（精選課件）心內(nèi)科常用抗凝藥.ppt

心內(nèi)科常用抗凝藥,1,1、腸溶阿司匹 2、氯吡格雷 3、低分子肝素鈉 4、尿激酶 5、華法林,2,1、腸溶阿司匹林,用法：口服。腸溶片應(yīng)飯前用適量水送服。阿司匹林腸溶片具有抗酸性，所以在酸性胃液下不溶解而在堿性腸液中溶解。 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用以快速吸收。以后每天100-200mg。 預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)：每天100-300mg。 中風(fēng)的二級預(yù)防：每天100-300mg。 .,3,不良反應(yīng),1、上下胃腸道不適，如消化不良、胃腸道和腹部疼痛。 2、增加出血的風(fēng)險。 3、嚴(yán)重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者出現(xiàn)溶血和溶血性貧血。4、腎損傷和急性腎功能衰竭。 5、過敏反應(yīng)，包括哮喘癥狀，輕度至中度皮膚反應(yīng)。 6、極罕見一過性肝損害伴轉(zhuǎn)氨酶升高。,4,以下禁用拜阿司匹林 -對阿司匹林或其他水楊酸鹽，或藥品的其他成分過敏； -急性胃腸道潰瘍 -出血體質(zhì) -嚴(yán)重的心肝腎功能衰竭 -與氨甲喋呤合用 -妊娠的最后三個月,5,注意事項,0.1克-0.3克用于抗血小板聚集；0.3-1克用于緩解疼痛和低熱；4-8克抗炎抗風(fēng)濕。 腸溶片飯前服用。 誘發(fā)支氣管哮喘發(fā)作。 與氨甲喋呤禁用。 與抗凝藥合用增加出血風(fēng)險。 增加地高辛血漿濃度及增強降糖藥作用。 降低ACEI 類降壓藥作用。 增加乙醇對胃十二指腸的損害，增加出血風(fēng)險。 劑量大于100mg/kg/天，超過兩天可導(dǎo)致毒性。,6,2、氯吡格雷,氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑 波立維PCI手術(shù)成功的長期保障,可用于防治心肌梗死，缺血性腦血栓，閉塞性脈管炎和動脈粥樣硬化及血栓栓塞引起的并發(fā)癥。應(yīng)用于有過近期發(fā)生的中風(fēng)、心肌梗死或確診外周動脈疾病的患者，治療后可減少動脈粥樣硬化事件的發(fā)生（心肌梗死、中風(fēng)和血管性死亡）。,7,波立維的推薦劑量為每天 75mg，心血管疾病癥狀不是很明顯，可2-3天服一次，就餐結(jié)束前與食物同服可減少對胃的刺激程度。,8,常見的不良反應(yīng)有皮疹（4%）、腹瀉（5% ）、腹痛（6%）、消化不良（5%）、顱內(nèi)出血（0.4%）、消化道出血（2%），嚴(yán)重粒細(xì)胞減少（0.04%）,9,注意事項,在需要進(jìn)行擇期手術(shù)的患者，如抗血小板治療并非必須，則應(yīng)在術(shù)前停用氯吡格雷 7天以上 如果患者有長期抗凝治療的適應(yīng)癥:如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會增加出血風(fēng)險，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹劑量建議為100毫克，氯吡格雷劑量為75毫克。 INR是從凝血酶原時間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的,10,3、低分子肝素鈉(克賽),低分子肝素鈉主要成份是平均分子量低于8000道爾頓的硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽，是一種無色和淡棕黃色的澄明液體。常用于臨床出血性疾病患者。,11,適應(yīng)癥,預(yù)防血栓栓塞性疾病(如心肌梗死，血栓性靜脈炎） 治療血栓栓塞性疾?。―IC） 在血液透析中預(yù)防血凝塊形成,12,禁忌癥,有出血危險的器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等） 對肝素及低分子肝素量過敏 有與使用低分子肝素鈉有關(guān)的血小板減少癥病史的患者 產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝功能不全者 患有嚴(yán)重的腎病的胰腺病變，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重顱腦損傷的患者和術(shù)后期患者,13,低分子肝素鈉的不良反應(yīng),1 出血：可能出現(xiàn)不同部位的皮膚出血反應(yīng)，如皮膚粘膜出血，牙齦出血等 2 偶有嚴(yán)重血小板減少癥 3 局部或全身過敏反應(yīng) 4 部分患者出現(xiàn)皮膚注射部位瘀血，瘀斑極個別情況下注射部位出現(xiàn)血腫，偶見皮膚壞死 5 少見注射部位嚴(yán)重皮疹發(fā)生 普通肝素抗凝作用復(fù)雜，與凝血因子的結(jié)合點較多，對血小板的數(shù)量和功能都有影響，出血和血小板發(fā)生率會比較高。,14,用法,1 深部皮下注射 2 靜脈注射 3 靜脈滴注 4 預(yù)防性注射,15,注射部位,低分子肝素鈉最適宜注射部位是避開臍周2cm左右兩側(cè)腹外側(cè)壁交替使用。針頭垂直刺入捏起皮膚所形成的褶皺，注射完畢松開手指，若未捏起皮膚注射時易刺入肌內(nèi)，且患者自覺疼痛較甚。此部位注射是左右交替，吸收良好，無血腫、疼痛性紅斑發(fā)生。,16,注射完畢低分子肝素鈉局部壓迫時間的比較分析： 1.局部壓迫5分鐘：血液凝固需510分鐘時間，而作為一種抗凝血藥按壓5分鐘顯然不適宜。 2.局部壓迫10分鐘：低分子肝素鈉注入皮下10分鐘即能延長凝血機制，凝酶原時間，按壓10分鐘不能達(dá)到止凝過程。 3. 15至20分鐘：此按壓時間最為適宜部棉球按。需注意的是按壓不宜用棉棒，可去除棒而用棉簽頭壓。,17,注意事項,根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確時間給藥，藥物應(yīng)遮光保存。 本品口服不吸收 準(zhǔn)確按壓針眼處，防止移位引起紫癜、浸潤、疼痛性紅斑。 不能用于肌肉注射，肌注可致局部血腫，硬膜外麻醉方式者術(shù)前2至4小時慎用 注意有無皮膚或全身過敏反應(yīng)，若出現(xiàn)過量可注射魚精蛋白中和低分子肝素鈉的抗凝作用，1%硫酸魚精蛋白緩慢滴注，每1mg可中和100u的肝素,18,4、尿激酶,尿激酶是由新鮮的人尿中分離精制而得的一種蛋白質(zhì)酶，一般為白色或類白色的凍干塊狀物或粉末。主要制成酶類溶血栓藥。它能激活體內(nèi)纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使新形成的血栓溶解。其溶解后應(yīng)立即使用，不宜存放。,19,適應(yīng)癥 1、年齡大于或等于18歲； 2、無意識障礙，神經(jīng)功能缺損評分大于10分，癱瘓肢體肌力在3級以下，持續(xù)時間超過1小時； 3、腦CT或MRI已排除腦內(nèi)出血； 4,、無出血傾向，未用過抗凝抗血小板抑制劑，凝血機制化驗正常； 5，發(fā)病時間在4-6小時內(nèi)； 6、血壓低于180/110 毫米汞柱； 7、患者或家屬簽署知情同意書，理解溶栓治療潛在的益處或風(fēng)險。,20,用法用量,尿激酶：100萬U-150萬U,溶于0.9%生理鹽水100-200毫升中，持續(xù)靜滴30分鐘。,21,不良反應(yīng),1、使用尿激酶劑量較大時，少數(shù)病人可能有出血現(xiàn)象，輕度出血如皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、血痰或小量咳血、嘔血等，采取相應(yīng)措施，癥狀可緩解。 2、消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲不振。 3、ALT升高。 4、其它：頭痛、頭重感，發(fā)熱、疲倦等。,22,注意事項,1、使用時應(yīng)按需要做凝血酶時間和凝血酶原時間測定，在給藥期間應(yīng)作凝血象的監(jiān)護(hù)觀察。 2、用藥期間應(yīng)密切觀察病人反應(yīng)，如脈率、體溫、呼吸頻率和血壓、出血傾向等，至少每4小時記錄一次。如發(fā)現(xiàn)過敏癥狀如皮疹、蕁麻疹等應(yīng)立即停用。 3、靜脈給藥時，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血腫。 5、6-氨基已酸，可對抗本品作用。 6、本品不得用酸性的輸液稀釋，以免藥效下降。 7、溶解后易失活，應(yīng)立即使用，不宜存放。,23,5、華法林,房顫常見并發(fā)癥：腦栓塞及周圍動脈栓塞 發(fā)生率正常竇性心律者的5倍 永久口服華法林抗凝治療 最有效的藥物：華法林 永久性房顫 換機械瓣膜,24,藥理作用,是一種雙香豆素類抗凝藥 是一種間接抗凝藥物 主要干擾肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子、和,從而抑制血液凝固。 僅在體內(nèi)起效,在體外時無抗凝效果。 藥物半衰期 受凝血因子的半衰期的影響，口服華法林后至少需要3648小時才能表現(xiàn)出抗凝作用。 停藥后，各凝血因子的合成也需一段時間，因此凝血功能也需多日后逐漸恢。,25,禁忌癥,有出血傾向病人，如血友病、血小板減少性紫癜 嚴(yán)重肝腎疾病 活動性消化性潰瘍 腦、脊髓及眼科手術(shù)病人,26,使用方法,小劑量 初始量從小劑量開始 每日固定時間服用抗凝藥，如果漏服不能第2天服用雙倍劑量,27,長期服用華法林的并發(fā)癥,出血 是服用過量華法林引起的主要不良反應(yīng) 輕度出血 口腔（牙齦）出血，鼻出血，皮下瘀斑或者血腫，眼球結(jié)膜下出血，鏡下或肉眼血尿，呼吸道出血，月經(jīng)增多或者黑便等； 嚴(yán)重出血 為腹腔出血，腦出血等。,28,長期服用華法林的并發(fā)癥,消化系統(tǒng)： 惡心 嘔吐 腹部不適 腹瀉 肝功能異常 明顯過量：可能發(fā)生肝脂肪變性伴腦病,29,長期服用華法林的并發(fā)癥,其它 因周圍血管擴張，患者有“寒冷感” 因腎小管內(nèi)膽固醇栓塞，引起急性腎衰竭。 妊娠 初期用藥可致畸 妊娠晚期用之則能引起胎兒出血、死胎等。 男性骨質(zhì)疏松性骨折、軟組織壞死,30,出血預(yù)