圣猶大起搏器BRADYICDCRD程控隨訪步驟.ppt

起搏器的程控隨訪,1,第一步：評價起搏器的電池狀態(tài),第一步：評價起搏器電池狀態(tài),1、心電圖 + 磁鐵影響的磁頻心電圖 電壓逐步下降 BOL = 磁鐵頻率 = 98.6ppm / 2.75V ERI = 磁鐵頻率 = 86.3ppm / 2.5V EOL = 磁鐵頻率 = 68.0ppm / 2.2V ERI: Elective Replacement Indicator 擇期更換指示,磁頻 ECG (單腔模式),98.6 min-1,98.6 min-1,98.6 min-1,98.6 min-1,放置磁鐵,第一步：評價起搏器電池狀態(tài)(續(xù)）,2、詢問起搏器，直接觀察程控儀顯示的電池電壓狀態(tài) 和磁鐵頻率,重要的第一步,電池是起搏器所有操作的能量來源，因此通常都列在第一步 不要只片面觀察磁鐵頻率，多角度的評價電池狀態(tài)是可取的隨訪方法,當起搏器處于電重置 模式時，磁頻和起搏 頻率也會設置在特定 值，通常都比正常磁 頻要低。,第二步：用起搏器測試三個重要數(shù)據(jù),起搏閾值(V/ms) P/R波幅度(mV) 起搏環(huán)路阻抗(),起搏閾值,測量起搏閾值時應明確輸出脈沖的振幅和脈寬 測試單腔導線閾值的方法： *調(diào)整起搏基本頻率，保證心室或心房100%起搏,自動降電壓輸出閾值測試,5.0v/0.4ms,心室起搏閾值測試實例,P/R波振幅,回顧5318分析儀測試P/R波振幅的方法（類似于測身高時移動壓片）,振幅(mV),時間,5.0mv,2.5mv,1.25mv,P/R波振幅,心室感知測試實例,程控隨訪第二步的關鍵點,測試方法的有效性和生理性 測試結果的準確性 熟知各測試數(shù)據(jù)的正常范圍,第三步：利用起搏器中特殊的“Holter”功能， 得到有價值的診斷數(shù)據(jù)及圖表,“隨著自動化程度以及數(shù)據(jù)存儲容量上的提高，起搏器很多工夫花在如何提高易用性而不僅僅停留在提高起搏治療的價值上，此種趨勢已很明顯?！?摘自實用心臟起搏學,Zephyr雙腔提供了全面的診斷數(shù)據(jù)及圖表為,FastPathTM小結 導線阻抗趨勢圖 起搏閾值趨勢圖 P/R振幅趨勢圖 診斷 頻率 心率直方圖 事件直方圖 模式轉(zhuǎn)換 AMS小結 AMS日志 AMS期間的心室頻率 AF SuppressionTM AT/AF負荷 AF SuppressionTM時的心率直方圖,發(fā)作 發(fā)作目錄 日志 EGM存儲觸發(fā)器 AMS觸發(fā) AT/AF觸發(fā) 快心房率觸發(fā) 快心室率觸發(fā) PVC觸發(fā) PMT檢測觸發(fā) 放置磁鐵觸發(fā) 高級滯后功能觸發(fā),FastPathTM小結,心率直方圖、事件直方圖,AMS小結、AMS日志、AMS期間的心室頻率,AT/AF負荷、AF SuppressionTM時的心率直方圖,發(fā)作目錄,發(fā)作日志,EGM存儲AMS啟動,EGM存儲PVC,起搏器診斷圖表在病例中的運用,AMS直方圖2002年4月,AMS直方圖2003年1月,AMS直方圖2003年7月,2003年ESC、NASPE國際統(tǒng)一房顫命名,摘自中華心律失常雜志2003年10月第7卷第5期,心房顫動的臨床分類,程控隨訪必須做的第三步,通過診斷圖表，調(diào)整起搏參數(shù)，以使對患者起搏治療利益的最大化（如起搏模式的改變、AV間期的延長、極性的變化等） 通過特殊的“Holter”，對患者心律失常的發(fā)生和進展進行評估并給予合理的治療方案,調(diào)整起搏參數(shù),所以，SJM推薦您的三步隨訪步驟是,最后，必要時調(diào)整起搏參數(shù)，且給予處方,第一步：先檢測起搏器的電池狀態(tài),第二步：利用已植入的裝置，重復術中的測試,第三步：看“Holter”診斷報告，了解患者病情與起搏參數(shù)的合理性,這三步隨訪其實在FastPathTM界面中已呈現(xiàn),處方,起搏器的隨訪間隔,急性期 中期 鄰近更換,植入,隨訪頻率：出院前 12周時,6-12月,1-2月,更換,推薦三步隨訪的意義？,記憶簡單，概況全面 同樣適用于起搏故障分析的程控隨訪 是將來全自動化起搏器隨訪的基礎和本質(zhì) 也為了解起搏器行業(yè)發(fā)展提供了一個良好的聯(lián)結平臺,36,謝 謝 !,ICD的程控隨訪,如何進行一次完整的ICD隨訪？,第一步：回顧FastPath小結,詢問ICD，直接觀察程控儀顯示的電池電壓狀態(tài)和上次最長充電時間 SJM ICD BOL狀態(tài)：電池電壓3.2V SJM ICD ERI狀態(tài)：電池電壓2.45V,鋰/銀釩氧化電池,壽命預估的計算 常規(guī)起搏的程控輸出值 起搏所占百分比 ICD的充電次數(shù) 高電壓除顫 電容器維護 2.55V的平臺期，還剩下40%的電池使用壽命,電容器維護,周期性電容器充電可保持電解質(zhì)完整，以減少漏電 電容器維護的時間自動調(diào)整 BOL時，每3個月 電池電壓 2.6V時，每3個月一次 電池電壓2.45V時，顯示ERI (SJM ICD),電容器維護（手動充電）,電容器維護（手動充電）,第一步：回顧FastPath小結(續(xù)）,AP%和VP% AMS（模式轉(zhuǎn)換）%和AMS發(fā)作 心房/心室起搏導線阻抗(200-2000)和除顫導線阻抗(20-90),第二步：回顧發(fā)作詳情和存儲EGM，打印需要的事件,2009年9月9日上午5:46事件,2009年9月9日上午5:46事件（續(xù)）,2009年9月9日上午5:46事件（續(xù)）,2009年9月10日下午6:11事件,2009年9月10日下午6:11事件（續(xù)）,2009年9月10日下午6:11事件（續(xù)）,第三步：基于程控儀的測試,進行心室信號振幅和心房信號振幅測試（同起搏器） 進行心室奪獲閾值和心房奪獲閾值測試（同起搏器） 進行FFRW和T波過感知測試（可選擇） 更新模板（如需要）,FFRW測試,將心房和心室的感知靈敏度調(diào)整至默認值 將心房和心室的輸出調(diào)至最大值 檢查AS-VS、AS-VP、AP-VS、AP-VP四種狀態(tài)下，心房和心室EGM上有無感知到對應心腔的信號,FFRW測試：AS-VS,FFRW測試：AS-VP,FFRW測試：AP-VS,2019/10/26,57,FFRW測試：AP-VP,T波過感知測試,將心室感知靈敏度調(diào)整至默認值 將心室的輸出調(diào)至最大值 用VVI模式起搏，觀察心室通道上有無心室過感知,T波過感知測試,如何獲取一個形態(tài)模板,如何獲取一個形態(tài)模板,如何獲取一個形態(tài)模板,第四步：調(diào)整起搏和心動過速參數(shù),通過診斷圖表，調(diào)整起搏參數(shù)，以使對患者起搏治療利益的最大化 通過存儲的EGM，準確判斷發(fā)作事件是SVT還是VT，治療恰當還是不恰當，從而指導心動過速的參數(shù)調(diào)整,調(diào)整起搏參數(shù),調(diào)整心動過速參數(shù),調(diào)整心動過速參數(shù)（續(xù)）,SJM推薦您的四步隨訪步驟,第四步：調(diào)整起搏和心動過速參數(shù),第一步：回顧FastPath小結界面,第二步：回顧發(fā)作詳情和存儲的EGM，打印需要的事件,第三步：測試（起搏、感知、過感知和更新模板）,ICD的隨訪間隔,急性期 中期 鄰近更換,植入,隨訪頻率：出院前 1個月時,3月,1-2月,更換,如患者接受了電擊，應及時通知醫(yī)生；或至醫(yī)院進行隨訪，以明確電擊原因,CRT/CRT-D隨訪及優(yōu)化,主要內(nèi)容,CRT的機制和程控隨訪 D-除顫部分的程控隨訪,主要內(nèi)容,CRT的機制和程控隨訪 D(除顫)部分的程控隨訪,RV,LV,房室同步化 左、右室間同步化,左室充盈時間延長 二尖瓣返流量減少 同步收縮射血量增加,CRT治療心衰的機制,74,程控要點:總體評價CRT,事件提示起搏比例,包括在模式轉(zhuǎn)換期間的雙室起搏時間。雙室起搏比例應盡可能高,可以通過程控影響以下參數(shù): MTR AV間期 負向AV滯后,76,程控要點：提高心室起搏比例,Maximum Tracking Rate 心室跟蹤心房起搏，當心房頻率快于MTR時將出現(xiàn)心室起搏比例下降 對于可以耐受較快心室跟蹤心房的患者，可以提高MTR。,77,程控要點：提高心室起搏比例,PVARP and rate-responsive PVARP 落在PVARP的P波不會被心室跟蹤，這有可能喪失AV同步性 出現(xiàn)快心房率時，不要程控過長的PVARP PMT程控為“On”，PVC程控為“Off”,負向AV滯后可用于促進雙室起搏 負向AV滯后可使AV間期降低至一個血流動力學恰當?shù)闹?程控要點：提高心室起搏比例,PVARP及負向AV滯后功能界面,80,程控要點：提高心室起搏比例,查看AV Interval Histogram/Counts diagnostics 指導AV 間期程控。 優(yōu)化AV 間期對于獲得最優(yōu)的血流動力學至關重要。,81,程控要點：提高心室起搏比例,Rate Responsive AV Delay,82,程控要點：提高心室起搏比例,AMS 程控較高的AMS基礎頻率可以平滑心室率及提供盡可能多的雙室同步起搏。 應注意心房IEGM通道有無遠場信號感知。,83,程控要點：AICS/VIP,CRT中AICS/VIP不可用，因為這將減少心室起搏比例。 AICS/VIP僅在心室起搏“RV Only”模式下可用。,一分鐘快速優(yōu)化 AV/PV間期,85,方法簡單： QuickOpt 間期優(yōu)化法僅需一鍵 結果可靠：與超聲測定值相關性高 節(jié)省時間：6090s完成AV及VV間期的優(yōu)化 適應證廣：對于CRT無效及有效患者均適用 反復應用：在最優(yōu)間期不斷改變時，進行常規(guī)優(yōu)化 減少費用：減少患者反復超聲檢查的費用,一鍵式AV/VV間期的快速優(yōu)化,QuickOpt 間期優(yōu)化,86,QuickOpt 間期優(yōu)化參數(shù)調(diào)整,87,間期參數(shù)調(diào)整,88,89,Troubleshooting：過感知,查看實時IEGMs評估感知。 Ventricular Sense Refractory, Threshold Start, and Decay Delay,Troubleshooting ：膈肌/膈神經(jīng)刺激,植入時必須進行膈肌刺激測試 隨訪時，如果患者發(fā)生了膈肌刺激，那么用一個較長的脈寬進行閾值測試，以便在膈肌刺激閾值和起搏閾值之間找到可能的輸出程控值 對于非起搏器依賴的患者，臨床醫(yī)生可以接受一個較低的安全范圍,Promote CRT-D提供了一個額外的左室起搏配置，有助于無創(chuàng)管理膈肌/膈神經(jīng)刺激和左室起搏閾值的升高,LV環(huán)至RV線圈 (新) LV頭端至RV線圈 LV頭端至LV環(huán),LV環(huán)至RV線圈,LV頭端至LV環(huán),LV頭端至RV線圈,VectSelect可程控的左室起搏配置,Troubleshooting：陽極環(huán)奪獲,陽極環(huán)奪獲可能在僅LV起搏期間發(fā)生雙室起搏 真正的LV閾值是LV起搏轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砉?jié)律的點 同時觀察LV頭端至機殼的EGM和心室感知/起搏的EGM有助于區(qū)分LV陽極和LV陰極的起搏,Troubleshooting ：陽極環(huán)奪獲,更短的脈寬使陽極和陰極閾值之間找到合適的程控值成為可能,LV閾值測試 5.5 5.25 V 僅LV起搏 90 bpm,結果 LV陰極奪獲 RV陽極奪獲,LV閾值測試 4.5 4.25 V 僅LV起搏 90bpm,結果 RV陽極環(huán)在4.25V失奪獲,LV閾值測試 0.75 0.5 V 僅LV起搏 90bpm,結果 LV在0.5V失奪獲,CRT隨訪步驟-1,詢問脈沖發(fā)生器 使用“診斷”數(shù)據(jù)進行隨訪評價 100% 或接近 100% CRT起搏? 正確的自身P波感知? 非理想的雙室起搏，由于 MTR太低? 過快的傳導R波? AF/AT發(fā)作? PVC? 快速的竇律期間AV失同步? 是真正最佳的100%雙室起搏嗎? RV或LV失奪獲? 心房或心室感知不足? 陽極環(huán)刺激? 融合波? 膈肌刺激的Troubleshooting 不同的測量值趨勢,CRT隨訪步驟-2,不同的測量值: 奪獲閾值 感知閾值 阻抗 電池 QuickOpt 基于第2和第3步中的發(fā)現(xiàn)重新程控脈沖發(fā)生器 再次回顧所有設置 打印報告，清除數(shù)據(jù)，在醫(yī)院的患者病歷上記錄數(shù)據(jù)，結束隨訪,主要內(nèi)容,CRT的機制和程控隨訪 D-除顫部分的程控隨訪,回顧FastPath小結,詢問，直接觀察程控儀顯示的 電池電壓狀態(tài)和上次最長充電時間,決定電池壽命預估的因素,日常起搏的輸出能量（電壓和脈寬） 起搏百分比 ICD的充電次數(shù) 高電壓除顫 電容器維護,回顧事件詳情和存儲EGM，打印需要的事件,2009年9月9日上午5:46事件,2009年9月10日下午6:11事