高血壓腦出血護(hù)理查房.ppt

2019/10/26,可編輯,高血壓腦出血 護(hù)理查房,鄂爾多斯市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科：袁菲,1,2019/10/26,可編輯,概述.誘因,病理生理,臨床表現(xiàn),總綱,診斷.治療,護(hù)理診斷,措施.評價,康復(fù)治療,手術(shù)方法,2,2019/10/26,可編輯,概述,高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。 在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 多見于歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。 臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn),2,2019/10/26,可編輯,誘因,不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素 疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律 ,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等 ,都可使其血壓升高 ,尤其是患者情緒過于激動時 ,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升 ,同樣可誘發(fā)腦出血 慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使腦壓一過性增高 ,也可能誘發(fā)腦出血 換季,2,2019/10/26,可編輯,病理生理,一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂 另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血,2,2019/10/26,可編輯,發(fā)病機(jī)制,高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血 高血壓血管痙攣 壞死、破裂,BP ,缺血缺氧,2,2019/10/26,可編輯,病理變化,病理變化 70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū) 的殼核及內(nèi)囊區(qū)。 出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡。 腦組織水腫顱內(nèi)壓,壓迫,2,2019/10/26,可編輯,出血部位,出血的部位以殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最為典型，約占高血壓腦出血的50%以上，其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成；分為外囊出血和內(nèi)囊出血兩類； 高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。,2,基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 輕型 雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視 失語 系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致,臨床表現(xiàn),雙側(cè)殼核出血,2010/09/26,meiliman,2,2019/10/26,可編輯,基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 重型 高熱、昏迷、瞳孔改變 嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍） 丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致 外囊出血：由于其對內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。,臨床表現(xiàn),2,腦橋出血 腦干出血最常見部位。 立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐 咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性 呼吸衰竭、四肢癱瘓。 多于48小時內(nèi)死亡。,臨床表現(xiàn),橋腦出血,2010/09/26,meiliman,2,小腦出血 輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平 衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。 重者發(fā)病時或發(fā)病后1224小時內(nèi)出現(xiàn)顱 內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血腫壓迫腦干之故）。,臨床表現(xiàn),小腦出血,2010/09/26,meiliman,2,腦室出血 輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激 征，多無意識障礙及局灶癥狀。 重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮 小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性 癱瘓而迅速死亡。,臨床表現(xiàn),2010/09/26,meiliman,2,腦葉出血 頂葉出血最常見。 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出 血破入珠網(wǎng)膜下腔）。 偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥 狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。,臨床表現(xiàn),腦葉出血,2010/09/26,meiliman,2,可編輯,頭顱CT或MRI（首選檢查項目） 病后立即出現(xiàn)高密度影像。 腦脊液（非常規(guī)檢查） 外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。 腦血管造影（動脈瘤、血管畸形征象） 血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化,輔助檢查,2010/09/26,2,2019/10/26,50歲以上高血壓患者 體力活動或情緒激動時突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀 頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像,診斷要點,meiliman,2,2019/10/26,可編輯,控制腦水腫,常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白 注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用,防止再出血,應(yīng)用止血和凝血藥物 對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用,降低顱內(nèi)壓,常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等,控制血壓,血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低， 血壓高于220/120mmHg時進(jìn)行降壓處理常用的：硝普鈉、硝酸甘油、尼膜同。急性期血壓驟降提示病情危重,治療要點,治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。,2,2019/10/26,可編輯,手術(shù)治療,外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。 手術(shù)時機(jī)：早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的,2,2019/10/26,可編輯,腦出血后意識狀況的分級,分級 意識狀態(tài) 主要體征,術(shù)前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質(zhì)受累或受損情況。,2,2019/10/26,可編輯,手術(shù)禁忌癥,出血后病情進(jìn)展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的 發(fā)病后血壓過高，200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者 腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者 腦干出血者,2,手術(shù)方式,骨瓣開顱血腫清除術(shù) 小骨窗開顱血腫清除術(shù) 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù) 立體定向引導(dǎo)下血腫清除或引流術(shù) 錐顱引流術(shù)錐顱引流術(shù)（碎吸術(shù)）,2010/09/26,meiliman,2,2019/10/26,22,我科病人資料,患者，蘇香娃，女，54歲，主因于4小時前準(zhǔn)備睡覺時突發(fā)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以頭頂為甚，進(jìn)行性加重，惡心、嘔吐數(shù)次，呈噴射性，均為胃內(nèi)容物，伴左側(cè)肢體麻木無力，言語不利，吐字含糊，繼而意識不清，家人即呼叫120接入伊旗醫(yī)院，行頭顱CT檢查示“右基底節(jié)腦出血”。,2010/09/26,meiliman,2,我科病人資料,為進(jìn)一步治療，來我院，門診以“腦出血”于1月12日收住我科。平車推入病房，患者意識昏迷，測血壓165/110mg，P88次/分，R20次/分，雙瞳孔等大等圓，光反射遲鈍，遵醫(yī)囑給予脫水、止血、對癥治療。,2010/09/26,meiliman,2,我科病人資料,于2:30患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，通知醫(yī)生，復(fù)查CT顯示：血腫量增加，急行術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行“腦內(nèi)血腫清除術(shù)”，于6:22術(shù)畢回病房，術(shù)后醫(yī)囑：神外特級護(hù)理，下病危。1月14日出現(xiàn)血氧飽和度降低，痰多，行氣管切開術(shù)。,2010/09/26,meiliman,2,圍手術(shù)期的管理,管控血壓是硬道理 硝普鈉 主要針對肺部，顱內(nèi) 冰毯、冰帽 酸堿平衡紊亂，水電解質(zhì)紊亂 腸內(nèi)、腸外營養(yǎng) 還是血壓控制 消化道出血，腹瀉， 急性肝腎功衰竭，心梗等,2010/09/26,meiliman,2,高血壓腦出血的康復(fù),急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙。運動障礙最常見的是病變對側(cè)肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現(xiàn)為：運動性失語，感覺性失語，及混合性失語。而腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前3個月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個月時基本達(dá)到最大恢復(fù)，其發(fā)病2年后，不會有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復(fù)是否得當(dāng)。,2010/09/26,meiliman,2,可編輯,護(hù)理,meiliman,清理 呼吸道低效,有顱內(nèi)壓增高 的危險,軀體活動障礙,護(hù)理診斷,體溫過高,血糖不穩(wěn)定,有再出血 的可能,有感染 的危險,有深靜脈血栓 形成的危險,營養(yǎng)低于 機(jī)體需要量,有壓瘡 的危險,2010/09/26,2,2019/10/26,可編輯,護(hù)理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者物理降溫后復(fù)測體溫37.8oc,未再出現(xiàn)體溫升高。,嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化， 如有異常并及時通知醫(yī)生； 遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時予藥物降溫； 嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理； 出汗多者及時更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥； 做好口腔護(hù)理、氣切護(hù)理等各項基礎(chǔ)護(hù)理； 囑家屬多喂水，以滿足機(jī)體消耗，必要時遵醫(yī)囑合理 補(bǔ)液； 調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫濕度，定期消毒，減少陪客探視。,體溫過高與留置引流管、尿管、氣管切開有關(guān),2,2019/10/26,可編輯,護(hù)理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者呼吸道通暢，血氧正常，,密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音； 及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢； 定時濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，必要時給予 霧化吸入； 按時翻身拍背，抬高床頭30o,病情允許可以適當(dāng)振動 排痰，保持適宜的病室溫濕度； 給予氧氣3L/min吸入.做好氣切護(hù)理； 意識好轉(zhuǎn)后加強(qiáng)溝通，鼓勵深呼吸，自主排痰。,清理呼吸道低效與意識障礙不能自主咳痰有關(guān),2,2019/10/26,可編輯,護(hù)理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，24h監(jiān)護(hù)， 發(fā)現(xiàn)意識加深等顱內(nèi)壓升高及時通知醫(yī)生處理； 按時遵醫(yī)囑使用脫水利尿及降顱壓藥，并注意觀察 藥物療效及副作用， 控制液體入量和輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量； 囑絕對臥床休息，搬動病人時動作要輕，床頭抬高30o 保持病室安靜，減少陪客。,有顱內(nèi)壓增高危險與原發(fā)病高血壓腦出血有關(guān),2,2019/10/26,可編輯,護(hù)理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者肌張力無明顯改善， 家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護(hù)理,按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄， 防止墜床； 盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，測血壓等； 定時按摩患側(cè)肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢 體被動活動促進(jìn)患肢血運； 保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度； 做好生活護(hù)理。,軀體活動障礙與原發(fā)病致肢體偏癱有關(guān),2,2019/10/26,可編輯,護(hù)理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者的血糖在胰島素的控制下保持在比較平穩(wěn)的范圍,定時監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整胰島素泵的 速度； 遵醫(yī)囑正確使用胰島素，并隨時觀察胰島素的作用和 低血糖反應(yīng)，并警惕高滲性昏迷的發(fā)生； 嚴(yán)格無菌操作，保護(hù)好測血糖處的皮膚； 遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染，并做好各管道的護(hù)理； 給予營養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、 低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽。,血糖不穩(wěn)定與血糖代謝異常有關(guān)，應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。,2,2019/10/26,可編輯,護(hù)理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者目前營養(yǎng)狀況較好,向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重 要性，以及合理的飲食，達(dá)到給予病人合理的營養(yǎng)； 給予營養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、 低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽； 正確進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食，注意適當(dāng)?shù)臒o菌操作； 定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對鼻飼飲食作出 調(diào)整，必要時給予能全力等全營養(yǎng)素，或腸外營養(yǎng)； 監(jiān)測體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。,營養(yǎng)低于機(jī)體需要量與意識障礙不能進(jìn)食高代謝有關(guān),2,2019/10/26,可編輯,護(hù)理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)再出血,密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn) 血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏 和呼吸的變化應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理； 密切觀察引流管內(nèi)有無新鮮血液引出，應(yīng)考慮有再出 血，及時通知醫(yī)生，必要時做好開顱止血準(zhǔn)備； 遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效； 遵醫(yī)囑及時行CT檢查； 保持病室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良 刺激。,有再出血的可能與原發(fā)病和血壓有關(guān),2,2019/10/26,可編輯,護(hù)理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者入我科后未發(fā)生繼發(fā)感染,嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理，如picc等； 監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫升高給予物理降溫； 按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效； 定時翻身、拍背，振動排痰，促進(jìn)痰液排出； 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如氣切護(hù)理、口腔護(hù)理會陰擦洗等； 定時遵醫(yī)囑進(jìn)行血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)； 室內(nèi)通風(fēng)、保暖，嚴(yán)防感冒；,有感染的危險與留置尿管、氣管切開、長期臥床等有關(guān),2,2019/10/26,可編輯,護(hù)理診斷、措施、評價,P:,I:,O:,患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應(yīng) 引起重視，并及時告知醫(yī)生進(jìn)行處理； 協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促 進(jìn)血運并抬高下肢10-15度 建議穿彈力襪，并教會家屬彈力襪的作用和使用方法； 定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及 末梢血運情況，并及時作出相應(yīng)的處理；,有深靜脈血栓形成的危險與原發(fā)病和長期臥床有關(guān),2,2019/10/26,可編輯,護(hù)理診斷、措施、評價,P: