)膜異位癥和子宮.ppt

子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病 (endometriosis and adnomyosis) 大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院婦產(chǎn)科,1,目的及要求,掌握: 子宮內(nèi)膜異位癥的定義、病理變化、 臨床表現(xiàn)及診斷、處理原則 了解：子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制及預(yù)防措施 熟悉：子宮腺肌病的概念、臨床表現(xiàn)及治療,2,子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis),一、定義： 具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)） 出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜及宮體肌層以外的其他任何部位 簡稱內(nèi)異癥（EM）。,3,二、流行病學(xué)特點 發(fā)病年齡：25-45歲 發(fā)病率呈上升趨勢,是婦科常見病、多發(fā)病之一 EM是一種卵巢激素依賴性疾病。理由： 多發(fā)生于生育齡婦女 初潮前無發(fā)病 絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜可萎縮 妊娠或閉經(jīng)，可使EM好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定 良性病變，但具有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等惡性行為 80%合并痛經(jīng)，50%合并不育，嚴重影響生活質(zhì)量,4,最常種植部位：盆腔臟器和腹膜，其中以侵犯卵巢者多見。,5,三、發(fā)病機制： 尚不完全闡明，學(xué)說紛紜，難以詮釋 1、 種植學(xué)說：Endometrial implanting theory （1）經(jīng)血倒流： （2）淋巴及靜脈播散： （3）醫(yī)源性種植,6,2 、體腔上皮化生學(xué)說： The coelomic metaplasia theory 體腔上皮，反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織形成內(nèi)異癥。 3 、誘導(dǎo)學(xué)說： 未分化的腹膜組織 在內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)下 可發(fā)展為子宮內(nèi)膜組織。,7,4、其它相關(guān)因素：,1 遺傳因素：一級親屬發(fā)病風(fēng)險增加7倍。 2 免疫因素： 免疫力下降或耐受，機體把異位子宮內(nèi)膜當母體組織而不清除。 3 炎癥： 腹腔液中的細胞活性增加，PG是P450的活化劑， PG升高導(dǎo)致E2含量增多,8,病因?qū)W新進展,經(jīng)血逆流很普遍（80-90%）， 但為何其中10-20%得以生長，發(fā)病？ 關(guān)鍵在于內(nèi)膜細胞本身：內(nèi)異征患者子宮內(nèi)膜功能活躍（增殖活性增加，凋亡能力下降），血管增生及侵襲性強，易于遷徙及種植。 “在位內(nèi)膜決定論”,9,總之，子宮內(nèi)膜異位癥 出血性疾病！ 激素依賴性疾??！ 免疫性疾病！ 炎癥性疾??！ 遺傳性疾?。?令人迷惑不解的??！,10,四、病理（Pathology） 異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生 周期性出血 纖維增生 粘連 紫褐色斑點或小泡 瘢痕結(jié)節(jié)或囊腫。 卵巢型 部位不同 腹膜型 深部浸潤型 其它部位的內(nèi)異征 表現(xiàn)為多樣性,11,（一）卵巢子宮內(nèi)膜異位癥 endometrioma 1. 微小病變型,12,卵巢子宮內(nèi)膜異位癥 2、囊腫型 (卵巢子宮內(nèi)膜異位癥、俗稱“巧克力囊腫）,13,（二） 腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥,最常見的異位癥類型 好發(fā)部位： 宮骶韌帶、 子宮直腸凹陷 子宮后壁下段漿膜,14,15,腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥分型 1.無色素沉著型 早期病變-水泡樣病變,16,腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥分型 1.無色素沉著型 早期病變-紅色病變,17,腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥分型 2.色素沉著型 典型病變-褐色結(jié)節(jié),18,腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥分型 1.無色素沉著型 晚期病變-白色病變,19,（三）深部浸潤型內(nèi)異癥,深部浸潤型內(nèi)異癥： 指病變浸潤深度5mm的內(nèi)異癥。常見于宮骶韌帶、直腸子宮陷窩、直腸陰道隔等。,20,（四）其它部位的內(nèi)異癥,可累及消化、泌尿、呼吸等系統(tǒng)及其他少見的遠處內(nèi)異征。,21,鏡下檢查 病理診斷應(yīng)具備 子宮內(nèi)膜腺上皮endometrialepithelium, glands 內(nèi)膜間質(zhì)glandlike stroma structures 含鐵血黃素hemorrhage. 纖維素 肉眼正常的腹膜，在鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)稱為鏡下內(nèi)異癥。,22,五、臨床表現(xiàn) 多種多樣，病變不同,表現(xiàn)不同。 （1）慢性盆腔痛和痛經(jīng)： Dysmenorrhea and persistent lower abdominal pain: 最典型的癥狀：繼發(fā)性漸進性加重的痛經(jīng)。（痛經(jīng)與病灶大小不成比例） 月經(jīng)前后1-2天，呈放射性，常伴有直腸刺激癥狀。 少數(shù)患者長期下腹痛，形成慢性盆腔痛 （2）月經(jīng)不調(diào) Menoxenia 經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不凈。 病變破壞卵巢，影響卵巢功能。,secondary, progressive,23,2019/10/27,24,五、臨床表現(xiàn),3）不孕： Infertility 高達40% ，原因： 1）重度盆腔粘連 2）盆腔內(nèi)微環(huán)境改變： 3）自身免疫反應(yīng) 4） 卵巢功能異常 5) 自然流產(chǎn)率增加 （4）性交痛 Sexual pain disorder （5）急腹痛 ：異位囊腫破裂所致 （5）其他特殊癥狀： Other special symptoms 腸道內(nèi)異癥、異位內(nèi)膜侵犯膀胱、肺等。,25,體征： 子宮多后傾固定A fixed ,retrovested uterus 痛性結(jié)節(jié)Painful nodules 包塊、紫藍色結(jié)節(jié) Palpable ovarian masses are present beside uterus,26,六、診斷 漸進性痛經(jīng)、不孕，雙合診檢查（強調(diào)三合診）觸痛結(jié)節(jié)或?qū)m旁有不活動囊性包塊，可初步診斷。 輔助檢查 1. 影象學(xué)檢查 ：超聲檢查、CT MRI. 2. 血清 CA125 ：大多低于100IU/L 3. 抗子宮內(nèi)膜抗體：內(nèi)異征患者60%以上呈陽性。 4. 腹腔鏡檢查Laparoscope ： 診斷內(nèi)異癥的最佳標準，不主張試驗性治療,27,七、鑒別診斷 1 卵巢惡性腫瘤Ovary malignant tumor 2 子宮腺肌病Adenomyoma 3 盆腔炎性包塊Pelvic inflammatory bumps,28,1985年美國生育學(xué)（AFS）提出 必須經(jīng)腹腔鏡檢查或剖腹探查確診。 對選擇方案、評估療效有一定作用 見表23-1 (自學(xué)),八、臨床分期,29,九、治療 尚無一種理想的根治方法 對癥治療 根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求等情況全面考慮 期待治療 Obstrvation 病變輕微 隨診 藥物治療 Drug treatment 手術(shù)治療 Operation,30,1.藥物治療： 對癥 激素抑制: 原理是 對于較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，不適合激素治療。,低雌狀態(tài),假孕 假絕經(jīng) 藥物性卵巢去勢,異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死,31,1）假孕治療（pseudopregnancy therapy) （1）口服避孕藥(oral contracetive)： 目的是使內(nèi)膜萎縮，緩解痛經(jīng)和減少血量。 適用于輕度內(nèi)異癥，無生育要求的患者。 用法：每日1片，連用612月。 （2）孕激素類藥物： 甲羥孕酮、炔諾酮、甲地孕酮等首選藥物 機理：使子宮內(nèi)膜脫落和萎縮 用法：甲羥孕酮30mg/d,連服6月， 副作用：不規(guī)則點滴流血，乳脹，體重增加,32,2）假絕經(jīng)治療（pseudomenopause therapy) （1）促性腺激素釋放激素激動劑 （Gonadotropin releasing hormone GnGH-a）: 機理： 人工合成的GnRH類似物， 競爭性與GnRH受體結(jié)合， 降調(diào)E、P 藥物性絕經(jīng)（藥物性卵巢切除） 常用藥物：抑那通、諾雷德、達菲林。 用法： 月經(jīng)第1天皮下注射，每月1次， 共3-6次 副作用：潮熱、陰道干燥、性欲、骨質(zhì)丟失。 用藥3月以上主張反向添加。,33,機理: 雄激素衍生物 抑制GnRH或促性腺激素分泌， 直接抑制甾體激素的產(chǎn)生， 增加E2和P的代謝清除 使異位內(nèi)膜萎縮,短暫絕經(jīng)。 副作用:與其雄激素和低雌激素的特性有關(guān)。,(2)達那唑,34,3)其他藥物治療 1）孕激素受體調(diào)節(jié)劑：米非司酮 2）孕三烯酮：雄激素衍生物 3）其他藥物治療 新進展 ：芳香化酶抑制劑 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：雷洛昔芬 非激素藥物：細胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶,35,2.手術(shù)治療Operation ： 目的: 切除或凝結(jié)所有可見的異位病變 分離粘連 恢復(fù)正常解剖。 適應(yīng)癥： 1 藥物治療后不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者。 2 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑5-6cm,特別是迫切希望生育者。,36,手術(shù)方式:可以采用剖腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù) （1）保留生育功能手術(shù)：（復(fù)發(fā)率40%） 切凈或破壞異位內(nèi)膜病灶，保留子宮、卵巢。 適用于年輕有生育要求的患者。 （2）保留卵巢功能手術(shù)(半根治手術(shù))： 將病灶和子宮切除，至少保留部分卵巢維持卵巢功能 適用于年齡在45歲以下無生育要求的重癥患者。 （3）根治性手術(shù)： 將全子宮、雙附件及所有異位病灶切除 適用于45歲以上重癥患者。 (4 ) 緩解疼痛手術(shù): 骶神經(jīng)切除術(shù)LUNA、離斷術(shù)PSN 腹腔鏡是目前手術(shù)治療內(nèi)異癥的主要手段,37,38,3.聯(lián)合治療： 手術(shù)+藥物為異位癥治療的金標準 藥物+手術(shù)+藥物：縮小病灶、降低手術(shù)難度。 不孕的治療；盡早妊娠。IVF 預(yù)后：病情越重復(fù)發(fā)越快。 預(yù)防： 1 防止經(jīng)血倒流： 2 避免醫(yī)院性作引起的子宮內(nèi)膜異位癥 3 藥物避孕,39,子宮腺肌?。╝denomyosis)自學(xué),子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，拌隨周圍肌層細胞的代償性肥大和增生。,40,病因,1. 遺傳 2. 損傷：刮宮、剖宮產(chǎn) 3. 高雌激素血癥 4. 病毒感染,41,病理,1. 巨檢：多呈均勻增大，球形，一般不超過3個月妊娠大小。剖視：粗厚的肌纖維帶，微囊腔內(nèi)陳舊血。有的局限性增生形成形成團塊狀，無包膜，稱為子宮肌腺瘤。 2. 鏡檢：子宮肌層內(nèi)呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)是本病的鏡下特點。,42,臨床表現(xiàn),1. 多發(fā)生于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦。 2. 經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。 3. 逐漸加劇的進行性痛經(jīng)。 4. 15%合并內(nèi)異癥，半數(shù)合并子宮肌瘤。,43,診斷及治療,診斷：癥狀、體征及超聲檢查。 治療： 1. 藥物：無根治本病的特效藥物?？诜茉兴?、GnRH-a 、曼月樂環(huán)（左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器） 2. 手術(shù)治療：疼痛重、引起貧血的患者。 手術(shù)方法：子宮切除術(shù)、骶前神經(jīng)切除術(shù)、骶骨神經(jīng)切除術(shù)。,44,小結(jié): 定義：子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮體以外/肌層時稱子宮內(nèi)膜異位