骨科壓瘡病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

壓瘡病人的護(hù)理,1,壓瘡的定義：,是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。,2,主要內(nèi)容,壓瘡分期 壓瘡危險因素 壓瘡的護(hù)理 濕性愈合的優(yōu)點(diǎn) 預(yù)防壓瘡的誤區(qū),3,分 期,4,為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時性血液 循環(huán)障礙，組織缺氧,小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張, 局部充血, 皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或 有觸痛， 壓力持續(xù)30分鐘后，皮膚顏 色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性 未破壞,為可逆性改變，如及時去除致病 原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。如繼續(xù)受壓, 酸性代謝產(chǎn)物增多，血管、神經(jīng)營養(yǎng)發(fā)生 障礙，小靜脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細(xì)胞開始變 性，組織呈輕度硬結(jié)，此期若能及時處理，短時間內(nèi)尚能自愈，但 不主張局部用熱，因加熱可使細(xì)胞新陳代謝增加，反而使組織缺 氧，促使病情加重。,5,紅腫部位如果繼續(xù)受壓， 血液循環(huán)仍得不到改善，靜 脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下 產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時極 易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。 若不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。此期為毛細(xì)血管通 透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、 紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時解除受壓，改善血液循環(huán)， 清潔瘡面，防止壓瘡。,6,此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅 潤的瘡面，有黃色滲出液流出 ；感染后表面有膿液覆 蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。此期 為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮 及皮下組織腫脹、紫紺加深， 硬結(jié)明顯，若及時解除 受壓，改善血液循環(huán)， 清潔瘡面，可防止壓瘡 。,7,為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌 肉，層感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。 壞死組織發(fā)黑， 膿性分泌物增多， 有臭味，嚴(yán)重者 細(xì)菌入侵易引起 敗血癥，造成 全身感染。,8,壓瘡的影響因素,內(nèi)在因素,營養(yǎng)不良、運(yùn)動障礙、感覺障礙、急性病、 年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等,外在因素,壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等,誘發(fā)因素,坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)， 大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等,9,壓瘡的危險因素-1.壓力,壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。 壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。 壓力與時間關(guān)系：低壓長時間的壓迫造成的組織危害高壓短時間的壓迫。 皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h。 肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性。,10,壓瘡的危險因素-2.剪切力,引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動的力量。 當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。 作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。 與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。 有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織的不可逆損害。 如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。,11,壓瘡的危險因素-3.摩擦力,摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。 可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。 床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。,12,壓瘡的三力作用,損傷深層的皮膚,損傷表皮,造成皮膚缺血性損害,13,壓瘡的危險因素-4.潮濕,濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。 潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能表皮損傷，細(xì)菌增殖 常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。 正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。,14,壓瘡病人易出現(xiàn)全身感染的因素,人體抵抗力下降 壓瘡病人因低蛋白血癥、長期營養(yǎng)不良及原發(fā)疾病的存在，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能明顯下降。 瘡面處理不當(dāng) 較深的壓瘡，引流一旦不暢，壞死組織存留，細(xì)菌大量繁殖可引起急性炎癥、局部膿腫、蜂窩織炎等，大量的細(xì)菌繁殖進(jìn)入血液循環(huán)而導(dǎo)致全身感染。 伴有骨感染瘡向深部發(fā)展，可波及鄰近骨組織，一旦骨組織有炎癥，細(xì)菌較易進(jìn)入血液循環(huán)而波及全身。 細(xì)菌的耐藥性 長期不愈的壓瘡病人，在治療上往往有反復(fù)，應(yīng)用的抗生素較多，瘡面細(xì)菌大多具有耐藥性，細(xì)菌毒力相對較強(qiáng)，對抗生素治療不敏感，使臨床控制感染較難，易引起全身感染。,15,壓瘡護(hù)理,減緩壓力-應(yīng)用各種減壓方法及設(shè)備 1、避免局部組織長期受壓和摩擦 每2h為病人翻身拍背1次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻 身次數(shù)。采取側(cè)傾30度方法預(yù)防壓瘡，當(dāng)人體側(cè)臥與床成30度時， 有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發(fā)生的風(fēng) 險；避免損害皮膚角質(zhì)層，防止病人身體滑動。 2、防壓瘡涼液墊 使用涼液墊，利用墊內(nèi)液體流動，減少局部壓力， 降低局部溫度，減少耗氧。傳統(tǒng)用于預(yù)防壓瘡的烤燈現(xiàn)已不主張使 用，烤燈使局部皮溫升高，增加壓瘡的易發(fā)性。,16,壓瘡護(hù)理,壓瘡重在預(yù)防 對能輕微活動的危重病人，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動，以維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。 指導(dǎo)有效深呼吸，增加身心舒適感；指導(dǎo)并協(xié)助雙上肢主動旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等活動； 協(xié)助下肢被動活動 髖、膝、踝關(guān)節(jié)作相關(guān)的屈、伸、轉(zhuǎn)等被動活動，開始動作應(yīng)緩慢放松，每次二十分鐘。 清潔護(hù)理 保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強(qiáng)的清潔劑。 環(huán)境管理病室每日通風(fēng)，減少人員流動，地面、桌面用消毒液拭擦。 飲食護(hù)理 營養(yǎng)不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發(fā)生的機(jī)率，延遲創(chuàng)面愈合及疾病的轉(zhuǎn)歸，免疫力降低等。要根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。,17,壓瘡護(hù)理,瘡面的處理和保護(hù) 1.先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐 肉，滲出），再根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同清創(chuàng)方法進(jìn)行清創(chuàng)，用37 的溫鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進(jìn)愈合。 2.對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護(hù)；較大的水泡，消毒后 抽取泡內(nèi)液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護(hù)。對創(chuàng)面較大滲液較多 者，根據(jù)紗布潮濕情況，適當(dāng)增加換藥次數(shù)。 3.滲出液中膿液較多的創(chuàng)面處理 對膿液較多的創(chuàng)面，下墊一次性中 單，用生理鹽水自上而下反復(fù)沖洗創(chuàng)面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹 底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于 傷口內(nèi)引起異物反應(yīng)，影響組織愈合的缺點(diǎn)。,18,壓瘡護(hù)理,瘡面的處理和保護(hù) 4 .創(chuàng)面結(jié)痂且痂下有膿液的壓瘡護(hù)理 先用生理鹽水洗凈膿液及滲 出物，再用生理鹽水浸濕無菌紗布覆蓋在創(chuàng)面部位，使干痂軟化。 從痂面的一側(cè)分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復(fù)濟(jì)均 勻的噴灑在創(chuàng)面上，加紅外線照射15min每日2次。 5. 創(chuàng)面應(yīng)用氧療 用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠通過一小孔向袋 內(nèi)輸氧，氧流量56L/min，每次15min，每日2次。對分泌物較 多的創(chuàng)面，先清創(chuàng)再用氧療，在濕化瓶內(nèi)放75%乙醇，使氧氣通 過濕化瓶時帶出一部分乙醇，抑制細(xì)菌生長，減少分泌物，加快創(chuàng) 面愈合。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織 中的供氧量，改善局部組織代謝。,19,壓瘡護(hù)理,瘡面的處理和保護(hù) 6.凡士林 可減少皮膚的摩擦，起保護(hù)膜的作用，對皮膚形成封閉 性油墨，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機(jī)會；避免汗、尿、便、 血等與皮膚直接接觸。,20,壓瘡護(hù)理,病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化并準(zhǔn)確記錄，每次換藥時對傷口進(jìn)行評估以制訂和修改計劃，提高護(hù)理質(zhì)量。 加強(qiáng)責(zé)任心 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，提高對壓瘡危害性的認(rèn)識，減少由于護(hù)理工作失誤而造成壓瘡發(fā)生。有研究顯示護(hù)理工作的重點(diǎn)在于及時識別高危因素，準(zhǔn)確預(yù)測危險性，以便采取相應(yīng)的護(hù)理措施。 心理護(hù)理 對病人同情、理解和關(guān)心，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；告 知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護(hù)理。加強(qiáng)護(hù)士的心理品質(zhì) 養(yǎng)，注意心理護(hù)理中的“負(fù)反饋”現(xiàn)象。,21,壓瘡的物理治療和藥物應(yīng)用,1.壓瘡傷口濕敷 使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加快；減少炎癥反應(yīng)及痂皮形成；降低感染的危險；減輕疼痛。 2.雞蛋內(nèi)膜覆蓋 清創(chuàng)后用雞蛋內(nèi)膜覆蓋，將其平整緊貼于創(chuàng)面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創(chuàng)面1厘米。 3.碘伏 是新一代廣譜、高效、無毒的外用消毒殺菌劑，使組織脫水、促進(jìn)創(chuàng)面干燥、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、軟化和消散硬結(jié)作用，對粘膜無刺激，無腐蝕性，涂于局部表面可形成一層保護(hù)膜，保護(hù)創(chuàng)面及周圍皮膚，防止細(xì)菌直接進(jìn)入創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。 4.傷口有感染時，周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異味，外周血白細(xì)胞升高，可做傷口細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗，按醫(yī)囑使用抗生素或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料。,22,壓瘡的物理治療和藥物應(yīng)用,5.胰島素聯(lián)合654-2治療壓瘡 胰島素可增加葡萄糖的利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痙攣、有鎮(zhèn)痛作用；濕潤，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。故將胰島素、654-2混合液濕敷于創(chuàng)面后，可以改善局部循環(huán)，促進(jìn)傷口組織對葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，減輕疼痛，加快組織生長，縮短壓瘡愈合的時間。 6.胰島素聯(lián)合苯妥英鈉治療壓瘡 胰島素有成纖維細(xì)胞生長因子樣作用，能促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長和膠原合成。苯妥英鈉能顯著增加創(chuàng)口局部膠原沉積和血管形成，增加創(chuàng)口巨噬細(xì)胞的數(shù)量和功能，有效促進(jìn)肉芽組織增生，加快創(chuàng)口愈合。,23,濕性愈合的優(yōu)點(diǎn),調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。 有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。 促進(jìn)多種生長因子釋放。 保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。 無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。 保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。,24,氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避 免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。,預(yù)防