內(nèi)瘺成形術(shù)診療常規(guī)

1,黃石愛(ài)康醫(yī)院腎內(nèi)科,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺- 血透患者生命線(xiàn),周忠榮,2,概念,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是維持性血液透析患者常用的血管通路 具有安全、血流量充分(200300mlmin) 、感染機(jī)會(huì)少 一般內(nèi)瘺的使用可維持45年 不影響患者的日常生活,3,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的時(shí)機(jī),CRF15ml/min或Scr6mg/dl,無(wú)論有無(wú)癥狀； 糖尿病患者Scr4mg/dl,無(wú)論有無(wú)癥狀； CRF患者癥狀明顯，預(yù)計(jì)在半年內(nèi)需血液透析的患者，不論化驗(yàn)指標(biāo)如何,4,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位選擇原則,先上肢，后下肢； 先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)； 先遠(yuǎn)心端后近心端； 先自體血管后移植血管； 先一般后特殊。,5,內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備,詢(xún)問(wèn)病史，如外傷、手術(shù)及肢體水腫病史等； 視診，如血管走向，粗細(xì)等； 必要時(shí)行超聲多普勒和（或）血管造影； 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評(píng)價(jià)；,6,內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前內(nèi)瘺側(cè)肢體血管功能鍛煉57天（肢體扎止血帶1015min/次）； 術(shù)前完善血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、輸血前五項(xiàng)、胸片、心電圖； 完善術(shù)前小結(jié)、談話(huà)記錄及手術(shù)同意書(shū)簽字；,7,內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備,標(biāo)記筆標(biāo)出橈動(dòng)脈、頭靜脈及其側(cè)枝循環(huán)走向； 術(shù)前半小時(shí)可使用抗生素（青霉素800萬(wàn)u）預(yù)防切口感染；,8,內(nèi)瘺成形術(shù)中注意事項(xiàng),常規(guī)消毒鋪巾1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉； 在橈動(dòng)脈、頭靜脈間切開(kāi)皮膚約34厘米切口，鈍性分離橈動(dòng)脈及頭靜脈 血管游離到足夠長(zhǎng)度后，切斷頭靜脈并結(jié)扎遠(yuǎn)心端，用硬膜外導(dǎo)管插入頭靜脈近心端15cm并注入0.2%肝素鹽,9,內(nèi)瘺成形術(shù)中注意事項(xiàng),水2 4ml徐徐退出； 血管吻合：鈦輪釘吻合，絲線(xiàn)直接縫合。 皮膚縫合，不宜過(guò)緊。 術(shù)后填寫(xiě)手術(shù)記錄單，術(shù)后首次在病程記錄中書(shū)寫(xiě)并注明術(shù)后注意事項(xiàng),10,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后的護(hù)理,監(jiān)聽(tīng)血管雜音； 觸摸血管震顫； 術(shù)側(cè)禁測(cè)血壓、輸液、抽血； 避免提重物； 術(shù)后4 7天進(jìn)行功能鍛煉； 內(nèi)瘺成熟4 6周方可使用；,11,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后的護(hù)理,準(zhǔn)備彈性繃帶一付； 術(shù)后滲血的處理：輕度滲血不用處理中度滲血可適度加壓包扎止血，出血較多時(shí)應(yīng)重新手術(shù)止血； 術(shù)后根據(jù)凝血功能情況給予抗凝治療阿斯匹林、潘生丁、華法令、肝素等,12,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟期,準(zhǔn)備彈性繃帶一付； 術(shù)后滲血的處理：輕度滲血不用處理中度滲血可適度加壓包扎止血，出血較多時(shí)應(yīng)重新手術(shù)止血； 術(shù)后根據(jù)凝血功能情況給予抗凝治療阿斯匹林、潘生丁、華法令、肝素等,13,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位選擇原則,輕度貧血：Hb量在 90g/L與低于正常參考值 的下限之間 中度貧血：Hb量在61-90g/L之間 重度貧血：Hb量在31-60g/L之間 極重度貧血：Hb 30g/L,14,腎性貧血的治療,治療原則： 補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素 改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境對(duì)骨髓造血的抑制 補(bǔ)充造血原料 減少紅細(xì)胞丟失和對(duì)癥治療 控制各種感染 去除和治療鋁中毒,15,開(kāi)始用rhEPO 治療的指針,并不是所有的CRF患者都必須接受rhEPO的治療。許多CRF患者和部分透析病人，如果能進(jìn)行充分透析，保證良好營(yíng)養(yǎng)及鐵供給，就能維持Hb100g/L (Ht30%) 經(jīng)多次化驗(yàn)Hb持續(xù)110g/L (Ht33%) 就應(yīng)考慮開(kāi)始rhEPO治療。 在開(kāi)始腹膜透析后的最初3個(gè)月內(nèi)， Hb經(jīng)常會(huì)上升，（平均12g/dl），這是不一定需要rhEPO治療。,16,rhEPO 的給藥途徑,透析前及CAPD患者應(yīng)該從皮下投給rhEPO給藥，因?yàn)槠は陆o藥簡(jiǎn)單方便，病人可以自己注射。 定期接受HD的患者，可根據(jù)病人特點(diǎn)和喜好選擇皮下給藥或者靜脈給藥。,17,rhEPO 的最初劑量,重組人類(lèi)紅細(xì)胞生成素（rhEPO）50150IU/kg/周，(典型病例4000 8000IU/周)，但是仍要根據(jù)患者體重、 rhEPO總需要量和藥品瓶裝劑量（應(yīng)一次將整瓶藥用完）來(lái)決定具體用量。分23次給藥。,18,rhEPO 治療期間Hb的監(jiān)測(cè),開(kāi)始用rhEPO治療后，或增加/減少rhEPO用量時(shí)。要每12周復(fù)查Hb 值，直到Hb 和rhEPO用量穩(wěn)定為止。 Hb 值以每月增加12g/dl為宜。 Hb 和rhEPO用量穩(wěn)定后。 只要沒(méi)有能影響Hb 值伴發(fā)病發(fā)生，可以每隔46周復(fù)查Hb一次。,19,rhEPO 用量的調(diào)整,重組人類(lèi)紅細(xì)胞生成素（rhEPO）100150U/kg/周，于2 4周Hb上升仍不足0.7g/dl（Hct2%）時(shí)，后按1530U/kg增加劑量。HCT達(dá)到3033%或血紅蛋白達(dá)到100110g/L，可進(jìn)行維持治療，一般為治療劑量的2/3，每24周應(yīng)檢查HCT以調(diào)整劑量。,20,腎性貧血的治療,補(bǔ)充造血原料： 葉酸 VitB12 鐵劑,21,補(bǔ)充鐵劑,慢性腎臟病病人缺鐵普遍存在。由于血液透析、頻繁取血化驗(yàn)、村留在透析管路及透析器中的血、胃腸道失血、應(yīng)用促紅素等原因，增加了鐵需求量。 只有鐵儲(chǔ)備充足，促紅素治療才能達(dá)到最佳效果。,22,補(bǔ)充鐵劑,口服鐵劑：成人每日應(yīng)用的元素鐵劑量應(yīng)為200mg，以保證紅細(xì)胞生成的需要，分23次口服。 口服鐵劑在空腹和不與其他藥物同服用時(shí)吸收最好。,23,補(bǔ)充鐵劑,口服常用鐵劑：硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物。 口服鐵劑都可以引起胃腸道癥狀，如消化不良、腹瀉、便秘等,24,補(bǔ)充鐵劑,靜脈注射鐵劑： 目前研究表明靜脈補(bǔ)鐵優(yōu)于口服補(bǔ)鐵。 血液透析患者應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈補(bǔ)鐵。 每次透析時(shí)使用100-200mg，使治療的總量達(dá)到1000mg，檢測(cè)血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，必要時(shí)可重復(fù)一個(gè)療程。,25,腎性貧血的治療,改善內(nèi)環(huán)境對(duì)骨髓造血的抑制 控制各種感染 減少紅細(xì)胞丟失和對(duì)癥治療 去除和治療鋁中毒,26,貧血治療的Hb目標(biāo)值,K/DOQI2000 1112g/dl(Hct33 36%) K/DOQI2004 11g/dl(Hct 33 36%) K/DOQI2006 11g/dl不常規(guī)推薦11g/dl,27,小結(jié),腎性貧血的發(fā)生是多種因素綜合障礙所致，紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生不足是主要原因。 重組人類(lèi)紅細(xì)胞生成素（rhEPO）+靜脈鐵劑是治