腎移植簡(jiǎn)介醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

腎移植,腎移植就是將健 康者的腎臟移植給 有腎臟病變并喪失 腎臟功能的患者。 根據(jù)供腎來(lái)源不同 分為自體腎移植， 同種腎移植，和異 種腎移植。 腎移植并非新腎 與舊腎的交換。,1,因?yàn)橛覀?cè)髂窩的血管較淺，手術(shù)時(shí)容易與新腎臟血管接駁。因而常將腎臟植入病人右下腹的髂窩內(nèi)。 一般多選擇髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行吻合，如果右髂內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、管腔狹小，術(shù)后恐血流量不足，亦可以與病人髂外動(dòng)脈作吻合,2,腎移植是慢性腎功能不全最理想的治療方法，故凡是慢性腎功能不全發(fā)展至終末期，均可用腎移植治療。但為了提高腎移植存活率，臨床上選擇合適的患者較為嚴(yán)格，一般從病情、原發(fā)病種類(lèi)、年齡等方面考慮。 Scr1326mol/L(15mg/dL)， Ccr5mL/min是腎移植的基本依據(jù)。 血肌酐Scr 成人 男79.6132.6molL 內(nèi)生肌酐清除率(Ccr）（成人 80120mlmin）低于5ml/min，為腎功能不全終末期。,腎移植指征,3,腎移植禁忌癥,(1)當(dāng)腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現(xiàn)時(shí)，不能考慮腎移植，因?yàn)檫@一疾病將蔓延到移植的腎臟。如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)缀蛷浡匝苎椎取?(2)全身嚴(yán)重感染、肺結(jié)核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植后應(yīng)用免疫抑制劑和類(lèi)固醇時(shí)，疾病將迅速惡化。,4,腎移植配型,一、血型相配，O型病人- O型血人的腎臟;AB型病人A、B、AB型人的腎 二、群體反應(yīng)性抗體（PRA）：用于判斷腎移植受者的免疫狀態(tài)和致敏程度。無(wú)致敏PRA0-10%，中度致敏PRA11-50%，高致敏PRA50%，移植腎存活率依次下降。特別是如果PRA80%，一般認(rèn)為是移植的禁忌證，除非找到HLA相配的供腎。 三、淋巴細(xì)胞毒 腎移植要求受者血清與供者淋巴細(xì)胞的淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)陰性，即淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)的細(xì)胞殺傷率要小于10%為陰性、10%-15%為弱陽(yáng)性、大于15%為陽(yáng)性。 四、HLA配型，人類(lèi)組織相融性抗原HLA有HLA-A、B、C、DR、DP、DQ這6 大類(lèi)型，其中供受者的HLA-DR抗原是否相合最為重要，HLA-A和HLA-B抗原次之,5,腎移植排斥反應(yīng) 最為多見(jiàn)的是急性排斥反應(yīng), 超急性排斥反應(yīng)：超急性排斥反應(yīng)是最急劇、后果最嚴(yán)重的排斥反應(yīng)，發(fā)生率約為1%5%。它多發(fā)生在移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，一般發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)，個(gè)別可延遲至48小時(shí)。表現(xiàn)為移植腎變?yōu)榛ò呱?，體積增大腎色澤由鮮紅出現(xiàn)紫紋，進(jìn)而呈暗紅，乃至呈紫褐色并失去光澤，無(wú)尿，少數(shù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。為不可逆的排斥反應(yīng)。目前尚無(wú)有效的治療方法，只能行移植腎切除。 加速性排斥反應(yīng)：多發(fā)生在腎移植術(shù)后25天內(nèi)，排斥反應(yīng)程度劇烈，病程進(jìn)展快，移植腎功能常迅速喪失，嚴(yán)重時(shí)移植腎破裂出血。加速性排斥反應(yīng)治療困難，治療逆轉(zhuǎn)率約為30%左右。 急性排斥反應(yīng)：是臨床上最常見(jiàn)的一種排斥反應(yīng)?？砂l(fā)生于腎移植術(shù)后的任何時(shí)間，但多發(fā)生在移植后的3個(gè)月內(nèi)，其中第1個(gè)月內(nèi)最常見(jiàn)。典型表現(xiàn)為：發(fā)熱、尿少、血壓升高、血肌酐上升、移植腎脹痛。臨床上治療方法有甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療、抗體治療和血漿置換等。急性排斥反應(yīng)如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，90%以上患者可以治愈。 慢性排斥反應(yīng)：是指免疫因素介導(dǎo)的移植腎功能緩慢減退，一般發(fā)生在腎移植36個(gè)月后，腎功能呈緩慢減退，血肌酐進(jìn)行性升高，是影響患者長(zhǎng)期存活的主要因素之一。慢性排斥反應(yīng)目前尚無(wú)明確有效的治療方法，對(duì)慢性排斥反應(yīng)的預(yù)防更加重要。 ,6,腎移植抗排斥,用藥原則通常以鈣神經(jīng)蛋白抑制劑為主的基礎(chǔ)用藥 （環(huán)孢霉素和 FK-506)； 霉酚酸酯和硫唑嘌呤都有骨髓抑制作用； 皮質(zhì)類(lèi)固醇也是基本用藥。 環(huán)孢霉素 （或 FK-506）+霉酚酸酯 （或硫唑嘌呤）+皮質(zhì)類(lèi)固醇的三聯(lián)用藥是維持免疫抑制的常用方案。,7,腎移植后死亡的原因,感染、心腦血管疾病、移植腎破裂、肝功能衰竭及惡性腫瘤是腎移植后受者死亡的主要原因。將近一半的受者死亡時(shí)移植腎有功能。 感染主要為肺部感染，其次為泌尿系統(tǒng)感染 范連慧 劉龍： 187例腎移植受者死亡原因分析； 劉勇 楊亦榮 ： 145例腎移植受者死亡原因分析,8,移植腎破裂,移植腎破裂是腎移植術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致移植腎功能喪失，嚴(yán)重可危及患者生命。已證實(shí)移植腎破裂主要原因是急性排斥反應(yīng)。發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)一方面移植腎水腫，體積增大，腎被膜張力增大，另一方面患者體內(nèi)鈉水潴留，血壓波動(dòng)范圍增大，患者在咳嗽、咳痰時(shí)腹壓突然增加，及體位突然改變時(shí)，移植腎周壓力升高，造成被膜破裂進(jìn)而移植腎破裂。,9,感染的誘因,（1）基礎(chǔ)疾病及原發(fā)病的長(zhǎng)期消耗使受者術(shù)前的體質(zhì)明顯減弱 ，尿毒癥患者嚴(yán)重貧血 、低蛋白血癥和重要臟器功能病變使其免疫功能處于低下?tīng)顟B(tài) 。 （2） 腎移植手術(shù)的創(chuàng)傷， 尤其是手術(shù)前后大劑量激素及免疫抑制劑的使用 。 （3）各種導(dǎo)管留置提供了病原體的侵襲途徑。 如 橈動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)尿管、氣管插管等， 這都成為醫(yī)院感染 ，尤其是院內(nèi)獲得性肺炎的重要易感因素。 有些患者術(shù)前合并隱匿性感染，如巨細(xì)胞病毒感染，免疫功能正常的健康成人約5060血中含CMV的IgG抗體，但極少出現(xiàn)CMV感染的癥狀。 抗生素應(yīng)用不規(guī)范，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜強(qiáng)效抗生素，導(dǎo)致患者二重感染加重病情。,10,肺部感染,肺部感染臨床特征: 發(fā)熱為所有重癥肺部感染患者最主要的癥狀,最高體溫均超過(guò)38.5； 氣急癥狀明顯，呼吸頻率30次/min； 肺泡呼吸音減低、 呼氣延長(zhǎng)， 少數(shù)伴有干、濕性羅音； X胸片示有雙肺彌漫間質(zhì)性病變或散在斑片陰影或毛玻璃狀改變， 嚴(yán)重者肺實(shí)變； 實(shí)驗(yàn)室檢查可有不同程度的低氧血癥和低蛋白血癥。 張 勇 熊盛道：腎移植術(shù)后肺部感染的診治進(jìn)展,11,肺部細(xì)菌感染,肺部細(xì)菌感染是死亡率較高的感染并發(fā)癥 。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)：腎移植患者中肺部的細(xì)菌感染以革蘭陰性桿菌感染為主最多見(jiàn)的感染菌株是銅綠假單胞菌， 其他菌種如肺炎克雷伯菌、 大腸埃希菌、 表皮葡萄球菌 、金黃色葡萄球菌 、陰溝腸桿菌、 乙酸鈣不動(dòng)桿菌、 糞鏈球菌 、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等也常見(jiàn)。,12,肺部感染,病毒感染：常見(jiàn)的有人巨細(xì)胞病毒HCMV、 皰疹病毒、 單純皰疹病毒HSV、 帶狀皰疹病毒、EB病毒以及肝炎病毒 流感病毒等，其中以HCMV肺炎最常見(jiàn)。 真菌感染：有關(guān)肺部真菌感染病原學(xué)調(diào)查顯示 最常見(jiàn)的真菌仍然是念珠菌屬 ，其次是曲菌屬 ，其余菌屬（如馬拉色菌屬鐮刀菌屬和頂孢霉菌屬等）； 結(jié)核分枝桿菌感染； 卡氏肺囊蟲(chóng)感染； 肺部混合感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。,13,心腦血管疾病,尤其在病史長(zhǎng)、年齡大、移植腎功能不良的患者中發(fā)生率更高。 術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，特別是鈣調(diào)素抑制劑(如CsA和FK506)和激素對(duì)血壓、血脂、血糖的影響，增加了發(fā)生心、腦血管疾?。ǜ哐獕?、動(dòng)脈硬化、缺血性心臟病）的風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)前透析不規(guī)律，體內(nèi)存在鈉水潴留、酸堿失衡及離子紊亂； 術(shù)前并發(fā)不同程度的高血壓、高血糖及脂類(lèi)代謝異常。,14,肝損傷,腎移植后死亡的第三位重要原因是肝功能衰竭。 有些患者術(shù)前存在其他慢性肝病病史或潛在肝功能不全，術(shù)后更易發(fā)生肝病，在移植后肝功能損害逐漸加重； 另一部分是術(shù)后用藥引起的藥物性肝炎所致，如硫唑嘌呤Aza和環(huán)孢菌素A CsA。 當(dāng)藥物的用量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就會(huì)對(duì)肝臟造成傷害。特別是不恰當(dāng)?shù)睾嫌脙煞N或兩種以上藥物時(shí)，損害更甚，會(huì)造成部分肝細(xì)胞壞死，出現(xiàn)黃疸、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能異常情況。,15,肝損傷機(jī)制,1、中毒性的肝臟損傷。某些藥物在肝內(nèi)經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450作用,代謝轉(zhuǎn)化為一些毒性產(chǎn)物,產(chǎn)生自由基和氧基等,它們與蛋白質(zhì)、核酸和脂質(zhì)等分子結(jié)合,干擾細(xì)胞代謝,破壞膜的完整性和膜的Ca-ATP酶系,使細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境Ca2+的穩(wěn)態(tài)破壞,最終造成肝細(xì)胞死亡。 2、變態(tài)反應(yīng)性的肝臟損傷。臨床上發(fā)生的藥源性肝損傷,大多為變態(tài)反應(yīng)性肝損傷,它與藥物的劑量無(wú)關(guān),主要受機(jī)體的致敏狀態(tài)、個(gè)體遺傳差異等影響。藥物半抗原與肝的特異蛋白質(zhì)結(jié)合成為抗原,肝的特異蛋白質(zhì)包括肝細(xì)胞的部分膜成分、肝細(xì)胞的微粒體成分或含有肝特異性抗原的可溶性成分。,16,腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)肝臟的損傷,腎上腺皮質(zhì)激素中的糖皮質(zhì)激素在臨床中應(yīng)用廣泛，其對(duì)肝臟的作用包括促進(jìn)肝內(nèi)糖異生、增加肝內(nèi)蛋白質(zhì)合成、抑制枯否氏細(xì)胞的吞噬作用等。 臨床常用者有氫化可的松、強(qiáng)的松、地塞米松、倍他米松等，這些藥物的滅活主要在肝臟，且在臨床應(yīng)用中的劑量大大高于生理需要量，可以對(duì)肝臟造成不良影響。,17,惡性腫瘤,引起腎移植患者死亡的原因還有腫瘤及消化道疾病。主要是泌尿系腫瘤。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道腎移植術(shù)后腫瘤發(fā)病率高于正常人群100倍，近年研究認(rèn)為慢性病毒感染和免疫抑制劑的使用是導(dǎo)致移植后腫瘤的主要因素，兩者相輔相成。腎移植術(shù)后惡性腫瘤惡性程度高、腫瘤生長(zhǎng)快、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。,18,消化道出血,死于消化道疾病的主要原因是消化道出血，主要見(jiàn)于腎移植的圍手術(shù)期，這與大量激素應(yīng)用導(dǎo)致的急性應(yīng)激性潰瘍有關(guān)。 尿毒癥患者由于腎功能減退，胃液中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物增多，胃泌素的滅活排泄減少，低血鈣引起甲狀旁腺亢進(jìn)，引起胃泌素分泌增多均導(dǎo)致胃酸分泌增多，胃黏膜破壞。,19,腎移植后高尿酸血癥與通風(fēng),高尿酸血癥在腎移植患