右心衰竭.ppt

右心衰竭診治進(jìn)展,國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心血管內(nèi)科 肺血管病診治中心,熊長(zhǎng)明,右心衰竭病因復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科。 不同病因的右心衰竭的病情發(fā)展、處理以及預(yù)后差異大。 超聲評(píng)估右心功能不是臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，客觀檢查準(zhǔn)確性欠佳。 右心衰竭的治療措施有限，相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多。,2009年加拿大心血管病學(xué)會(huì)2009心力衰竭更新共識(shí)，將右心衰竭診斷和治療的內(nèi)容作為獨(dú)立的章節(jié)列出。 2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南沒(méi)有涉及右心衰竭的診斷和治療。 2010年中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南僅包含了急性右心衰竭的內(nèi)容。 2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014將右心衰竭診斷和治療的內(nèi)容作為獨(dú)立的章節(jié)列出。,右心衰竭的定義,右心衰竭（RHF）是指右心收縮和/或舒張功能障礙，不足以產(chǎn)生機(jī)體所需要的心排出量或不能形成正常充盈壓時(shí)所出現(xiàn)的一種臨床綜合征。 RHF的診斷至少具備兩個(gè)特征： 與RHF一致的癥狀與體征； 右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，或具有心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)。,6,右心衰竭的病因,壓力負(fù)荷過(guò)重 肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈栓塞 左心衰竭 右室流出道梗阻 外周肺動(dòng)脈狹窄 容量負(fù)荷過(guò)重 三尖瓣反流 肺動(dòng)脈瓣反流 房間隔缺損 肺靜脈畸形引流 主動(dòng)脈竇破裂入右房 冠狀動(dòng)脈瘺 器械植入 起搏器 ICD,缺血及梗死 右室心梗 因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過(guò)重所致缺血（esp. 壓力負(fù)荷過(guò)重） 心肌本身病變 心肌病 致心律失常型右室發(fā)育不良 膿血癥 流入受限 三尖瓣狹窄 上腔靜脈狹窄 復(fù)雜性先天缺陷 Ebstein 畸形 法洛四聯(lián)癥 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 右室雙出口合并二尖瓣閉鎖 心包疾病 縮窄性心包炎,Right ventricular function in cardiovascular disease, Part . Francois, et al. Circulation, 2008,117:1717-31,7,右心衰高危因素 但無(wú)右心功能障礙 或心衰癥狀,右室功能障礙 或器質(zhì)性心臟病 但無(wú)心衰癥狀,右心衰且以前 或現(xiàn)在有心衰 癥狀,難治性右心衰 需特殊干預(yù),如患者合并： 肺動(dòng)脈高壓(早期) 左室異?；虬昴?疾病 心肌病或ARVD 家族史 心臟毒性藥物 動(dòng)脈粥樣硬化 性疾病,如患者合并： 肺動(dòng)脈高壓 先心病 左心衰或瓣膜病 心肌病或ARVD 無(wú)癥狀性心瓣膜 病 (三尖瓣、肺 動(dòng)脈瓣) RVMI病史,如患者合并： 器質(zhì)性心臟病或 右室功能障礙 液體潴留 疲勞 運(yùn)動(dòng)耐力減退 心悸,如患者合并： 接受了最大劑量 藥物或介入手段 或外科手術(shù)治療 后靜息狀態(tài)下仍 有顯著心衰癥狀,器質(zhì)性心臟病 或功能障礙,右心衰 癥狀、體征,靜息狀態(tài)下 頑固性癥狀,A期,B期,C期,D期,右心衰竭高危階段,慢性右心衰竭,Francois, et al. Right ventricular function in cardiovascular disease, Part . Circulation, 2008,117:1717-31,臨床表現(xiàn),液體潴留，如外周水腫、腹水、全身水腫等。 心臟收縮、儲(chǔ)備能力下降及心排量減少，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量減退、呼吸困難、乏力、疲勞等。 房性或室性心律失常。 心室充盈受限的癥狀、體征，如頸靜脈怒張及肝頸靜脈反流征陽(yáng)性、肝臟腫大和壓痛、胃腸道淤血等。 心臟聽(tīng)診：P2亢進(jìn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮中期噴射性雜音、舒張?jiān)缙陔s音，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。,不對(duì)稱結(jié)構(gòu)：兩個(gè)組成部分: 流入部 (竇部) 和 流出部 (圓錐部) 由室上嵴分隔 竇部和圓錐部非同步收縮 (蠕動(dòng)樣收縮 (20-40ms 延遲) 不（像左心室）規(guī)則收縮,復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)影響評(píng)估RV功能的準(zhǔn)確性,10,右心功能評(píng)價(jià)方法,超聲心動(dòng)圖簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)，但準(zhǔn)確性不高，變異大，臨床上不常規(guī)做 檢測(cè)指標(biāo)：左室偏心指數(shù)、多普勒右室做功指數(shù)（Tei指數(shù)）、右室面積變化分?jǐn)?shù)、三尖瓣環(huán)收縮期位移（ TAPES） 心臟磁共振-準(zhǔn)確，無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用高 檢測(cè)指標(biāo)：右室腔容積、右室心肌重量、右室射血分?jǐn)?shù) 放射性核素顯像-較為準(zhǔn)確，技術(shù)不普及，不常規(guī)做，費(fèi)用高 檢測(cè)指標(biāo)：右室射血分?jǐn)?shù) 血流動(dòng)力學(xué)檢查有創(chuàng)，費(fèi)用高 檢測(cè)指標(biāo)：右房壓力、肺動(dòng)脈壓力，肺血管阻力、心排量等 生物標(biāo)志物-缺乏針對(duì)右心衰竭的特異性 檢測(cè)指標(biāo)：BNP、Pro-BNP、TNT、內(nèi)皮素、尿酸、紅細(xì)胞分布寬度等,11,右心導(dǎo)管、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振對(duì)右心功能評(píng)價(jià)的比較,評(píng)價(jià)方法 參數(shù) 心臟磁共振 超聲心動(dòng)圖 右心導(dǎo)管（包括右心造影） 右心室評(píng)價(jià) 容量 + + + 射血分?jǐn)?shù) + + + 右室張力 + + - 右室壓力 -/+ + + 每搏量 + + + 心肌質(zhì)量 + -/+ - 右室重塑（包括室間隔運(yùn)動(dòng)） + + - 三尖瓣反流 + + + 混合指標(biāo) + + + （心包積液、肺栓塞及其他異常） 右房評(píng)價(jià) 右房壓力 - - + 肺動(dòng)脈評(píng)價(jià) 肺動(dòng)脈擴(kuò)張性 + + -/+ 肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué) -/+ + + 定量肺血流測(cè)定 + - - - 無(wú)用，+ 可能有用， + 有用，+ 相當(dāng)有用,Raymond Benza,et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1683,幾種常見(jiàn)病因所致右心衰竭和治療之間的關(guān)聯(lián),肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭,利尿、強(qiáng)心、抗凝、靶向藥物治療、肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫，肺移植,左心疾病所致右心衰竭,左心疾病治療：藥物、介入、器械、外科、心臟移植,肺部疾病或缺氧性疾病所致右心衰竭,抗感染、改善通氣，長(zhǎng)期氧療， ，擴(kuò)血管、謹(jǐn)慎利尿,引起右心瓣膜病的病因治療，瓣膜置換、利尿,復(fù)雜先心病所致衰竭,先心病矯正，利尿、強(qiáng)心,分類,治療,右心瓣膜病所致右心衰竭,13,還可以考慮,急性右心衰竭或慢性右心衰竭急性加重期處理 Circulation 2008;117;1717-1731,無(wú)效果,房間隔造口、RV 輔助裝置、ECMO、心肺移植,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,竇性心律維持 房室順序維持,通氣支持治療,肺栓塞：溶栓 抗凝、介入 手術(shù) 右室心梗：再灌注，介入、溶栓 肺動(dòng)脈高壓 前列環(huán)素等 靶向治療 心內(nèi)膜炎：抗菌素治療、或外科 先心?。和饪苹蚪槿?左心疾?。簝?yōu)化左心功能,容量超負(fù)荷 急性或慢性RV衰竭 利尿，出入量負(fù)平衡500-1000ml,病因治療,無(wú)效果,無(wú)效果,無(wú)效果,急性RVMI或PE或低容量 考慮給予300-600ml NS負(fù)荷,心律轉(zhuǎn)復(fù) 必要時(shí)抗心律失常藥物、起搏器、心臟再同步化治療,應(yīng)避免: 吸氣壓力30mmHg、高碳酸血癥、酸中毒、低氧血癥,持續(xù)靜脈襻利尿劑或利尿劑聯(lián)合,考慮CVVHF或超濾,吸入NO或前列環(huán)素,優(yōu)化前負(fù)荷,正性肌力藥物： 多巴酚丁胺血壓正常 米力農(nóng)血壓正常、長(zhǎng)期用BB 多巴胺低血壓、無(wú)心動(dòng)過(guò)速 去甲腎上腺素低血壓、心動(dòng)過(guò)速 腎上腺素低血壓、治療無(wú)反應(yīng) 聯(lián)合用藥根據(jù)治療反應(yīng)決定,減少輸血,14,右心壓力負(fù)荷過(guò)重- 肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary arterial hypertension)所致右心衰竭,肺動(dòng)脈高壓是右心衰竭的常見(jiàn)原因。 右心衰竭是肺動(dòng)脈高壓的主要死亡原因。 右心功能是影響肺動(dòng)脈高壓預(yù)后的重要因素。,PAH 血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),肺動(dòng)脈高壓病理學(xué)、病理生理學(xué)與疾病進(jìn)展,Time,肺動(dòng)脈壓,肺血管阻力,心排量,無(wú)癥狀/代償期,癥狀/失代償期,Symptom Threshold,右心功能,加重期,心功能I級(jí),心功能 II and III,心功能IV,活動(dòng)耐力,影響肺動(dòng)脈高壓預(yù)后的重要因素,Gali N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.,肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭的治療策略,肺動(dòng)脈高壓的治療 右心衰竭的治療 介入、外科治療 終末期肺或心肺移植術(shù),2013年法國(guó)Nice會(huì)議 PAH治療策略,Gali N, JACC， 2013 , 62, Suppl D60-72.,2013年法國(guó)Nice會(huì)議 PAH治療策略,2013年法國(guó)Nice會(huì)議 PAH治療策略,BAS：經(jīng)皮球囊房間隔造口術(shù)；GCS：鳥(niǎo)甘酸環(huán)化酶激動(dòng)劑； ERA：內(nèi)皮素受體抑制劑；PDE-5：5型磷酸二酯酶抑制劑,22,國(guó)內(nèi)肺動(dòng)脈高壓靶向藥物用法,23,PAH-RVF治療原則,優(yōu)化右室容量：避免右室容量超負(fù)荷 增加心輸出量 血管活性藥物 降低肺血管阻力 使用肺血管擴(kuò)張藥物 糾正可能增加肺血管阻力的因素（如呼吸衰竭、低氧及交感神經(jīng)過(guò)度激活等） 維持足夠的體循環(huán)阻力,Price LC. Critical Care 2010, 14:R169,優(yōu)化右室容量負(fù)荷,利尿（ Mild progressive diuresis），出入量負(fù)平衡500ml左右 根據(jù)水腫程度、兼顧血壓決定負(fù)平衡量-宜緩 密切觀察心衰改善情況并調(diào)整利尿劑劑量：水腫消退、食欲增加、心率減慢、脈壓增大。 注意電解質(zhì)紊亂 口服利尿效果不佳，持續(xù)靜脈襻利尿劑或利尿劑聯(lián)合應(yīng)用 口服和靜脈利尿效果不佳，考慮持續(xù)性血液濾過(guò)（CVVHF）或超濾（ultrafiltration),Price LC. Critical Care 2010, 14:R169 Circulation 2008;117;1717-1731,25,血管活性藥物的特性,Price LC. Critical Care 2010, 14:R169,PAH-RVF手術(shù)、介入或器械輔助治療,CTEPH 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) 肺動(dòng)脈內(nèi)球囊成形術(shù) 體外膜肺氧合（ECMO） 重癥右心衰竭搶救 重癥患者肺移植前的過(guò)渡治療。,J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54:S67-77.,經(jīng)皮球囊心房間隔造口術(shù)-姑息性治療，暫時(shí)緩解病情，旨在等待心肺移植,在心房之間制造分流：緩解右房高壓，增加左室充盈，增加心臟指數(shù)，代價(jià)是全身缺氧(由于分流血液缺少肺的氧合)，這可由增加左心排血量，提高全身氧供來(lái)代償。 適應(yīng)證：經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍然反復(fù)暈厥，右心衰竭，靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧飽和度90%-92%，紅細(xì)胞壓積35%，左心功能正常