（推薦課件）小兒呼吸系統(tǒng)概論和小兒肺炎.ppt

呼吸系統(tǒng),臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（本科）教學(xué),1,.,最常見(jiàn),呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,急慢性上下呼吸道感染 呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病 呼吸道異物 胸膜疾病 先天畸形 肺部腫瘤等,2,.,呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn),與小兒易患呼吸系統(tǒng)疾病密切相關(guān)。 一、解剖特點(diǎn) 二、生理特點(diǎn) 三、小兒呼吸系統(tǒng)的免疫特點(diǎn),3,.,上呼吸道,下呼吸道,鼻腔、鼻竇,咽、咽鼓管,會(huì)厭,喉部,呼吸道,環(huán)狀軟骨下緣,氣管,支氣管,毛細(xì)、呼吸性支氣管,肺泡管、肺泡,一、解剖特點(diǎn),4,.,呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn),5,.,上頜竇炎篩竇炎,一、解剖特點(diǎn),（一）上呼吸道 1、鼻腔 炎癥 副鼻竇 鼻竇口相對(duì)較大 鼻竇炎,6,.,一、解剖特點(diǎn),（一）上呼吸道 2. 咽鼓管：寬、短直并呈水平位 鼻咽炎癥 中耳炎,7,.,一、解剖特點(diǎn),（一）上呼吸道 3. 鼻淚管：短，開(kāi)口處瓣膜發(fā)育不全 結(jié)膜炎,8,.,扁桃體炎,扁桃體,1歲開(kāi)始發(fā)育,410歲高峰,1415歲逐漸退化,一、解剖特點(diǎn),4、咽部： 扁桃體生理性肥大,9,.,炎癥水腫,聲音嘶啞 呼吸困難,一、解剖特點(diǎn),5、喉部 漏斗形，喉腔較狹窄 粘膜柔軟而血管淋巴管豐富 喉軟骨較柔軟,10,.,一、解剖特點(diǎn),（二）、下呼吸道 1. 氣管支氣管：,11,.,支氣管分叉,右側(cè)支氣管較直 異物易墜至 右支氣管,12,.,右支氣管異物鐵釘,13,.,一、解剖特點(diǎn),（二）、下呼吸道 1. 氣管支氣管 2. 肺臟：詳見(jiàn)肺炎內(nèi)因 （三）、縱膈、胸廓:詳見(jiàn)肺炎內(nèi)因,14,.,二、生理特點(diǎn),呼吸儲(chǔ)備能力小,肺活量、潮氣量小氣體彌散量小 氣道阻力大,易呼吸衰竭,呼吸頻率：年齡越小，頻率越快 呼吸節(jié)律：以早產(chǎn)兒、新生兒最顯著 呼吸類型：腹膈式 胸腹式 呼吸功能特點(diǎn)：,15,.,小兒呼吸衰竭的指標(biāo)：,PaO2 : 50mmHg SaO2 : 85%,16,.,三、小兒呼吸道免疫特點(diǎn),非特異性免疫：低下 特異性免疫：低下 SIgA： 不足 IgA：不足 巨噬細(xì)胞功能不足 乳鐵蛋白、溶菌酶、補(bǔ)體數(shù)量有限,17,.,嬰幼兒期幾種特殊類型上感,1. 皰疹性咽頰炎 柯薩奇A組病毒感染， 夏秋季好發(fā)。 有高熱、咽痛、流口水等癥狀。 咽部充血，有24mm大小皰疹，破損后形成潰瘍。,18,.,嬰幼兒期幾種特殊類型上感,2. 咽結(jié)合膜熱 腺病毒3、7型感染，常發(fā)生于春夏季。 易在兒童集體機(jī)構(gòu)流行。 以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征。 常伴淋巴結(jié)腫大；可伴胃腸道癥狀； 病程12周,19,.,嬰幼兒期幾種特殊類型上感,3. 急性感染性喉炎 犬吠樣咳嗽 聲音嘶啞 吸氣性喉鳴 三凹征,20,.,小兒肺炎 Childhood Pneumonia,由多種不同病原體或其他因素（吸入或過(guò)敏）所致的小兒肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定濕性羅音和相應(yīng)的胸部X線表現(xiàn)為其共同臨床特征。,21,.,分類 Classification,1 病原分類 病程分類 病理分類 病情分類,22,.,支氣管肺炎 bronchopenumonia,23,.,病原體感染 外因 環(huán)境因素 內(nèi)因 體質(zhì)因素,一、病因 etiology or agents,24,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 1. 感染病原 infective agents 細(xì)菌 bacteria,25,.,細(xì)菌 bacteria,肺炎鏈球菌 Pneumoniae streptococcus 流感嗜血桿菌 Haemophilus influenza 肺炎克雷伯菌 Klebsiella pneumoniae 大腸埃希菌 Escherichia coli 葡萄球菌 Staphylococcus,26,.,流感,肺克,肺鏈,大腸,腸桿菌,金葡,葡萄,不動(dòng),綠膿,真菌,其它,216,216,222,169,97,89,31,25,16,15,44,2001.1.172002.7.16浙大兒童醫(yī)院下感患兒呼吸道病原菌分離情況（1181/4238=27.87%),27,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 1. 感染病原 infective agents 細(xì)菌 bacteria 病毒 virus,28,.,病毒 virus,呼吸道合胞病毒 最多見(jiàn) espiratory syncytial virus, RSV 腺病毒 Adenovirus 流感病毒 Influenza virus 副流感病毒 Parainfluenza virus,29,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 1. 感染病原 infective agents 細(xì)菌 bacteria 病毒 virus 支原體 Mycoplasma 衣原體 Chlamydia,trachomatis,pneumoniae,30,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 1. 感染病原：細(xì)菌 病毒 支原體 衣原體 2. 環(huán)境因素：被動(dòng)吸煙、環(huán)境污染、 居室擁擠等,31,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 ： 感染病原和環(huán)境因素 （二）內(nèi)因：1. 氣管支氣管 較成人狹窄 粘膜嫩，軟骨軟，血管多 粘液腺分泌不足 纖毛運(yùn)動(dòng)能力差,易感染微生物,易致呼吸道阻塞,32,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 ： 感染病原和環(huán)境因素 （二）內(nèi)因：2. 肺臟 間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量較少 肺含血多而含氣少 易感染微生物 間質(zhì)性肺炎，肺氣腫、肺不張,33,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 ：感染病原和環(huán)境因素 （二）內(nèi)因：3. 小兒呼吸道免疫特點(diǎn) 非特異性免疫 低下 特異性免疫： SIgA不足， IgA低下 巨噬細(xì)胞功能不足 乳鐵蛋白溶菌酶、補(bǔ)體數(shù)量有限,3m形成，1-3歲達(dá)成人20%，10歲達(dá)成人水平 。,34,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 ：感染病原和環(huán)境因素 （二）內(nèi)因：4.小兒縱膈和胸廓的特點(diǎn) 縱膈占胸腔的空間比例大 膈肌位置高 呼吸肌不發(fā)達(dá) 胸廓活動(dòng)范圍小,不利于肺充分通氣和換氣,35,.,一、病因/病原 Etiology/Agents,（一）外因 ：感染病原和環(huán)境因素 （二）內(nèi)因：基礎(chǔ)疾病 先天性心臟病 營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病 免疫功能低下等,36,.,and,Pathognesis and Pathophysiology,二、發(fā)病機(jī)制和病理生理,缺氧 重要的病生基礎(chǔ) CO2潴留,37,.,病原菌 氣道炎癥 肺泡炎癥 氣道阻塞 肺泡填塞、 肺泡萎陷 通氣障礙 換氣障礙 毒血癥 CO2潴留 缺O(jiān)2 Toxemia Hypercapnia Hypoxia,O2,CO2,二、發(fā)病機(jī)制和病理生理,38,.,毒血癥,缺氧,CO2潴留,二、發(fā)病機(jī)制和病理生理,呼吸系統(tǒng)：呼吸困難衰竭 Respiratory failure 循環(huán)系統(tǒng)：中毒性心肌炎 Toxic myocarditis 心力衰竭 Heart failure 微循環(huán)障礙 DIC 消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血 神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病 腦水腫 水電解質(zhì)酸堿平衡 水潴留和低鈉傾向 代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒,39,.,病理,以肺泡炎癥為主 通過(guò)肺泡壁通道（Kohn孔)向周圍臨近組織蔓延成點(diǎn)片狀炎癥，小支氣管、毛細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔部分或全部阻塞，引起肺氣腫或肺不張。,40,.,冬春季節(jié),嬰幼兒,受涼、疲勞,三、臨床表現(xiàn) Clinical manifestation,好發(fā)年齡： 好發(fā)季節(jié)： 誘 因：,41,.,典型支氣管肺炎患兒的共同表現(xiàn),發(fā)熱 Fever： 各種熱型或體溫不升 咳嗽 Cough： 干性或濕性,42,.,典型支氣管肺炎患兒的共同表現(xiàn),發(fā)熱 Fever： 各種熱型或體溫不升 咳嗽 Cough： 干性或濕性 氣急 Tachypnea：呼吸加快，甚至發(fā)紺 呼吸困難 Dyspnea 固定細(xì)濕羅音 Rales 實(shí)變體征,43,.,濕羅音產(chǎn)生的機(jī)制,44,.,典型支氣管肺炎患兒的共同表現(xiàn),發(fā)熱 Fever： 各種熱型或體溫不升 咳嗽 Cough： 干性或濕性 氣急 Tachypnea：呼吸加快，甚至發(fā)紺 呼吸困難 Dyspnea 固定細(xì)濕羅音 Rales 實(shí)變體征 大多數(shù)患兒常合并不同程度的消化道癥狀,45,.,重癥肺炎的臨床表現(xiàn),除典型肺炎的表現(xiàn)外，還有其它各系統(tǒng)受累的嚴(yán)重表現(xiàn)： 呼吸功能不全 Respiratory insufficiency PaO245mmHg 呼吸衰竭 Respiratory failure PaO250mmHg,呼吸系統(tǒng),46,.,三凹征,47,.,重癥肺炎的臨床表現(xiàn),除典型肺炎的表現(xiàn)外，還有其它各系統(tǒng)受累的嚴(yán)重表現(xiàn)： 心肌炎： 心力衰竭 Heart failure,循環(huán)系統(tǒng),面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊，心電圖改變、心肌酶譜改變。,48,.,肺炎合并心力衰竭,1. 突然呼吸加快，60次/分。 2. 突然心率加快，180次/分。 3. 突然煩燥不安、紫紺加重，面色發(fā)灰 4. 心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張。 5. 肝臟迅速增大。 6. 尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或下肢浮腫,49,.,50,.,重癥肺炎的臨床表現(xiàn),除典型肺炎的表現(xiàn)外，還有其它各系統(tǒng)受累的嚴(yán)重表現(xiàn)： 中毒性腸麻痹、麻痹性腸梗阻 Paralytic ileus 消化道出血 Gastrointestinal bleeding 中毒性腦病Toxic ncephalopathy 腦水腫 抗利尿激素異常分泌綜合征,消化系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),51,.,重癥肺炎的臨床表現(xiàn),除典型肺炎的表現(xiàn)外，還有其它各系統(tǒng)受累的嚴(yán)重表現(xiàn)：,消化系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),52,.,四、并發(fā)癥Complication,急性期： 1. 肺不張 Atelectasis 2. 肺氣腫 Emphysema 3. 肺大泡 Pneumatocele 4. 膿胸 Empyema 5. 膿氣胸 Pyopneumothorax,53,.,四、并發(fā)癥Complication,遠(yuǎn)期： 1. 支氣管擴(kuò)張 Bronchiectasis 2. 喘息性疾病 Asthma,54,.,五、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查,Laboratory examination and roentgenographic examination,55,.,（一）病原學(xué)檢測(cè),病毒學(xué)檢測(cè) 標(biāo)本： 鼻咽吸出物、痰或血 確診方法：病毒分離 或 雙份血清抗體 快速診斷：脫落上皮細(xì)胞內(nèi)病毒抗原標(biāo) 本中病毒DNA or RNA。,56,.,（一）病原學(xué)檢測(cè),細(xì)菌學(xué)檢測(cè) 標(biāo)本： 痰/咽拭子/胸水/肺泡灌洗液/血液 確診方法：培養(yǎng) 快速診斷：乳膠凝集試驗(yàn)、PCR方法 檢測(cè)DNA or RNA。,57,.,（一）病原學(xué)檢測(cè),支原體檢測(cè) 標(biāo)本： 痰/咽拭子/胸水/肺泡灌洗液/血液 確診方法：培養(yǎng)，血中支原體抗體檢測(cè) 快速診斷：用PCR定量檢測(cè) DNA,58,.,（一）病原學(xué)檢測(cè) （二）血常規(guī)檢查 Blood routine，WBC計(jì)數(shù)，N,L% （三）血?dú)夥治?Blood gas analysis 指導(dǎo)治療 (四) 胸部X線檢查： 早期改變：肺紋理增粗等改變； 典型變化：肺紋理增粗，兩肺可見(jiàn)沿肺紋理分布的斑點(diǎn)狀或斑片狀影，以兩肺中內(nèi)帶多見(jiàn)。 其它：,59,.,正常和肺炎胸片,60,.,肺紋理增粗，兩肺可見(jiàn)沿肺紋理分布的斑點(diǎn)狀或斑片狀影，以兩肺中內(nèi)帶多見(jiàn)。,61,.,六、診斷和鑒別診斷 Diagnosis and differential diagnosis,診斷: 好發(fā)年齡、好發(fā)季節(jié) 典型的臨床癥狀體征 輔助檢查 鑒別診斷 1.支氣管炎 2. 肺結(jié)核 3.支氣管異物,62,.,幾種不同病原所致的肺炎,63,.,急性毛細(xì)支氣管炎 呼吸道合胞病毒肺炎,病原體: 呼吸道合胞病毒（RSV） 病理：毛細(xì)支氣管損害為主，痙攣 臨床表現(xiàn)： 26月嬰兒多見(jiàn) 呼氣性呼吸困難，氣喘但中毒癥狀輕 肺哮鳴音為主；可伴心衰 預(yù)后良好,64,.,急性毛細(xì)支氣管炎 呼吸道合胞病毒肺炎,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、NPA病毒抗原、標(biāo)本 RSV抗體檢測(cè)、 RNA檢測(cè)。 胸部X線表現(xiàn)：肺氣腫，和/或斑點(diǎn)狀陰影 并發(fā)癥： 遠(yuǎn)期喘息性疾病 鑒別診斷： 喘息性疾病,65,.,RSV肺炎胸片,66,.,腺病毒肺炎 Adenoviral pneumonia,病原體：腺病毒3型、7型居多。 病理： 壞死融合性支氣管炎和肺泡間質(zhì) 炎，易引起支氣管阻塞和喘憋癥狀,67,.,腺病毒肺炎 Adenoviral pneumonia,6個(gè)月2歲多見(jiàn) 咳嗽劇烈、可出現(xiàn)喘憋及呼吸困難 中毒癥狀出現(xiàn)早、重、病程長(zhǎng) 體征出現(xiàn)較晚 易出現(xiàn)并發(fā)癥（中毒性腦病等）,臨床表現(xiàn),68,.,腺病毒肺炎 Adenoviral pneumonia,并發(fā)癥：繼發(fā)細(xì)菌感染。 急性期并發(fā)中毒性腦病、心衰、胸膜炎 遠(yuǎn)期并發(fā)支氣管擴(kuò)張、肺功能損害 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)，抗體檢測(cè)，NPA病毒抗原、DNA檢測(cè) 胸部X線：出現(xiàn)早、易融合、胸膜反應(yīng),69,.,金黃色葡萄球菌肺炎 Staphylococal aureus,病理：廣泛出血性壞死、多發(fā)性小膿腫形成為特點(diǎn)。 新生兒、小嬰兒多見(jiàn) 起病急、進(jìn)展快、病情重 體征出現(xiàn)早，變化快。 化膿性并發(fā)癥多,臨床表現(xiàn),70,.,金黃色葡萄球菌肺炎 Staphylococal aureus,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)，痰/胸水培養(yǎng)，血培養(yǎng) 胸片表現(xiàn)： 發(fā)展快、變化多、吸收慢 肺部并發(fā)癥多,71,.,金葡菌肺炎胸片1,72,.,金葡菌肺炎胸片2,73,.,臨床表現(xiàn),肺炎支原體肺炎 Mycoplasmal pneumonia,病理：基本病變是支氣管、細(xì)支氣管及肺間質(zhì)炎癥，纖毛損害。 年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，嬰幼兒亦不少見(jiàn) 咳嗽劇烈 全身癥狀多 肺部體征往往不明顯 治療選擇大環(huán)內(nèi)酯類,74,.,肺炎支原體肺炎 Mycoplasmal pneumonia,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血清冷凝集試驗(yàn) 病原學(xué)檢測(cè) 胸片： 表現(xiàn)多樣化 并發(fā)癥： 肺外損害多 治療： 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 -內(nèi)酰胺類無(wú)效。,75,.,支原體肺炎胸片,76,.,六、治 療 Treatment,77,.,六、治療 Treatment,（一）一般治療 改善居室條件，保持呼吸道通暢住院者避免交叉感染安排，飲食的調(diào)整。 （二）抗生素（ Antibiotics）抗感染 結(jié)合病情、年齡可能的病原選擇相應(yīng)的抗生素,78,.,六、治療 Treatment,肺炎鏈球菌 Penicilline G 流感嗜血桿菌 Ampicillin 卡他莫拉菌 Amocillin-clac 金黃色葡萄球菌 Oxacilline 支原體 Macrolides 銅綠假單孢菌 替卡西林克拉維酸 療程：710d，金葡6周，支原體23周,79,.,六、治療 Treatment,（一）一般治療 （二）抗生素（ Antibiotics） （三）對(duì)癥處理 Symptomatic therapy 保持氣道通暢，吸氧，濕化氣道 胸部物理治療 止咳化痰等對(duì)癥處理,80,.,鼻罩給氧,濕