盆腔疾患

病例一：,病史 患者，女性，37歲。 主訴：普查發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤”，右側(cè)附件腫物一個月。 現(xiàn)病史：體檢發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤”,右側(cè)附件實(shí)性腫物。查體:宮體右后方可觸及一腫物，約10*9厘米2范圍，質(zhì)硬。 B超：1.子宮肌瘤；2.右附件實(shí)性腫物（畸胎瘤）。,圖像分析,從CT圖像上可以看到子宮右側(cè)有一囊樣低密度腫塊，囊壁薄，邊界清晰，最大橫徑約 10.4 * 7.2 CM，CT值約 - 40 - 105 HU，其內(nèi)可見脂肪密度影、斑點(diǎn)狀軟組織密度影及高密度鈣化影，增強(qiáng)掃描后無明顯強(qiáng)化。 增強(qiáng)后，子宮前壁增厚，且有斑片狀不均勻強(qiáng)化，壓迫宮腔變窄。,CT診斷,1.右側(cè)附件畸胎瘤 2.子宮肌瘤,病理診斷,右側(cè)卵巢囊性畸胎瘤 子宮前壁肌瘤,畸胎瘤的病理分型,畸胎瘤，腫瘤實(shí)質(zhì)來源于三個胚層的各種組織混雜在一起構(gòu)成。 一、成熟性畸胎瘤： 成熟性囊性畸胎瘤：又稱皮樣囊腫，最多見的良性畸胎瘤，多為單側(cè)。 成熟性實(shí)性畸胎瘤：十分少見，以嬰幼兒及年輕婦女多見，多為單側(cè)。 二、未成熟性畸胎瘤：較少見，多見于歲以內(nèi)，不見于絕經(jīng)期后。 三、成熟性畸胎瘤惡變：多為在囊性畸胎瘤基礎(chǔ)上出現(xiàn)大部分實(shí)性區(qū)。,畸胎瘤診斷要點(diǎn),畸胎瘤多見于卵巢，但也見于睪丸、腹膜后、骶尾部、縱隔、頸部、腦、松果體等處。 卵巢畸胎瘤約占卵巢腫瘤的10%-15%，約25%為雙側(cè)。好發(fā)于育齡婦女，絕大多數(shù)為良性，惡變率不到1%?；チ鲇?-3個胚胎層構(gòu)成，50%腫瘤內(nèi)含有脂肪或皮樣物質(zhì)；30%有鈣化或含有牙齒、骨骼樣成分。,畸胎瘤CT 表現(xiàn)及鑒別診斷,畸胎瘤特點(diǎn)比較特異，與其它附件腫瘤腫瘤鑒別比較容易。 一、腫瘤呈混合密度軟組織腫塊影，內(nèi)含有脂肪，CT值低于-40HU，有時可見脂液分層，改變體位其內(nèi)容物可隨重力而改變位置。 二、腫瘤內(nèi)有牙齒、骨骼樣高密度，同時可見到脂肪、毛發(fā)和液體混合而成的低密度，還可見到從囊腔壁向囊內(nèi)突出的實(shí)性隆起。,三、腫瘤邊緣光滑，與周圍境界清楚，囊壁有時可見包殼樣鈣化。 四、惡性畸胎瘤，實(shí)性組織的成分較多，鈣化密度較低，并侵犯周圍組織和鄰近器官，且有轉(zhuǎn)移。 五、當(dāng)既沒見到脂肪，也沒見到鈣化的囊性腫塊；或僅為蛋白性液體和壞死，出血及頭發(fā)和碎片結(jié)構(gòu)，不能診斷為畸胎瘤，要考慮卵巢囊腫或卵巢囊癌等其它腫瘤。,病史,患者女性，歲。 主訴：體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫物。 現(xiàn)病史：一月前發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，不伴腹痛，無陰道出血，無月經(jīng)改變。 查體：附件右側(cè)*2，活動差。 超示：右側(cè)卵巢囊性腫物。,病例二：,CT二維重建顯示：,該病例從CT圖象上可以看到：子宮上方雙附件區(qū)見多個等、低密度類圓形囊狀病灶，互相融為一體，囊壁厚度不均勻，且較厚，部分層面與周圍組織分界不清，CT值約20-35HU，部分囊內(nèi)可見分隔，且壓迫膀胱移位；增強(qiáng)后，各囊壁有不同程度的強(qiáng)化。盆腔內(nèi)也無淋巴結(jié)腫大和腹水。,圖像分析,CT診斷,雙側(cè)附件巧克力囊腫,結(jié)果,病理診斷：子宮內(nèi)膜異位癥。囊皮樣組織,多處切片見一個黃體囊腫及一個被復(fù)單層立方之漿液性囊腫,上皮下有陳舊出血。,子宮內(nèi)膜異位診斷要點(diǎn),子宮內(nèi)膜異位是正常的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)存在于子宮內(nèi)膜以外的位置。子宮肌層內(nèi)子宮內(nèi)膜異位為子宮腺肌病，子宮外子宮內(nèi)膜異位為子宮內(nèi)膜異位癥。 子宮內(nèi)膜異位癥為生育期婦女的常見病。子宮內(nèi)膜異位發(fā)生途徑可能和內(nèi)膜脫落種植、體腔上皮化生或淋巴道、血道播散有關(guān)。最常發(fā)生于卵巢、子宮漿膜面、骶子宮韌帶及子宮直腸陷窩，80%位于卵巢，約50%為雙側(cè)。,其臨床表現(xiàn)常因病變部位不同而出現(xiàn)不同的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為周期性發(fā)作。無癥狀者約為20%左右。 1、痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀，以繼發(fā)性，漸進(jìn)性痛經(jīng)為特點(diǎn)。 2、月經(jīng)失調(diào) 3、不孕：內(nèi)膜異位患者不孕率達(dá)60%以上。 4、腸道或泌尿道癥狀， 異位病灶累及直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、輸尿管時，可出現(xiàn)排便困難、腹瀉、便秘、甚至周期性便血、尿頻、尿急、血尿等癥狀。,卵巢巧克力囊腫CT表現(xiàn),異位在卵巢的內(nèi)膜，周期性出血、積聚形成含 巧克力樣液的腫物即巧克力囊腫。 一、卵巢部位有圓形或類圓形病變，呈水密度或稍高于水密度，可見分層現(xiàn)象，這與出血有關(guān)。 二、體積較大，多為雙側(cè)性。 三、囊壁厚薄可不一致，可光滑或粗糙，但無結(jié)節(jié)或腫塊。 四、囊腫和周圍粘連呈幕狀突起，與鄰近器官無明確分界。,鑒別診斷,一、卵巢囊腺瘤：呈單房或多房，囊壁、分隔薄而均勻，厚度多在3mm以下。而巧克力囊腫的囊常為多個，且囊壁及囊內(nèi)分隔的厚度及密度多不均勻。 二、卵巢囊腫：一般較小，無粘連，臨床上無痛經(jīng)史。 三、卵巢癌：主要分為漿液性囊腺癌和黏液性囊腺癌，其他類型卵巢癌少見。前者占卵巢全部惡性腫瘤的40-60%，后者占卵巢癌的15-20%。CT主要表現(xiàn)是：,盆腔內(nèi)較大腫塊，內(nèi)有多發(fā)的大小不等的 形態(tài)不規(guī)則的低密度囊性部分，其間隔和 囊壁厚薄不均，有明顯呈軟組織密度的實(shí) 體部分。增強(qiáng)檢查，腫瘤的間隔、囊壁和 實(shí)體部分發(fā)生顯著強(qiáng)化。多數(shù)腫瘤有顯著 量的腹水。常有腹膜腔及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,病史,患者女性，70歲。 主訴：絕經(jīng)20年,陰道淋漓出血1+月,陰道排出血性液2+月。 現(xiàn)病史：2月前出現(xiàn)陰道淋漓出血、排液并發(fā)現(xiàn)右下腹包塊。 查體：陰道少許淡血性分泌物，右側(cè)近子宮處及一包塊，約5*6CM2 B超示：1.右下腹包塊（炎性？） 2.盆腔少量積液,病例三：,C T 平 掃,C T 增 強(qiáng),C T 二 維 重 建,圖像分析,該病例從CT圖像上可以看到：子宮體積增大，且內(nèi)膜較厚，右側(cè)附件區(qū)見一約6.0*7.0CM的不規(guī)則軟組織腫塊影，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，而且有多個環(huán)樣強(qiáng)化影，中心為不強(qiáng)化的低密度影，部分層面與子宮分界不清。,CT診斷,右側(cè)附件區(qū)占位，考慮惡性，顆粒細(xì)胞瘤可能,結(jié)果,病理診斷：右側(cè)輸卵管乳頭狀腺癌，累及全層，右卵巢粘連侵犯,輸卵管癌診斷要點(diǎn),輸卵管癌是一種罕見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，原發(fā)性輸卵管癌約占女性生殖器官癌的0.5%左右，發(fā)病年齡多見于絕經(jīng)期婦女 ，癌腫能使輸卵管傘端閉塞，輸卵管可因積水、積血而擴(kuò)張，所以輸卵管癌的聲像圖多以不均質(zhì)低回聲改變?yōu)橹?，形狀多呈臘腸型或長塊狀等。 臨床癥狀表現(xiàn)為:下腹部疼痛及下腹部包塊，陰道有大量的溢液，溢液可為血性或清亮液，溢液是本病的特點(diǎn)，輸卵管癌好發(fā)于壺腹部，多為單側(cè)，其形態(tài)呈臘腸形或梨形，回聲為混合性或偏實(shí)性。,輸卵管癌小結(jié),輸卵管癌是一種比較少見的惡性腫瘤，缺乏特異性的影象學(xué)表現(xiàn)，它和卵巢腫瘤較難鑒別。但輸卵管癌的臨床表現(xiàn)主要為“ 三聯(lián)征” ：陰道流液或流血、腹痛、腹部腫塊，所以要結(jié)合其臨床表現(xiàn)來定位。此外由于輸卵管內(nèi)腫瘤增大，或并發(fā)輸卵管積水，因此病人通常會有長形輸卵管腫大，這也可為診斷定位帶來依據(jù)。,本病例體會,因?yàn)榕R床提供的病史是“陰道出血”，且看到子宮內(nèi)膜增厚，腫塊的位置也比較靠近卵巢，故考慮是一種內(nèi)分泌性的腫瘤，又從部位看其靠近卵巢較近，所以考慮卵巢顆粒細(xì)胞瘤。術(shù)后得知病人有陰道排液的癥狀，且子宮內(nèi)膜增厚是由于臨床使用雌激素的結(jié)果。,另外：卵巢組織復(fù)雜，可發(fā)生各種腫瘤，是全身腫瘤類型最多的部位，目前主要以腫瘤的組織發(fā)生為分類基礎(chǔ)，可分為： （一）表面上皮-間質(zhì)腫瘤：漿液性腫瘤，黏液性腫瘤，宮內(nèi)膜樣腫瘤，透明細(xì)胞腫瘤，Brenner瘤及囊性腺纖維瘤； （二）生殖細(xì)胞瘤：畸胎瘤，無性細(xì)胞瘤，內(nèi)胚竇瘤，絨癌； （三）性索間質(zhì)瘤：纖維瘤，顆粒細(xì)胞-卵泡膜細(xì)胞瘤，支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤； （四）轉(zhuǎn)移性腫瘤：Krukenberg瘤及其它。 所 以 一 定 要 面 了 解 確 切 的 臨 床 病 史 。,病史 患者女性，49歲 臨床情況：全子宮切除術(shù)后4+月，陰道 膿性分泌物伴下腹部痛4+月,盆腔可及一大小約10*9CM的不規(guī)則包塊,壓痛(-),活動欠佳,現(xiàn)患者仍有下腹部痛,陰道分泌物量多、且有臭味。,病例四：,圖像分析,從 CT 圖 像 上 可 以 看 到 膀 胱 上 方 可 見 到 一 大 小 約 8*4.5CM 的 厚 壁 膿 腔 ,其 前 上 壁 與 腹 前 壁 粘 連, 周 圍 與 腸 管 粘 連 , 有 些 層 面 可 以 看 到