（醫(yī)學(xué)課件）內(nèi)科常見癥狀體征的診斷與簡(jiǎn)單處理.ppt

,內(nèi)科常見癥狀體征的診斷 與簡(jiǎn)單處理,1,主要內(nèi)容：,五、腹瀉,六、頭暈,八、癲癇,七、尿路刺激征,九、休克,十、急性中毒,十一、心肺復(fù)蘇,一、發(fā)熱,二、頭痛,三、胸痛,四、腹痛,2,2018,發(fā)熱的診斷和治療,第一節(jié),3,與發(fā)熱相關(guān)的概念,正常人一般為腋溫 36.237.2 左右 體溫超過正常范圍稱為發(fā)熱,4,2018,5,與發(fā)熱相關(guān)概念,病因?qū)W 絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱 病毒是主要病原體 非感染者僅占少數(shù),5,2018,與發(fā)熱相關(guān)概念之體溫升高,中暑,甲亢,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,過熱,體溫升高發(fā)熱？,6,2018,過熱,調(diào)定點(diǎn)并未發(fā)生移動(dòng)，而是由于體溫調(diào)節(jié)障礙，或散熱障礙及產(chǎn)熱器官功能異常等，體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)不能將體溫控制在與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平上，是被動(dòng)性體溫升高。,7,2018,體溫升高 發(fā)熱？,生理性體溫升高,劇烈運(yùn)動(dòng) 月經(jīng)前期 心理性應(yīng)激 食物熱,8,2018,體溫升高,生理性 劇烈運(yùn)動(dòng),病理性,發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高）,過熱（被動(dòng)性體溫升高）,月經(jīng)前期,心理性應(yīng)激,有致熱原,無致熱原,小 結(jié),9,2018,發(fā) 生 機(jī) 制,發(fā) 熱,內(nèi)源性致熱原 （endogenous pyrogen）,10,2018,發(fā) 生 機(jī) 制,1、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起),外源性致熱源,內(nèi)源性致熱源,體溫調(diào)節(jié)中樞,微生物病原體 炎癥滲出物 無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物,白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤 壞死因子、干擾素,通過血腦 屏障,發(fā) 熱,通過激活 白細(xì)胞,(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞),產(chǎn)熱散熱,11,2018,2、非致熱源性發(fā)熱,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥 產(chǎn)熱過多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等 散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等,12,2018,病因與分類,1. 感染性發(fā)熱* 各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等,13,2018,2. 非感染性發(fā)熱 無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等 抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病 內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、 皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎 體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等 自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。,14,2018,常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 急性、慢性全身或局灶感染 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,非 感 染 性 發(fā) 熱,15,2018,鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn),1.即使是疑難病人，常見病仍較罕見病常見。 注意把握一些常見病的特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛； 膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等,2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類,無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),16,2018,臨 床 表 現(xiàn),1.熱度,低 熱 37.338,中等度熱 38.139,超高熱 41以上,高 熱 39.141,17,2018,2.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn) （1）體溫上升期 驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)3940或以上， 如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰， 如結(jié)核。,18,2018,（2）高熱期 體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間 （3）體溫下降期 驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常。,19,2018,3、熱型及臨床意義,發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。 不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。 根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。,20,2018,21,1、稽留熱：T維持在39-40以上高水平達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)不超過1， 常見于大葉性肺炎、傷寒高熱持續(xù)期。,21,2018,22,2、弛張熱：又稱敗血癥熱型，T在39以上，波動(dòng)幅度大24小時(shí)超過2，體溫最低時(shí)仍在正常以上。常見敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等。,22,2018,23,3、間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,23,2018,24,4、波狀熱:體溫逐漸上升達(dá) 39 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布氏桿菌病。,24,2018,25,5、回歸熱: 體溫急劇上升至 39 或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病。,25,2018,26,6、不規(guī)則熱: 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。,26,2018,必 須 了解 以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。 個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱 或無發(fā)熱。,27,2018,伴隨癥狀,寒戰(zhàn) 結(jié)膜充血 單純皰疹 淋巴結(jié)腫大 肝脾腫大,出血 關(guān)節(jié)腫痛 皮疹 昏迷,28,2018,寒戰(zhàn),絕大多數(shù)發(fā)生在體溫上升期 大葉性肺炎、瘧疾、急性腎盂腎炎敗血癥、急性膽囊炎、流腦、急性溶血、輸血反應(yīng),結(jié)膜充血,麻疹、出血熱、咽結(jié)膜炎、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病,單純皰疹,大葉性肺炎、流行性腦脊膜炎、間日瘧、流感,29,2018,淋巴結(jié)腫大,傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)濕熱、結(jié)核、化膿性感染、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌、絲蟲病,出血,重癥感染、傳染病、流行性出血熱、肝炎、斑疹傷寒、敗血癥、血液病,關(guān)節(jié)腫痛,敗血癥、猩紅熱、結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱、布魯菌病、痛風(fēng),30,2018,皮疹,麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒免疫性疾病、藥物熱,昏迷,先發(fā)熱：病毒性腦炎、斑疹傷寒、流腦、中毒性菌痢、中暑 先昏迷：腦出血、巴比妥類安眠藥物中毒,31,2018,六、問 診 要 點(diǎn),1、起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因； 2、有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗； 3、多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。,4、患病以來一般情況 5、診治經(jīng)過 6、傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等,32,2018,2.對(duì)癥治療,（1） 降溫治療 物理降溫（酒精擦浴、冰袋等） 藥物降溫（撲熱息痛、氨基比林、賴比林、柴胡、安痛定肌注等）。藥物性退熱，醫(yī)生要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。不要盲目滿足患者家屬打針退熱的要求。 病因未明確前，慎用或禁用激素降溫 （2）其他 各系統(tǒng)癥狀的對(duì)癥處理，如：止咳化痰、止嘔等,1、病因治療： 如感染性疾病需使用有效抗生素。,七、治療,33,2018,第二節(jié) 頭痛,34,2018,頭痛常見原因,感染 如腦膜炎、腦膜腦炎、流行性感冒等。,血管病變 蛛血、腦出血、高血壓腦病、腦血管畸形等。,占位性病變 顱腦腫瘤、炎性脫髓鞘假瘤等引起顱內(nèi)壓增高引發(fā)的頭痛。,頭面、頸部神經(jīng)病變 如三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛。 頭面五官科疾患 如眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛。頸椎病及其他頸部疾病引發(fā)頭頸不疼痛。,35,2018,全身系統(tǒng)性疾病 高血壓病、貧血、肺性腦病、中暑等。,顱腦外傷 如腦震蕩、腦挫傷、腦外傷后遺癥。,毒物及藥物中毒 如酒精、藥物(如顛茄、水楊酸類)等中毒。,內(nèi)環(huán)境紊亂及精神因素 月經(jīng)期及絕經(jīng)期頭痛。,其他 如偏頭痛、頭痛型癲癇。,36,2018,頭痛問診方法,頭痛發(fā)生的急、緩、頭痛的部位、程度、放散與否，持續(xù)時(shí)間以及是否伴隨發(fā)熱、嘔吐與眩暈等。,例如,腦膜炎、腦為所致多急劇發(fā)生，伴有高熱、嘔吐等;,鼻竇炎所致頭痛，多呈脹痛或隱痛，位于前額、顳部;,屈光不正所致的頭痛，多在閱讀后發(fā)生;,青光眼所致的頭痛、伴有嘔吐及視力減弱;,高血壓，神經(jīng)官能癥所致的頭痛，多發(fā)病緩慢，呈鈍痛、脹痛，常伴有記憶力減退，注意力不集中等癥狀。,37,2018,胸痛,第三節(jié),38,急性胸痛，是急診患者就診時(shí)最常見得主訴，約占急診總數(shù)的15%。急性胸痛是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性冠脈綜合癥，主動(dòng)脈夾層，肺栓塞，創(chuàng)傷性氣胸，心包炎所致的心臟填塞及食道損傷等。 大多數(shù)急診胸痛患者臨床預(yù)后是好的，但作為急診醫(yī)生的關(guān)鍵是及早的能夠識(shí)別出有可能致命的病例，給予及時(shí)正確的急診處理。,39,2018,急性胸痛的解剖及病理生理基礎(chǔ),胸痛的嚴(yán)重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關(guān)系，如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有時(shí)并不很嚴(yán)重。因此，對(duì)胸痛的患者應(yīng)認(rèn)真檢查，盡可能找到引起胸痛的原因。,40,2018,胸痛的解剖生理基礎(chǔ),胸部痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，因病變所在的部位不同而表現(xiàn)不同。胸壁包括壁層胸膜在內(nèi)，其痛覺屬于軀體性疼痛，是由T2T12脊神經(jīng)傳導(dǎo)。 胸腔內(nèi)器官，如呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，食管，其疼痛屬于內(nèi)臟性疼痛。 食管，氣管的疼痛是通過迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。 心臟，主動(dòng)脈及大氣管的下部則由交感神經(jīng)傳導(dǎo)。 膈肌痛覺的傳導(dǎo)，中心部分由膈神經(jīng)傳導(dǎo)，而周邊部分由脊神經(jīng)傳導(dǎo)。,41,2018,胸痛的病因,1）創(chuàng)傷性：包括胸壁的挫傷、肋骨骨折、胸椎病變，胸骨骨折，創(chuàng)傷性氣胸，肺爆震傷，創(chuàng)傷性窒息，肋軟骨炎，血胸等。 2）感染性或炎性：包括各種類型的肺炎，肺結(jié)核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，膽囊炎，胰腺炎，縱膈炎癥。 3）平滑肌的痙攣；如食管痙攣，肌肉的勞損。 4）腫瘤；肺部腫瘤，縱膈腫瘤。 5）消化道疾患：食道痙攣，食道返流，食道破裂，消化性潰瘍。 6）其他：精神性，焦慮，抑郁，心臟源性精神病，神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。,42,2018,胸痛的病因,1）創(chuàng)傷性：包括胸壁的挫傷、肋骨骨折、胸椎病變，胸骨骨折，創(chuàng)傷性氣胸，肺爆震傷，創(chuàng)傷性窒息，肋軟骨炎，血胸等。 2）感染性或炎性：包括各種類型的肺炎，肺結(jié)核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，膽囊炎，胰腺炎，縱膈炎癥。 3）平滑肌的痙攣；如食管痙攣，肌肉的勞損。 4）腫瘤；肺部腫瘤，縱膈腫瘤。 5）消化道疾患：食道痙攣，食道返流，食道破裂，消化性潰瘍。 6）其他：精神性，焦慮，抑郁，心臟源性精神病，神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。,43,2018,引起胸痛的常見疾病,1、胸壁疾?。?胸壁炎癥（皮下蜂窩織炎，肋間神經(jīng)炎，帶狀皰疹，流行性胸痛）胸椎疾?。ㄐ刈到Y(jié)核病，轉(zhuǎn)移瘤，椎間盤脫出，老年性骨質(zhì)疏松，壓縮性骨折。） 胸壁疾病引起的胸痛，發(fā)病急促，疼痛尖銳，定位明確，局部可有紅腫、觸痛、皮疹、畸形。 肋間神經(jīng)炎引起胸痛為陣發(fā)性，針刺樣痛。 肋軟骨炎：多位于第三、四肋骨與肋軟骨交界處，呈針刺樣或持續(xù)性急痛，局部可見輕微隆起并有壓痛。此病為非細(xì)菌性炎癥，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解熱止痛藥即可。 由病毒等引起的神經(jīng)炎，如帶狀皰疹或肋間神經(jīng)炎，或由于脊髓或脊椎病變引起神經(jīng)根刺所致。疼痛范圍多位于病變肋間神經(jīng)分布區(qū)域，呈刺痛、燒灼痛，甚至刀割樣痛，肋骨下緣肋間神經(jīng)部位可有壓痛。帶狀皰疹 肋間出現(xiàn)多個(gè)皰疹，并可融合成片。 胸、腹部帶狀皰疹引起的胸痛，局部可以出現(xiàn) 水皰，疼痛與咳嗽、呼吸的關(guān)系一般不大。,44,2018,流行性胸痛;起病較急，以陣發(fā)性胸肌痛為特點(diǎn)，在呼吸，咳嗽時(shí)加重。多在幾天內(nèi)肌痛自行消退，伴有發(fā)熱，多汗及消化道癥狀?？刹l(fā)心包炎，胸膜炎，睪丸炎。 胸椎的疾??；胸椎結(jié)核，椎間盤脫出，老年性骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折等。由于肋間神經(jīng)根受壓迫而出現(xiàn)胸痛，表現(xiàn)為針刺樣，閃電樣劇烈疼痛，常在用力持重，扭轉(zhuǎn)身體時(shí)加重，胸椎檢查時(shí)常有異常發(fā)現(xiàn)。,45,2018,2、胸膜疾?。?壁層的胸膜由脊神經(jīng)支配，對(duì)疼痛的刺激感覺明銳。 臟層胸膜由內(nèi)臟神經(jīng)支配，對(duì)疼痛的刺激感覺遲鈍。 胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎（干性，滲出性）臨床上常有明顯結(jié)核中毒癥狀。早期胸痛明顯，在咳嗽，深呼吸時(shí)加重。 化膿性胸膜炎，臨床表現(xiàn)為高熱，胸痛，有胸腔積液體征。 胸腔積液，（漏出液，滲出液），血性胸水，血胸，膿胸，假性乳糜胸。 胸腔間皮瘤，開始即出現(xiàn)干咳，咳痰，咳血，胸痛并進(jìn)行性加重。 胸膜轉(zhuǎn)移瘤，胸痛是最突出癥狀，疼痛多呈持續(xù)性，干咳。若出現(xiàn)胸水，則發(fā)生呼吸困難。,46,2018,3、氣胸： 自發(fā)性氣胸，多為突然發(fā)病，病側(cè)的前胸，腋下出現(xiàn)尖銳性刺痛或刀割樣疼痛，疼痛可放射到病側(cè)肩部，背部，上腹部，吸氣時(shí)加重。 創(chuàng)傷性氣胸，有明確的外傷史，皮下氣腫，可出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，嚴(yán)重者可引起縱膈移位，壓迫對(duì)側(cè)肺部及大血管可發(fā)生內(nèi)窒息而死亡。 閉合性氣胸，一般胸腔內(nèi)壓力不大，肺部壓縮在30%以下。 開放性氣胸，壁層臟層破裂粘連，因牽拉而使裂口不能閉合。胸腔中的氣體隨呼吸而進(jìn)出胸腔，胸腔內(nèi)壓力與外界大氣壓相等，肺部壓縮在50%以上，常見于自發(fā)性氣胸。 張力性氣胸，肺部裂口呈活塞樣，吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)空氣不能夠排除，胸腔內(nèi)壓力比外界大氣壓還要高，肺部壓縮在80%上?？v膈明顯移向健側(cè)，可危及生命，常見于自發(fā)性氣胸，創(chuàng)傷性氣胸。,47,2018,4、支氣管病變及肺部病變： 支氣管肺癌，早期并無特異性癥狀，常有咳嗽咳痰，咳痰，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)咳血，胸痛，因此年齡在40歲以上，尤其是長(zhǎng)期吸煙的人，若久咳嗽不愈，應(yīng)想到肺癌的可能。 各種類型的肺炎，感染性(病毒、支原體、細(xì)菌、真菌、原蟲)。 免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性）。物理性（如放射性肺炎，吸入性肺炎）。 化學(xué)性（如環(huán)磷酰胺、甲氨喋林等藥物引起的肺炎） 各種肺部結(jié)核，常有結(jié)核中毒癥狀。 肺栓塞；又稱為急性進(jìn)行性肺源性心臟病，小的栓塞可無任何癥狀，大的栓塞可引起猝死。典型臨床表現(xiàn)為；突然發(fā)生呼吸困難，發(fā)紺?？人?，咳血，出冷汗，胸痛，低血壓，暈厥，休克。ECG顯示電軸右偏，新近發(fā)生的RBBB， 肺性P波。D二聚體，X線檢查可確診。,48,2018,5、心臟疾患： 各種類型的冠心病， 隱匿型；無癥狀，但ECG有ST段T波改變。 心絞痛型；表現(xiàn)為發(fā)作性心前區(qū)疼痛，為一過性心肌缺血，心肌無組織性改變。（一般習(xí)慣將心絞痛分為三種，即穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型，變異型。） 心肌梗死；因心肌發(fā)生持續(xù)性缺血而發(fā)生壞死。 缺血性心肌病型；表現(xiàn)為心力衰竭，心律失常。 猝死型；表現(xiàn)為突然死亡。 心肌炎，是指由于致病因素是心肌細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生炎癥性改變。特點(diǎn)是先有上呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱，咽痛，咳嗽。而后發(fā)生心悸，氣短，心前區(qū)不適或隱痛，嚴(yán)重者發(fā)生心律失常，休克。 心包炎。指發(fā)生于心包的臟層與壁層的炎癥，表現(xiàn)為；心前區(qū)尖銳性疼痛，可與呼吸，咳嗽有關(guān)，可因心臟填塞而出現(xiàn)呼吸困難，血壓降低等，此外還有發(fā)熱，乏力，心悸，出現(xiàn)心包填塞時(shí)可危及生命。,49,2018,6、胸主動(dòng)脈疾?。?主動(dòng)脈夾層，臨床表現(xiàn)為；劇烈的胸骨后撕裂樣，燒灼楊，刀割樣，搏動(dòng)性疼痛，并向腹部腹股溝放射痛并伴后背痛。疼痛不會(huì)像左臂放射，起病急劇，用止痛藥物效果不明顯。有休克的臨床表現(xiàn)，但血壓不降低反而升高，唯一特征性表現(xiàn)。兩側(cè)頸動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，股動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不一。突然發(fā)生腦供血不足，不能夠用原發(fā)病解釋的截癱，主動(dòng)脈關(guān)閉不全。 夾層動(dòng)脈瘤，又稱為主動(dòng)脈剝離，是血液滲入主動(dòng)脈壁，將中層分開而形成夾層血腫，是一種極為嚴(yán)重的血管病，死亡率很高。 梅毒性動(dòng)脈瘤；是感染梅毒引起的一種最嚴(yán)重的血管病變，常引起動(dòng)脈壁呈局限性的永久性擴(kuò)張。,50,2018,7、食管的疾病: 食道痙攣，為一種原因不明的食管神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)失調(diào)，在吞咽時(shí)食管下端處缺乏正常蠕動(dòng)，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的非共濟(jì)痙攣性收縮。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后疼痛和咽下困難。呈發(fā)作性，多與飲食有關(guān)。 食道返流，臨床表現(xiàn)為；胸骨后出現(xiàn)燒心，疼痛伴泛酸，惡心，干嘔。 食道破裂,多有明確的外傷史，病史，腫瘤等病史可查。 食道炎癥。起病常以惡心、嘔吐、吞咽困難為突出表現(xiàn)。,51,2018,8、縱膈疾?。?急性縱膈炎，常見的原因如食管自發(fā)性破裂，外傷性穿孔，頸部蜂窩織炎引起。起病多突然，常以寒戰(zhàn)、高熱、胸痛可向后背放射，可有咽下困難。 慢性縱膈炎，多由于慢性感染如結(jié)核、梅毒、組織胞漿菌等引起，嚴(yán)重者可發(fā)生上腔靜脈梗阻。臨床常表現(xiàn)為，縱膈器官受壓的癥狀，如呼吸困難，咽下困難伴有胸悶，胸痛。 縱膈腫瘤，特征性表現(xiàn)為聲音嘶啞伴有胸痛。,52,2018,急性胸痛的診斷要點(diǎn),1.病史: 胸痛的病因很多，因此詳細(xì)詢問病史是診斷胸痛的第一步。 發(fā)病年齡。 發(fā)病的緩急，嚴(yán)重的程度。 胸痛的部位，性質(zhì)，有無放射痛。 有無發(fā)病的誘因。 胸痛與勞動(dòng)、呼吸、咳嗽、吞咽、情緒有無關(guān)系。 伴隨癥狀，如咳嗽、咳痰、咳血、有無呼吸困難，心悸，體位等。 有無發(fā)熱。 有無水腫。 胸部有無外傷史，手術(shù)史。 既往有無類似發(fā)作史，如何治療，用藥情況。,53,2018,2、體格檢查：詳細(xì)而有針對(duì)性的體察是診斷胸痛的重點(diǎn)。 胸壁有無異常所見，包括皮膚、肋骨、肋間神經(jīng)。 頸椎、胸椎有無異常，包括畸形、壓痛、叩擊痛。 有無呼吸系統(tǒng)異常，包括有無明顯的呼吸困難、胸廓是否對(duì)稱、有無一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、有無胸腔積氣、積液體征、有無胸膜摩擦音等。 有無循環(huán)系統(tǒng)體征，包括頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大，病理性雜音、摩擦音等。 有無強(qiáng)迫體位、發(fā)紺、肝臟腫大、下肢浮腫等。,54,2018,急性胸痛的鑒別診斷,1、發(fā)病年齡： 青少年；易發(fā)生流行性肌痛、心肌炎。 青壯年；易發(fā)生胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎。 中老年；易發(fā)生肺癌、冠心病、夾層動(dòng)脈瘤、胸膜間皮瘤。,55,2018,2、疼痛發(fā)生的部位 胸壁疾病引起的疼痛；定位明確， 脊柱疾病壓迫神經(jīng)根；疼痛多呈刺痛、電擊樣痛、撕裂樣痛、常呈陣發(fā)性，可擴(kuò)散到距離病變遠(yuǎn)處的部位，脊柱檢查可發(fā)現(xiàn)，局部壓痛，叩痛，畸形。疼痛在扭轉(zhuǎn)身體、持重時(shí)發(fā)生或加重。 胸痛部位與內(nèi)臟疾病的關(guān)系； 心前區(qū)疼痛、胸骨后疼痛；多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、 心肌炎、夾層動(dòng)脈瘤、食管疾病、縱膈疾病。 一側(cè)胸痛；多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸。 胸痛伴后背痛；除脊柱疾病外，夾層動(dòng)脈瘤也可發(fā)生。 放射痛；多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層動(dòng)脈瘤、食管疾病外，腹部疾病也可發(fā)生胸痛，如隔下膿腫?？梢鸩?cè)胸痛，急性膽囊炎,56,2018,3、胸痛的性質(zhì)與疾病的關(guān)系 持續(xù)性胸痛：多見于炎癥性疾病，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎。組織缺血，壞死，如急性心肌梗死、肺梗死。 陣發(fā)性發(fā)作性疼痛：多見于心絞痛、肋間神經(jīng)痛。 刀割樣，針刺樣劇痛：多見于肋間神經(jīng)痛、夾層動(dòng)脈瘤、肋骨骨折及胸壁皮膚、肌肉損傷和食道破裂。 脹痛：多見于胸膜炎、胸腔積液、心包炎、心包積液、氣胸。 悶痛：心肌炎、心包炎、心絞痛。 瀕死感：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤、氣胸。,57,2018,4、胸痛的發(fā)病情況與疾病的關(guān)系； 猝然發(fā)?。杭毙孕募」Ｋ?、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤、氣胸、食道破裂。 突然發(fā)病：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤、氣胸。 慢性起?。憾嘁娪诜窝?、胸膜炎、心包炎、心肌炎肺癌。,58,2018,5、胸痛的伴隨癥狀與疾病的關(guān)系 伴有發(fā)熱：多見于炎性病變、組織壞死性病變。 伴有咳嗽:多見于胸膜和肺部病變。 伴有咳血：多見于肺癌、肺結(jié)核、肺梗死、肺炎。 伴有吞咽困難：多見于食道、縱膈病變。 伴有泛酸、燒心：為反流性食道炎的典型病變。 伴有低血壓和休克：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤、氣胸、食道破裂、急性心包填塞、夾層動(dòng)脈瘤破裂、自發(fā)性高張力性氣胸、。,59,2018,6、胸痛的發(fā)病誘因與疾病的關(guān)系 與勞動(dòng)、飽餐、情緒有關(guān)：心絞痛、急性心肌梗死、肺梗死。 與咳嗽、深呼吸有關(guān)：多見于多見于胸膜疾病、胸壁肌肉及肋骨疾病。 吞咽誘發(fā)：多見于食道、縱膈病變。,60,2018,急性胸痛的診斷思路,病史詢問要點(diǎn)： 胸痛的誘發(fā)或加重因素； 胸痛的部位； 胸痛的性質(zhì)； 胸痛的緩急因素； 胸痛是否放射； 胸痛的伴隨癥狀； 其他病史；,61,2018,急性胸痛的臨床思維程序,第一步：是急性胸痛還是慢性胸痛？ 第二步：是否是由胸外疾病引起的胸痛？ 第三步：是胸壁疾病還是胸腔疾病引起的胸痛？ 第四步：病情是否危重？（胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應(yīng)注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定。如果出現(xiàn)以下這些情況往往提示病情兇險(xiǎn)：氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、休克） 第五步：是否是功能性改變引起的？,62,2018,腹痛,第四節(jié),63,2018,1 急性腹痛的主要的特點(diǎn),急性腹痛(abdominal pain 簡(jiǎn)稱急腹癥)是指病人自覺腹部突發(fā)性疼痛，常由腹腔內(nèi)或腹腔外器官疾病所引起，前者稱為內(nèi)臟性腹痛，常為陣發(fā)性并伴有惡心、嘔吐及出汗等一系列相關(guān)癥狀，腹痛由內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)；而后者腹痛是由軀體神經(jīng)傳導(dǎo)，故稱軀體性腹痛，常為持續(xù)性，多不伴有惡心、嘔吐癥狀。 特點(diǎn):急性腹痛是常見病癥之一，往往發(fā)病急、變化快、病情重，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)延誤診治可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥或使病情惡化而后悔莫及。因此，當(dāng)我們發(fā)生急性腹痛，就醫(yī)前不要不知所措，而要采取正確的早期處理措施，這對(duì)患者的預(yù)后很有益處。,64,2018,2 發(fā)病原因,1.腹膜急性發(fā)炎 常由胃、腸穿孔所引起，腹痛有下列特點(diǎn)： 疼痛定位明顯，一般位于炎癥所在部位，可有牽涉痛； 呈持續(xù)性銳痛； 腹痛常因加壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加??； 病變部位壓痛、反跳痛與肌緊張； 腸鳴音消失。 2.腹腔器官急性發(fā)炎 如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎。,65,2018,3.空腔臟器梗阻或擴(kuò)張 腹痛常為陣發(fā)性與絞痛性，可甚劇烈，如腸梗阻、膽道蛔蟲病、泌尿道結(jié)石梗阻、膽石絞痛發(fā)作。 4.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腹內(nèi)有蒂器官(卵巢、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜等)急性扭轉(zhuǎn)時(shí)可引起強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛。急性內(nèi)臟破裂如肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂，疼痛急劇并有內(nèi)出血病征。 5.腹腔內(nèi)血管梗阻 甚少見，腹痛相當(dāng)劇烈，主要發(fā)生于心臟病、高血壓動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上如腸系膜上動(dòng)脈栓塞、夾層主動(dòng)脈瘤等,66,2018,6.中毒與代謝障礙 如鉛中毒絞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒，常有下列特點(diǎn)：腹痛劇烈而無明確定位；腹痛劇烈，但與輕微的腹部體征呈明顯對(duì)比；有原發(fā)病臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。 7.胸腔疾病的牽涉痛 肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，類似“急腹癥”。 8.神經(jīng)官能性腹痛。,67,2018,1.疼痛的部位 腹痛的部位常為病變的所在。胃痛位于中上腹部。肝膽疾患疼痛位于右上腹。急性闌尾炎疼痛常位于McBurney點(diǎn)。小腸絞痛位于臍周。結(jié)腸絞痛常位于下腹部。膀胱痛位于恥骨上部。急性下腹部痛也見于急性盆腔炎癥。 2.疼痛的性質(zhì)與程度 消化性潰瘍穿孔常突然發(fā)生，呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性中上腹痛。膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛也相當(dāng)劇烈，病人常呻吟不已，輾轉(zhuǎn)不安。劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛見于急性彌漫性腹膜炎。脊髓癆胃腸危象表現(xiàn)為電擊樣劇烈絞痛。,3 腹痛的性質(zhì),68,2018,3.誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛在靜臥時(shí)減輕，腹壁加壓或改變體位時(shí)加重。鉛絞痛時(shí)病人常喜按。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴(kuò)張的誘因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。 急性出血性壞死性腸炎多與飲食不潔有關(guān)。,69,2018,持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血 陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥和梗阻并存 初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥,4 何謂腹痛全面分析？,70,2018,進(jìn)一步分析伴隨情況,惡心、嘔吐反射性內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致-闌尾炎,潰瘍穿孔 胃腸道通過障礙嘔吐-較晚較重-腸梗阻 腹痛后停止排便排氣機(jī)械腸梗阻 腹瀉或里急后重-腸炎或痢疾 腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),71,2018,進(jìn)一步分析伴隨情況,小兒果醬樣便腸套疊 絞痛伴有尿頻尿及尿痛泌尿系感染或結(jié)石 伴有胸悶咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎癥心絞痛肺栓塞 伴寒戰(zhàn)高熱急性化膿性膽道炎癥腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等 伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,72,2018,進(jìn)一步分析伴隨情況,伴休克急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水：化膿性腹膜炎,73,2018,結(jié)合考慮即往史,應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。,74,2018,5 腹痛診斷與鑒別診斷,1、判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn) 腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等 2、判斷原發(fā)病在腹腔或腹外 腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心絞痛 3、原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科 A、內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無腹膜刺激征，喜按壓緩解癥狀。 B、外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按,75,2018,6 內(nèi)、外科急性腹痛的不同特點(diǎn),一、內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) 腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。 癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。 發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無中毒血象。 急診檢驗(yàn)：腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。,76,2018,二、外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) 1、腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。 2、表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。 3、可有腹膜刺激征 (腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) 及肝濁音界縮小或消失。 4、可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。 5、急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。 6、發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。,77,2018,7 急性腹痛應(yīng)急處理,1.解松衣服，讓病者躺在安靜的室內(nèi)休息 2.出現(xiàn)嘔吐時(shí)，可將冰袋放置在上腹部，而不要強(qiáng)制止嘔。注意觀察嘔吐物顏色、數(shù)量、次數(shù)等。 3.不論何種原因引起的急性腹痛，發(fā)作時(shí)都要禁食、禁飲。所以，不宜勸病人吃東西、喝水。不要給病人服止痛藥，以免掩蓋病情，給醫(yī)生診斷帶來假象。 4.應(yīng)注意測(cè)試體溫，看有無高熱，并了解呼吸、脈搏和血壓的情況，以便于為醫(yī)生診治提供可靠的資料。,78,2018,8 急性腹痛的臨床治療,1.臥床休息，取俯臥位可使腹痛緩解，也可雙手適當(dāng)壓迫腹部可使腹痛緩解。 2.適當(dāng)給予解痙藥物如阿托品、654-2或維生素K3可暫時(shí)緩解腹痛。 3.腹痛劇烈且伴有嘔吐、高熱、血便和腸型時(shí)，應(yīng)速送醫(yī)院治療，不宜外留家中以免耽誤病情。,79,2018,腹瀉的診斷與治療,快！ 快！ 快！,第五節(jié),80,2018,正常排便,次數(shù)：一般每日一次 個(gè)別每日2-3次或每2-3日一次 性狀：正常（成形、黏液等），黃色 含水分50-80% 量：每日排出糞便的平均重量200克,81,2018,腹 瀉,排便次數(shù)：增加 3次/日 性狀：稀薄(含水分 80%)或 帶有黏液膿血或未消化食物 量：總量增加 200克/日,82,2018,腸內(nèi)水平衡,24小時(shí)進(jìn)入小腸的液體和電解質(zhì): 食物約2L 唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L,24小時(shí)內(nèi)排出:糞便的水分不到0.2L 小腸吸收大部分 大腸吸收1.5L,83,2018,腸內(nèi)水平衡,分泌吸收 吸收 分泌,84,2018,腹瀉產(chǎn)生的因素,吸收 分泌 胃腸運(yùn)動(dòng),85,2018,分類,病因：病毒性、細(xì)菌性、腫瘤性、 過敏性、中毒性等 病程：急性、慢性 性狀：血性、膿性、水樣等 發(fā)病機(jī)制：,86,2018,發(fā)生機(jī)制,分泌性腹瀉 滲透性腹瀉 吸收不良性腹瀉 動(dòng)力性腹瀉 滲出性腹瀉,87,2018,分泌性腹瀉,胃液分泌-胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞 腸道分泌-黏膜隱窩細(xì)胞 腸道吸收-腸絨毛腔面上皮細(xì)胞 分泌 吸收 分泌性腹瀉 分泌 ; 吸收,88,2018,分泌性腹瀉,如霍亂弧菌： 霍亂弧菌毒素與黏膜細(xì)胞受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度 cAMP對(duì)電解質(zhì)和水分的分泌起誘導(dǎo)作用，引起大量腸液分泌。,89,2018,分泌性腹瀉,藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉 甲狀腺制劑、前列腺素類等 毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌、砷等 激素：胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP）、 血清素、降鈣素等 先天性：先天性氯瀉,90,2018,分泌性腹瀉,VIP瘤：胰性霍亂，Verner-Morrison綜合征或WDHA（watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)綜合征。 臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸中毒；低/無胃酸；還有血鈣血糖升高和面紅。,91,2018,分泌性腹瀉,特點(diǎn)： 腸黏膜組織學(xué)基本正常 腸液與血漿滲透壓相同 糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多 禁食不減少或加重腹瀉,92,2018,滲透性腹瀉,腸內(nèi)容物滲透壓增高（280-320mmol/L)，血漿中水分通過腸壁進(jìn)入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運(yùn)動(dòng)而致腹瀉,93,2018,滲透性腹瀉,藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉； 制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂； 脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等 食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 獲得性缺少水解酶： 麩質(zhì)過敏性腸病等,94,2018,滲透性腹瀉,先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚積在腸腔，腸腔內(nèi)滲透壓增高而吸收大量水分，引起腹瀉。,95,2018,滲透性腹瀉,特點(diǎn) 禁食或停藥后腹瀉停止 糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物,96,2018,吸收不良性腹瀉,腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起 小腸大部分切除、吸收不良綜合征等 吸收分泌; 吸收 分泌,97,2018,吸收不良性腹瀉,特點(diǎn) 禁食可減輕腹瀉 糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成,98,2018,動(dòng)力性腹瀉,腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉 如甲亢、腸炎及胃腸功能紊亂等 腸動(dòng)力增加 動(dòng)力性腹瀉,99,2018,動(dòng)力性性腹瀉,特點(diǎn) 糞便稀爛或水樣，無滲出物 腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛,100,2018,滲出性腹瀉,黏膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。,101,2018,病 因,急性腹瀉 慢性腹瀉 持續(xù)時(shí)間=兩個(gè)月或間隙期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉,102,2018,急性腹瀉,腸道疾病：由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、急性克隆病潰瘍性結(jié)腸炎等。 醫(yī)院內(nèi)感染、抗生素使用亦可引起,103,2018,急性腹瀉,全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病 急性中毒：服食河豚、魚膽及化學(xué)毒物如砒、磷等 其它：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉,104,2018,慢性腹瀉,消化系統(tǒng)疾病 胃部疾?。何s性胃炎、胃大部切除后 腸道感染：結(jié)核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾 腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結(jié)、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征 腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其它惡性腫瘤 胰腺疾?。郝砸认傺?、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺廣泛切除 肝膽疾?。焊斡不⒙阅懩已着c膽石癥,105,2018,慢性腹瀉,全身性疾病 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。杭卓?、胃泌素瘤、類癌綜合征、VIP瘤及糖尿病性腹瀉 藥物副反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉 神經(jīng)功能紊亂：IBS、神經(jīng)功能性腹瀉 其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎,106,2018,臨床表現(xiàn),起病及病程 腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì) 腹瀉與腹痛關(guān)系 化驗(yàn)檢查 X線及結(jié)腸鏡檢查,107,2018,臨床表現(xiàn),起病及病程： 起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒； 慢性腹瀉起病緩慢，病程長(zhǎng)，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤,108,2018,臨床表現(xiàn),腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)： 急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多而??； 細(xì)菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便； 阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。,109,2018,臨床表現(xiàn),慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無病理成分常為IBS。,110,2018,臨床表現(xiàn),腹瀉與腹痛的關(guān)系 急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。,111,2018,臨床表現(xiàn),化驗(yàn)檢查 盡量采集新鮮標(biāo)本作顯微鏡檢查，觀察大便是否有紅、白細(xì)胞或阿米巴原蟲及寄生蟲卵等。糞便的細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)確定病原體有重要意義。疑有血吸蟲病者應(yīng)作糞便孵化試驗(yàn)，疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測(cè)定。（糞涂片用蘇丹3染色在鏡下觀察脂肪滴是最簡(jiǎn)單的定性檢查方法，糞脂含量在15%以上為陽性。,112,2018,臨床表現(xiàn),X線及結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，它可直接觀察病變性質(zhì)并可作活檢。 長(zhǎng)期腹瀉將導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重減輕，甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。,113,2018,伴隨癥狀,發(fā)熱 里急后重 明顯消瘦 皮疹或皮下出血 關(guān)節(jié)痛或腫脹 腹部包塊 重度失水,114,2018,伴隨癥狀,發(fā)熱 常見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象。,115,2018,伴隨癥狀,里急后重 （tenesmus） 肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。 消瘦 胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征,116,2018,伴隨癥狀,皮疹或皮下出血 敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病、糙皮病。 關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛 炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、局限性腸炎、Whipple病。,117,2018,伴隨癥狀,包塊 胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫。 重度失水 見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細(xì)菌性食物中毒、尿毒癥。,118,2018,問診要點(diǎn),腹瀉的起病 大便的形狀及臭味 腹瀉伴隨癥狀 同食者群集發(fā)病的歷史 腹瀉加重、緩解的因素 病后一般情況變化,119,2018,第六節(jié) 尿路刺激征,120,2018,定義：,尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。,尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。 尿頻指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)明顯增加。,尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。 尿頻指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)明顯增加。 尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。,尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。 尿頻指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)明顯增加。 尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。 尿痛指排尿時(shí)膀胱區(qū)及尿道受刺激產(chǎn)生疼痛或燒灼感。,尿路刺激癥包括尿頻、尿急、尿痛。 尿頻指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)明顯增加。 尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。 尿痛指排尿時(shí)膀胱區(qū)及尿道受刺激產(chǎn)生疼痛或燒灼感。 尿道綜合征是一組癥狀，并不是指某一種疾病。,121,2018,尿路刺激征的常見疾病診斷：,尿路感染 1.病史采集 （1）臨床表現(xiàn)尿路感染相關(guān)癥狀的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀； （2）既往史、藥物史及相關(guān)疾病史等尋找發(fā)病的可能原因、伴隨疾病、曾經(jīng)的藥物治療史及可能影響疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的因素等； 2.體格檢查 包括泌尿外生殖器的檢查；腹部和腎區(qū)的體檢。盆腔和直腸指診對(duì)鑒別是否合并其他疾病有意義。 3.輔助檢查 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿涂片鏡檢細(xì)菌、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、血液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、腎功能檢查等； （2）影像學(xué)檢查包括超聲、腹部平片、靜脈腎盂造影等，必要時(shí)可選擇CT或MRI檢查。,神經(jīng)性尿頻 如果是尿常規(guī)檢查正常，排尿次數(shù)可以從正常的每天6-8次增加至20-30次，甚至每小時(shí)10多次，而且每次排尿量很少，有的時(shí)候可能就是幾滴，在睡眠后則無尿頻，這樣的尿頻癥狀經(jīng)常在上床睡覺前、吃飯時(shí)加重。,122,2018,尿路刺激征的常見疾病診斷：,泌尿系結(jié)石 泌尿結(jié)石的診斷最常用的方法是B超檢查，可以發(fā)現(xiàn)0、3mm以上的結(jié)石，技術(shù)熟練的醫(yī)務(wù)人員，可以利用B超檢查全泌尿系的結(jié)石，直觀、方便、無創(chuàng)傷。x線腹平片，可以看到大部分的泌尿系結(jié)石，對(duì)陰性結(jié)石，x線可以穿透結(jié)石，因而看不到。x線造影，對(duì)于可異的輸尿管結(jié)石，可以判斷是結(jié)石還是狹窄。CT的診斷結(jié)果準(zhǔn)確率最高。但是費(fèi)用偏高。MRI費(fèi)用高，檢出率并不十分理想。對(duì)于一些可疑的泌尿系腫瘤有重要的檢查依據(jù)。,123,2018,泌尿系感染的治療：,（1）急性單純性膀胱炎治療建議采用三日療法治療， （2）急性單純性腎盂腎炎治療建議使用抗生素治療14天 （3）復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染的治療方案取決于疾病的嚴(yán)重程度。,124,2018,第七節(jié) 眩暈和暈厥,125,一、眩暈,眩暈：是患者感到自身或周圍環(huán)境物有旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺障礙，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺。在眩暈發(fā)作時(shí)，常伴有客觀的平衡障礙及惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白等表現(xiàn)。一般無意識(shí)障礙，主要由迷走、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起，亦可由于其他系統(tǒng)或全身性疾病而引起,126,2018,病因與臨床表現(xiàn),1周圍性眩暈 （耳性眩暈） （1）梅尼埃病：以發(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點(diǎn) （2）迷路炎 多由中耳炎并發(fā)，以發(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點(diǎn)。 檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷 （3）前庭神經(jīng)元炎：多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，一般無耳鳴及聽力減退。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)6周，痊愈后很少復(fù)發(fā),127,2018,病因與臨床表現(xiàn),（4）內(nèi)耳藥物中毒：常由鏈霉素、慶大霉素中毒性損害所致。多為漸進(jìn)性眩暈伴耳鳴、聽力減退，常先有口周及四肢發(fā)麻等。藥物中毒性眩暈恢復(fù)較慢，需數(shù)月或數(shù)年之久，有時(shí)前庭功能呈永久性損害。 （5）位置性眩暈：病人頭部處在一定位置時(shí)出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，多數(shù)不伴耳鳴及聽力減退?？梢娪诿月泛椭袠胁∽儭?（6）暈動(dòng)?。阂娪诔塑嚧瑫r(shí)，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。,128,2018,病因與臨床表現(xiàn),2、中樞性眩暈 （腦性眩暈） （1）顱內(nèi)外血管性疾病：椎-基動(dòng)脈供血不足，小腦出血 （2）顱內(nèi)占位性病變：聽神經(jīng)纖維瘤、小腦腫瘤 （3）顱內(nèi)感染性疾?。盒∧X膿腫 （4）顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾病：延髓空洞癥 （5）癲癎,129,2018,病因與臨床表現(xiàn),3其他原因的眩暈 （1）全身性疾?。耗蚨景Y （2）心血管疾病：低血壓、高血壓 （3）眼源性：屈光不正 （4）頭部或頸椎損傷后 （5）血液病：各種類型的貧血 （6）自主神經(jīng)功能紊亂 以上疾病可有不同程度眩暈，但無真正旋轉(zhuǎn)感，一般不伴聽力減退、眼球震顫，少有耳鳴，有原發(fā)病的其他表現(xiàn),130,2018,伴隨癥狀,1伴共濟(jì)失調(diào) 小腦、顱后凹或腦干病變 2伴眼球震顫 腦干病變、梅尼埃病 3伴惡心、嘔吐 梅尼埃病 4伴耳鳴、聽力下降 前庭器官疾病,131,2018,病因,引起暈厥的主要原因有：心輸出量減少或心臟停搏、突然劇烈的血壓下降或腦血管的普遍性暫時(shí)性閉塞等 1血管舒縮障礙 見于體位性低血壓 2心臟病 見于嚴(yán)重心律失常 3腦血管病 見于短暫性腦缺血發(fā)作4血液成分異常 見于重癥貧血,二、暈厥,132,2018,臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制,1血管舒縮障礙 （1）體位性低血壓（直立性低血壓）：所致的暈厥特點(diǎn)為：血壓急劇下降，心率變化不大，持續(xù)時(shí)間短?？梢娪诔志谜玖⒂诠潭ㄎ恢眉伴L(zhǎng)期臥床者；服用某些藥物（如氯丙嗪、胍乙啶等降壓藥物）或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人；全身性疾病，糖尿病性神經(jīng)病變，慢性營(yíng)養(yǎng)不良 等 （2）頸動(dòng)脈竇綜合征：表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。中年以上多見。常見的誘因有用手壓迫頸動(dòng)脈竇，突然轉(zhuǎn)頭，衣領(lǐng)過緊等,133,2018,臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制,（3）血管迷走性暈厥：多見于年輕體弱女性，暈厥為發(fā)作性，常用明顯誘因（如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術(shù)等），表現(xiàn)為暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘后突然意識(shí)喪失、血壓下降、脈搏微弱，數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥 （4）排尿性暈厥：多見于青年男性，在排尿或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)作，病人突然暈倒、意識(shí)喪失，持續(xù)約12分鐘，自行蘇醒、無后遺癥。個(gè)別病人伴有四肢短時(shí)間抽搐，暈厥可有復(fù)發(fā),134,2018,臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制,（5）咳嗽性暈厥：見于有慢性肺部疾病者劇烈咳嗽后發(fā)生。病人以4060歲的男性多見。表現(xiàn)為在劇烈咳嗽后突然意識(shí)喪失，數(shù)秒至數(shù)分鐘自行恢復(fù)，過后多無不適 （6）其他因素：如劇烈疼痛、胸腔疾病，由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，致暈厥發(fā)作,135,2018,臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制,2心源性暈厥 主要表現(xiàn)是在心臟停搏510秒鐘出現(xiàn)暈厥，停搏15秒鐘以上便出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。暈厥可在任何體位發(fā)生 3腦源性暈厥 由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙等 4血液成分異常 重癥貧血：因血氧低下而在用力時(shí)發(fā)生暈厥；低血糖狀態(tài)：表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。換氣過度綜合征：表現(xiàn)為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，伴血鈣低而發(fā)生手足搐搦。高原暈厥：是由于短暫缺氧引起,136,2018,伴隨癥狀,1伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙，多見于血管迷走性暈厥 2伴有心率明顯改變，見于心源性暈厥 3伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，見于急性左心衰竭 4伴有發(fā)熱、水腫、杵狀指，提示心肺疾病 5伴有抽搐，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥 6伴有頭痛、嘔吐、視聽障礙，提示樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 7伴有呼吸深而快、肢體發(fā)麻、抽搐，見于換氣過度綜合征、癔癥等,137,2018,第八節(jié) 癲癇,138,2018,概念：,癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征。,癲癇大發(fā)作也稱全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，以意識(shí)喪失和全身抽搐為特征。,139,2018,