科內(nèi)講課肝臟的影像學(xué)解剖及CT診斷解讀.ppt

肝 臟的影像解剖及CT診斷,烏海市人民醫(yī)院影像科 張志強(qiáng),腫瘤及腫瘤樣病變,肝臟的解剖（概述）,肝臟是人體內(nèi)最大的腺體 我國(guó)成人肝臟的重量約在1300克左右 胎兒和新生兒的肝相對(duì)較大，體積約占腹腔容積的一半以上 肝臟的大小約為：25.8cm（左右徑）15.2cm（上下徑）5.8cm（前后徑）,肝臟的解剖,肝呈不規(guī)則的楔形 分上下兩面，前、后、左、右四緣 肝上面膨隆，與膈面相接觸，稱為膈面 肝下面鄰接一些器官，稱為臟面 肝膈面上有矢狀位的鐮狀韌帶，將肝分為左右兩葉,肝臟的分段（以肝靜脈分段）,左、中、右肝靜脈匯入腔靜脈，將肝臟分為四部分 肝中靜脈將肝臟分為左右葉；肝左靜脈將左肝分為內(nèi)外段；肝右靜脈將肝分為前后段。,肝臟的分段（以門靜脈分段）,門V的分支進(jìn)入各肝段的中央 門V左右分支主干的平面將左肝內(nèi)外段和右肝前后段分為上下段,肝臟的分段（八段分法）,肝臟的八段命名,肝臟八段分法,肝臟的斷層解剖,第二肝門下部層面 第一肝門層面 膽囊層面,第二肝門層面,第二肝門層面,第二肝門層面,第一肝門層面,第一肝門層面,第一肝門層面,膽囊層面,膽囊層面,膽囊層面,肝臟的血供,肝為雙重供血：75-80%來自門靜脈，20- 25%來自肝動(dòng)脈 肝血管循環(huán)：造影劑循環(huán)至肝動(dòng)脈約15s,至門靜脈45s 肝增強(qiáng)分期：分三期 肝腫瘤供血,肝臟增強(qiáng)掃描分期,根據(jù)主動(dòng)脈與下腔靜脈的密度差，肝增強(qiáng)分為三期： 動(dòng)脈期-注射開始后20-30sec ，主動(dòng)脈與下腔靜脈CT值30Hu 門靜脈期-注射開始后40-50sec ，主動(dòng)脈與下腔靜脈CT值差10-30Hu 平衡期(延遲期)-注藥后2-3min，對(duì)比劑在細(xì)胞間隙的血管內(nèi)外間達(dá)到均衡。主動(dòng)脈與下腔靜脈CT值差10Hu,一、肝臟彌漫性疾病,脂肪肝 肝硬化 肝血色素沉著癥 布加綜合征（Budd-Chiari綜合征）,脂肪肝,輕度：肝/脾CT比值1.0,CT值40Hu； 中度：肝/脾CT比值0.7，肝內(nèi)血管顯示不清, CT值20-40Hu； 重度：肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，肝/脾CT比值0.5, CT值20Hu 。,脂肪肝,彌漫性脂肪肝：廣泛、均勻一致的密度減低。 局限性脂肪肝：境界不鮮明的低密度區(qū)，如地圖狀，少數(shù)呈圓形或類圓形低密度區(qū)。,脂肪肝,肝島 ：在彌漫脂肪肝低密度影中，正常未脂肪化肝組織。 CT表現(xiàn)為島狀高密度影，CT平掃、增強(qiáng)掃描均為高密度影，內(nèi)有正常血管通過呈片狀 ，無占位效應(yīng)。,彌漫性脂肪肝,肝實(shí)質(zhì)CT值約為20HU,彌漫性脂肪肝,局限性脂肪肝,肝島,局限性脂肪肝,肝島,肝硬化,定義：肝硬化是以肝細(xì)胞變性，壞死，纖維組織增生以及假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)紊亂為特征的病理過程。 分為門靜脈性肝硬化；壞死后性（肝細(xì)胞性）肝硬化；膽汁性肝硬化,肝硬化（按病理形態(tài)區(qū)分）,小結(jié)節(jié)型相當(dāng)于門靜脈性肝硬化；結(jié)節(jié)直徑1CM 大結(jié)節(jié)型相當(dāng)于壞死后性肝硬化；結(jié)節(jié)直徑13CM 混合型多為壞死后性肝硬化。大小結(jié)節(jié)共同存在。,肝硬化CT表現(xiàn),早期部分肝硬化可能表現(xiàn)正常，或僅為肝體積增大。多見于脂肪肝引起的肝硬化和膽汁性肝硬化 中晚期肝臟體積縮小，肝右葉明顯。肝臟各葉比例失調(diào)，肝左葉或右葉縮小，肝尾葉增大； 肝臟輪廓的變化 肝邊緣不規(guī)整，凹凸不平，成分葉狀。肝裂增寬；,肝硬化CT表現(xiàn),增強(qiáng)掃描 肝臟密度不均，可見等或略高密度的小結(jié)節(jié) ，后逐漸趨于均勻。 門脈高壓征象：門靜脈增粗，脾與胃底區(qū)可見迂曲擴(kuò)張的靜脈及側(cè)支循環(huán)血管，脾大，腹水,肝硬化,肝硬化,肝硬化并發(fā)肝癌,肝硬化,二、肝臟腫瘤及腫瘤樣病變,肝腫瘤 良性腫瘤: 肝血管瘤 局灶結(jié)節(jié)樣增生 肝腺瘤 惡性腫瘤: 肝癌 肝轉(zhuǎn)移瘤 肝腫瘤樣病變 肝囊腫 肝膿腫,肝血管瘤,毛細(xì)血管性血管瘤：好發(fā)于幼兒，常多發(fā)、瘤體小，一般在2CM以下； 海綿狀血管瘤：常單發(fā)，直徑多在3CM以上。為肝內(nèi)最常見的良性腫瘤。,肝血管瘤,病理： 海綿狀血管瘤多為單發(fā)，也可多發(fā)。 大小各異，小者為數(shù)毫米，大者可達(dá)10cm以上，超過5cm，稱為巨大海面狀血管瘤。 腫瘤內(nèi)有擴(kuò)張的異常血竇組成，內(nèi)襯單層 的血管內(nèi)皮細(xì)胞。血竇內(nèi)纖維組織不完全間隔，呈海綿狀結(jié)構(gòu)。內(nèi)充滿鮮血。 腫瘤內(nèi)可以有血栓形成，也可以有鈣化。,肝血管瘤,臨床表現(xiàn)： 一般無臨床癥狀。 達(dá)到一定大小時(shí)，出現(xiàn)腹部腫塊。 肝區(qū)脹疼不適。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，極少數(shù)腫瘤發(fā)生破裂導(dǎo)致肝 內(nèi)或腹腔內(nèi)出血，此時(shí)，死亡率可高達(dá) 80。,肝血管瘤,CT表現(xiàn)： 平掃：界限清楚的圓形或類圓形低密度影，CT值30HU。偶可見到鈣化。 平掃無明顯特異性 增強(qiáng)掃描：兩快一慢 注射造影劑的速度要快； 開始掃描要快； 延遲掃描要長(zhǎng)。,肝血管瘤（增強(qiáng)掃描）,動(dòng)脈期 ：邊緣開始出現(xiàn)棉絮狀或顆粒狀強(qiáng)化，同大血管的密度相近。 門脈期 ：病灶強(qiáng)化向中央擴(kuò)展。造影劑互相融合。 延遲掃描 ：整個(gè)腫瘤均勻充填。強(qiáng)化密度高于肝實(shí)質(zhì)，延遲時(shí)間一般大于3min。 腫瘤中心可無強(qiáng)化的不規(guī)則低密度區(qū)。 代表纖維化或血栓形成。,肝臟小血管瘤,肝臟小血管瘤,肝海綿狀血管瘤（在脂肪肝中需與肝島鑒別）,肝 海 綿 狀 血 管 瘤,肝 海 綿 狀 血 管 瘤,肝腺瘤,病理: 常為單個(gè)、圓球形，與周圍組織分界較清楚，有包膜； 由正常肝細(xì)胞組成，但排裂紊亂，失去正常肝小葉結(jié)構(gòu)； 內(nèi)含豐富血管但無膽管； 偶可見不典型的肝細(xì)胞和核分裂。,肝腺瘤,臨床表現(xiàn)： 發(fā)生于生育期婦女，與口服避孕藥關(guān)系密切； 部分無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)； 腹痛、腹塊，并可發(fā)生大出血,肝腺瘤,CT表現(xiàn)： 平掃： 1 、呈等或略低密度灶,密度均勻,邊緣清楚,可有包膜，平掃易漏診；2、病灶周圍可見“透明環(huán)”影，常為特異性表現(xiàn)；（3）病灶中心陳舊出血可呈低密度，新鮮出血密度可不均勻。 增強(qiáng)：快進(jìn)快出或快進(jìn)慢出。 1、早期密度均勻增強(qiáng)，與正常組織對(duì)比清楚； 2、隨后密度下降，呈等密度強(qiáng)化；3、延遲掃描呈低密度。,平掃：多較低密度，少數(shù)等密度 增強(qiáng)：動(dòng)脈期強(qiáng)化 肝腺瘤周圍的脂肪變性，CT檢查顯示腫瘤周圍的低密度環(huán)較有特異性。,肝臟腺瘤,腫瘤呈均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度不如FNH，周圍血管被擠壓,F 27歲 08年10月27日 CT號(hào)：20087960,肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH）概述,FNH （Focal Nodular Hyperplasia -局灶性結(jié)節(jié)性增生）為繼血管瘤之后第二常見的肝臟良性腫瘤，約占肝臟原發(fā)腫瘤的8%； 任何年齡、男女均可發(fā)病，好發(fā)于30 40歲年 輕女性（男:女 1:21:8 ）； 20%的患者為多發(fā)，常伴有脂肪肝，多發(fā)FNH如與血管瘤同時(shí)存在，被視為FNH綜合癥； 病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管畸形與血管損傷 為基本發(fā)病機(jī)制。,FNH,CT平掃：絕大多數(shù)FNH呈等或稍低密度當(dāng)病灶為等密度時(shí)，只能通過病灶的腫塊效應(yīng)、中央疤痕低密度等特點(diǎn)檢出病變 CT 增強(qiáng)掃描：常規(guī)行雙期掃描（動(dòng)脈期、門脈期），延遲掃描（靜注造影劑后2-3Min）有利于顯示中央疤痕延遲強(qiáng)化及病灶周圍包膜樣邊緣強(qiáng)化的特點(diǎn) FNH強(qiáng)化特點(diǎn)： 增強(qiáng)早期（動(dòng)脈期或門脈早期）迅速顯著均一強(qiáng)化， 隨后快速消退，于門脈期晚期或延遲期呈等密度 增強(qiáng)門脈期晚期或延遲期中央疤痕可以強(qiáng)化，腫瘤周 圍可見假包膜樣強(qiáng)化,快速注入造影劑后，動(dòng)脈相早期對(duì)比度最好。末梢血管清晰可見。70100秒以內(nèi)達(dá)到等對(duì)比度。,FNH,M 17 曾服用過激素，無明顯癥狀，以外傷來我院檢查發(fā)現(xiàn),FNH,肝囊腫,病因：屬于先天性疾病，目前認(rèn)為是胚胎期形成的膽管過多，未能及時(shí)退化而殘留下來形成先天性小膽管叢，出生后隨機(jī)體發(fā)育，小膽管叢持續(xù)擴(kuò)張并相互融合，從而在肝內(nèi)形成大小不等的囊泡樣結(jié)構(gòu)。,肝囊腫,病理： 單發(fā)孤立性肝囊腫 多發(fā)多囊肝 多發(fā)肝囊腫常與腎、胰、脾等其他器官的多囊性病變共存,肝囊腫,CT表現(xiàn) 平掃為大小不等的圓形或類圓形低密度區(qū)，邊界銳利光滑，囊內(nèi)密度均勻無結(jié)構(gòu)，CT值與水接近（CT值0-15HU）。 增強(qiáng)掃描囊腫無強(qiáng)化，囊壁薄而不能顯示,多囊肝,肝囊腫,原發(fā)性肝癌,概述：最常見惡性腫瘤之一（第3位），多見于青壯年，男性多于女性 癥狀：早期缺乏特異癥狀，可為乏力，食欲減退。晚期出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，消瘦和不明原因的低熱 體檢：肝大，腹水，黃疸 化驗(yàn)：肝功能異常及甲胎蛋白增高,原發(fā)性肝癌,病理分型： 巨塊型：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)融合而成，直徑大于5cm，周圍常有子灶 結(jié)節(jié)型：癌灶直徑在cm以內(nèi)，可為單個(gè)或多個(gè) 彌漫型：整個(gè)肝臟彌漫分布細(xì)小癌結(jié)節(jié) 混合型：兩種以上類型同時(shí)存在 小肝癌：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)直徑小于cm，或多個(gè)癌結(jié)數(shù)目不超過個(gè)，其最大直徑之和小于cm,原發(fā)性肝癌,診斷 肝內(nèi)局限性或彌漫性低密度腫塊，形態(tài)呈類圓形或不規(guī)則形 肝臟體積增大變形，或局限性隆起，肝門變形移位 腫塊內(nèi)部密度多數(shù)不均勻，少數(shù)可均勻（小肝癌或結(jié)節(jié)型） .腫塊邊界：可清楚（此時(shí)提示腫瘤為膨脹性生長(zhǎng)并有假包膜形成），也可不清楚（腫瘤為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)）,原發(fā)性肝癌,.增強(qiáng)掃描： 動(dòng)脈期 癌灶強(qiáng)化（呈高密度），正常肝組織不強(qiáng)化（等密度）“快進(jìn)快出” 靜脈期 癌灶呈不均勻低密度，內(nèi)部常見裂隙狀低密度區(qū)，正常肝組織強(qiáng)化（高密度） 6.肝門及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 7.門靜脈或下腔靜脈癌栓形成，表現(xiàn)為血管增粗，增強(qiáng)掃描見低密度充盈缺損或不強(qiáng)化 8 .肝硬化，腹水,巨塊型,癌栓,原發(fā)性肝癌,彌漫多結(jié)節(jié)型 （混合型）,小肝癌（快進(jìn)快出）,肝轉(zhuǎn)移瘤,轉(zhuǎn)移途徑:任何部位的惡性腫瘤均可經(jīng)門靜脈,肝動(dòng)脈及淋巴途徑轉(zhuǎn)移到肝臟,或直接侵犯。 經(jīng)門靜脈途徑：消化系統(tǒng)的惡性腫瘤； 經(jīng)肝動(dòng)脈途徑：乳腺癌和肺癌。,肝轉(zhuǎn)移瘤,CT表現(xiàn):大小,數(shù)目和形態(tài)表現(xiàn)不一,病變以小而多為特點(diǎn). (1)CT平掃:大多數(shù)為低密度,出血為高密度,少數(shù)病灶內(nèi)有鈣化. (2)增強(qiáng)表現(xiàn):邊緣環(huán)形強(qiáng)化及“牛眼征”為特征性表現(xiàn).富血供腫瘤動(dòng)脈晚期可見不均勻增強(qiáng).顯示病變最清楚則在門脈期. (3)特殊表現(xiàn):囊性轉(zhuǎn)移瘤,需與單純囊腫鑒別.,肝轉(zhuǎn)移瘤,肝轉(zhuǎn)移瘤,肝轉(zhuǎn)移瘤,膽囊癌直接侵犯肝臟,肝膿腫,細(xì)菌性肝膿腫 感染途徑： （1）經(jīng)膽道（2）經(jīng)門靜脈（3）鄰近器官直接蔓延（4）經(jīng)肝動(dòng)脈 阿米巴性肝膿腫 繼發(fā)于阿米巴病，阿米巴原蟲經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。,肝膿腫,細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)： 寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和扣擊痛、肝腫大； 白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高； 全身中毒癥狀； 身體某處的感染史。,肝膿腫,阿米巴肝膿腫的臨床表現(xiàn)： 發(fā)病前可有痢疾或腹瀉史； 發(fā)熱和肝區(qū)疼痛； 血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不高； 糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體。,肝膿腫,CT表現(xiàn)： （1）圓形或橢圓形低密度占位，CT值略高于水而低于正常肝組織，可呈單房或多房，右葉多于左葉。 （2）病灶邊緣多不清楚，或部分清晰。 （3）膿腫周圍出現(xiàn)不同密度的環(huán)形帶，稱環(huán)征或靶征，可以是單環(huán)、雙環(huán)或三環(huán)，環(huán)可以是完整的也可以是不完整的。,肝膿腫,單環(huán)：代表膿腫壁，顯示周圍水腫帶不明顯； 雙環(huán)：表示膿腫壁周圍有水腫帶，外環(huán)的密度低于內(nèi)環(huán)； 三環(huán)：除了水腫帶外，膿腫壁由兩層構(gòu)成，內(nèi)層的炎癥組織及外層的肉芽組織（中環(huán)）。 （4）增強(qiáng)掃描，液化區(qū)CT值不變，周圍環(huán)均有不同程度的增強(qiáng)，有的明顯高于正常組織；中環(huán)強(qiáng)化最明顯； （5）多房膿腫：房?jī)?nèi)單個(gè)或多個(gè)分隔； （6）病灶內(nèi)可有氣體。,肝膿腫,外環(huán),內(nèi)環(huán),肝包蟲,概述： 為一種人畜共患的寄生蟲??； 由棘球絳蟲的幼蟲寄生于肝臟引起。 兩種類型： 由細(xì)粒棘球絳蟲蟲卵感染引起的囊型包蟲?。欢嘁?由多房棘球絳蟲蟲卵感染所致的泡型包蟲病。少見,肝包蟲,病理過程： 絳蟲卵 小腸 （孵出六鉤蚴） 門靜脈 肝 發(fā)育成肝包蟲囊腫 包蟲囊腫的壁結(jié)構(gòu)： 內(nèi)囊：系棘球蚴本身形成的囊，很薄，由內(nèi)、外兩層組成。（1）內(nèi)層為生發(fā)層，可向囊腔生出生發(fā)囊、頭節(jié)及子囊，囊內(nèi)的每個(gè)頭節(jié)均可發(fā)育成一個(gè)包囊。（2）外層為角皮層。 外囊：為包圍囊蟲的肝組織所形成的纖維組織層。,肝包蟲,CT表現(xiàn)： 大小不一單發(fā)或多發(fā)的，圓形或類圓形，有時(shí)呈淺分葉輪廓； 囊內(nèi)密度均勻一致水樣密度，CT值為-1525HU，增強(qiáng)無強(qiáng)化； 囊內(nèi)囊：母囊內(nèi)出現(xiàn)子囊，為肝包蟲病的特征性表現(xiàn)。多個(gè)子囊充滿母囊時(shí)呈多房狀或蜂房狀改變，如主要分布在母囊的周邊部分則呈車輪