（精選課件）溶血性貧血的診斷和治療.ppt

溶血性貧血的診斷和治療,1,講授目的和要求,1.掌握溶貧的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特點 2. 掌握溫抗體型自身免疫性溶貧的診斷和治療原則、熟悉陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實驗室檢查特點,2,HA的定義 病因 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷 治療,講授主要內(nèi)容,3,溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細胞的耗損 溶血性疾病：發(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6-8倍能力），不出現(xiàn)貧血,溶血性貧血的定義,4,（一）紅細胞內(nèi)在缺陷 1.遺傳性： （1）膜的缺陷：遺傳性球形細胞增多癥 （2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏 （3）珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白病 肽鏈合成量的異常：海洋性貧血 肽鏈質(zhì)的異常：異常血紅蛋白病 2.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）,病 因,5,（二）紅細胞外在因素 1.免疫性因素： （1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA） （2）同種免疫性溶血性貧血： 新生兒溶血癥；血型不合的輸血反應(yīng) 2.物理和機械損傷： （1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜 （2）物理損傷：大面積燒傷、放射損害 3.化學(xué)藥物和生物因素： （1）磺胺類、苯類、砷和鉛等 （2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒,6,循環(huán)血液 紅細胞,正常紅細胞代謝,7,溶血性黃疸發(fā)生機理示意圖,循環(huán)血液 紅細胞,血紅蛋白 間接膽紅素,與葡萄糖醛酸結(jié)合,直接膽紅素,單核巨噬細胞系統(tǒng),尿膽原,糞膽原,尿膽原,尿膽素,門靜脈,8,（1）急性溶血性貧血： 頭痛、嘔吐、高熱 腰背四肢酸痛，腹痛 醬油色小便 面色蒼白與黃疸 嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿 （2）慢性： 貧血； 黃疸； 肝脾腫大,臨床表現(xiàn),9,1.確定是否為溶血性貧血： （1）紅細胞壽命縮短：51r標(biāo)記紅細胞 （2）紅細胞破壞增多： RBC、Hb，且無出血 血清間接膽紅素增高 尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性 血清結(jié)合珠蛋白減少,實驗室檢查,10,血管內(nèi)溶血的檢查： 血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時可檢測血漿中游離血紅蛋白。血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別 含鐵血黃素尿，Rous試驗陽性多見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH,11,（3）紅細胞代償性增生： 網(wǎng)織紅細胞增多，絕對值升高,12,外周血中出現(xiàn)幼紅細胞，類白血病反應(yīng) 骨髓幼紅細胞增生 紅細胞形態(tài)異常：多染性、Howell-Jolly小體、cabot環(huán)、紅細胞碎片,13,Howell-Jolly小體,cabot環(huán),紅細胞碎片,14,2.進一步確定溶血的病因 （1）Coombs試驗（AIHA） （2）Ham試驗陽性（PNH） （3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗：海洋性貧血 （4）異丙醇試驗：不穩(wěn)定血紅蛋白病 （5）高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗：G6PD缺乏癥 （6）紅細胞特殊形態(tài)：靶形紅細胞、盔形細胞、破碎細胞 （7）紅細胞滲透脆性：增加：球形細胞 減低：海洋性貧血,15,鐮狀紅細胞,球形紅細胞,脾臟，竇狀隙被球形 紅細胞塞滿了,16,1.病史 2.癥狀和體征,（二）實驗室檢查,HA的診斷,（一）臨床表現(xiàn),17,1.去除病因和誘因 2.糖皮質(zhì)激素：AIHA 3.免疫抑制劑：AIHA 4.脾切除：遺傳性球形細胞增多癥 5.成份輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌 紅細胞,HA的治療,18,自身免疫性溶血性貧血,（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）,因某種原因產(chǎn)生紅細胞自身抗體使紅細胞破壞加速所引起的溶血性貧血,溫抗體型AIHA,冷抗體型AIHA,臨床分型,19,由于引起紅細胞破壞的自身抗體在37溫度下對紅細胞膜抗原的親和力最強而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型 溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見,溫抗體型AIHA,20,原發(fā)性：病因不明 繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、 SLE、感染、腫瘤、藥物等 藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細胞表面，激活補體 常見藥物：利福平,病 因,21,診斷要點,（一）臨床表現(xiàn) 1. 發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作 2. 貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血 3. 黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大 4. 繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病 5. 急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn) 6. 特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征,22,（二）實驗室檢查 1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細胞增多；血涂片：可見球形紅細胞增多及體積較大的紅細胞和有核紅細胞 2.骨髓象以紅細胞系增生為主 3.血清膽紅素：一般在42.7585.50mol/L（2.5mg%5mg%） 之間，以間接膽紅素為主 4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性，間接大多陰 性。少數(shù)Coombs試驗呈陰性，但激素治療有效,23,治 療,（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除 （二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型AIHA的首選藥物治療。對激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人 （三）免疫抑制劑：用于對糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復(fù)發(fā)的患者 （四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無效，或需要15mg天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除,24,（五）其它治療： 1. 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對溫抗體型AIHA可能有效，但價格昂貴，只有短暫療效 2. 血漿置換術(shù)：用于治療無效的危重病例 3. 達那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA （六）支持治療 1. 輸注洗滌紅細胞：輸全血可提供大量補體，有加重本病溶血的危險。當(dāng)嚴(yán)重貧血危及生命時，輸注洗滌紅細胞，必須嚴(yán)密觀察病情 2. 補充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對不足,25,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）,PNH是一種由于造血干細胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿為特征,26,發(fā)病機制,造血干細胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因 GPI的功能是將某些蛋白固定在細胞膜上，其中有兩種蛋白即補體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細胞膜上。這兩種蛋白能保護紅細胞免受補體攻擊 由于PIG-A基因突變而導(dǎo)致造血干細胞膜上GPI缺乏，使其錨定蛋白異常。隨著造血干細胞的分化發(fā)育成熟，不同血細胞均帶有GPI錨定蛋白減少或缺乏。引起紅細胞對補體的敏感性增強而溶血,27,診斷要點,（一）臨床表現(xiàn) 1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便） 2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染 3.再障-PNH綜合征,28,（二）實驗室檢查： 1.血象：血紅蛋白減低，全血細胞減少 2.骨髓象：紅系增生 3.酸化血清溶血試驗（Ham試驗）：+ 4.蔗糖溶血試驗：+ 5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血試驗：+ 6.含鐵血黃素尿（Rous試驗）： 7.膜蛋白異常的檢測：CD55和CD59缺乏 8.染色體核型異常: +8,29,治 療,（一）預(yù)防急性溶血發(fā)作的誘因 （二）急性溶血的處理： 1.去除誘因 2.糖