（推薦課件）CRP與PCT的比較.pptx

C反應蛋白與降鈣素原,C-反應蛋白概述,1930年由Tillet和Francis發(fā)現(xiàn) 一些急性病人的血清可與肺炎鏈球菌的莢膜C多糖，發(fā)生反應 1941年， Avery等先后證實這是一種在急性感染時出現(xiàn)，能與C多糖反應的物質，是一種蛋白質，稱為C-反應蛋白（病情恢復后/健康人血清中沒有這種物質） 結構對稱的盤狀五聚體，歸于五聚素家族 由5個完全相同的非糖基化單體以非共價鍵聯(lián)接形成 每個單體每個含206個氨基酸殘基（相對分子質量23017）,CRP的合成及分布：,合成：由肝細胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎癥局部巨噬細胞也可少量產生。在肝細胞內持續(xù)合成, 分泌至各種體液中。 分布：不能通過胎盤，在體內分布甚廣，除血液外，胸水、腹水、心包液、關節(jié)液中均可測出。,CRP 的動力學,分子量約為115 KD 在感染發(fā)生后46h開始升高，增加1倍/8h 36-50 h達到高峰，比正常值可高100-1000% CRP的水平和持續(xù)時間與感染的程度呈正相關 半衰期短(47h)，炎癥消除后急速下降， 3-7d可恢復正常 ESR的升高和恢復滯后于CRP,正常值 成人和兒童：0-10mg. 健康人：90%3mg/L，99%10mg/L，由細菌感染或創(chuàng)傷引起的急性炎癥10mg/L。 新生兒或臍帶血：0.6mg/L； 出生后第4天至1個月嬰兒：1.6mg/L； 分娩時婦女：47mg/L。,臨床應用,常規(guī)CRP及超敏CRP的區(qū)別 鑒別細菌或病毒感染 感染監(jiān)控 抗生素療效的動態(tài)觀察 在各學科的作用,常規(guī)CRP與超敏CRP (hsCRP),“C反應蛋白（CPR）”最低檢測低限3-10mg/L，不能檢測低濃度 通常把范圍在0-3mg/L范圍內的“C反應蛋白”稱為“超敏C反應蛋白（hsCRP）”。,常規(guī)CRP、hsCRP 的區(qū)別,兩者檢測血中相同的物質 （僅是檢測方法和范圍的差異）,超敏CRP提高心血管病風險性預測的準確度 現(xiàn)有研究證實，未被細菌感染的健康人，體內CRP的低濃度值與動脈血栓危險性相關。 超敏CRP被認為是心血管疾病危險評估的“金標準”,CRP的臨床應用,1.鑒別細菌或病毒感染的一個首選指標 CRP比WBC在診斷細菌感染能力方面要高,CRP的臨床應用,2.CRP用于感染監(jiān)控 組織損傷 、手術 、器官移植等,CRP可作為一項特異感染和手術后并發(fā)癥的診斷指標，術后若無并發(fā)癥，CRP在57天恢復正常，如術后57天CRP仍持續(xù)高水平，甚至增高，應懷疑合并感染 ,并配合治療作隨訪監(jiān)測，當手術后伴有細菌感染，高值CRP會持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測CRP比只在某一個時間點測定更有意義。,對抗生素治療患者，在治療前和治療后24h、 治療結束前各作常規(guī)檢測一次,3. 用于抗生素療效的動態(tài)觀察,CRP的臨床應用,CRP的臨床應用,4. CRP與外科手術： 所有類型的手術都引起炎癥，急性相反應粗略地與組織損傷程度成比例。無并發(fā)癥的病例中，CRP約在6 h達10 mg/L，到48 h高峰時極少超過150 mg/L，7 d左右下降至基線。 術后并發(fā)癥，如感染、組織壞死、血腫和血栓，根據(jù)發(fā)生的時間，48 h后CRP將保持升高或導致繼發(fā)性的升高。 在許多病例中，CRP的升高早24 h以上領先于復雜的病理學臨床診斷。 有感染風險的患者應該通過每天測定CRP來監(jiān)測。這種情況下，單一的數(shù)值幾乎沒有價值。而一系列監(jiān)測是有必要的。,美國疾病控制預防中心（CDC）,美國心臟協(xié)會（AHA）,Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,建議用于冠狀動脈疾病預防篩選指標,CRP的臨床應用,5.心血管疾病,現(xiàn)認為： 正常人的hsCRP應1mg/L；若多次測試hsCRP2-3mg/L，這是炎癥持續(xù)存在的信號，提示存在動脈粥樣硬化危險。 基本濃度2.1mg/L,相當于 (1)初發(fā)心梗危險度增加2.9倍； (2)發(fā)生缺血性中風危險度增加1.9倍； (3)發(fā)生嚴重外周動脈血管性疾病危險度增加4. 1倍。,CRP的臨床應用,CRP在兒科的應用 在兒科感染疾病時，新生兒的CRP參考值通常CRP 1-2mg/L；若CRP2mg/L，提示可能有敗血癥的存在，因為新生兒的細菌感染發(fā)展很快，沒有足夠時間產生大量CRP。 如不是新生兒， 25mg/L 細菌感染 檢測指標下降-治療有效,病情好轉,上呼吸道感染時的CRP變化,正常人 普通感冒 急性中耳炎，血培養(yǎng)陽性 急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性 非細菌性鼻竇炎 急性細菌性鼻竇炎 扁桃體炎 咽炎,5. CRP 在呼吸道感染中的變化,CRP的臨床應用,下呼吸道感染時的CRP變化,病毒性支氣管炎 細菌性支氣管炎 病毒性肺炎 細菌性肺炎 支原體肺炎 粟粒性結核 肺結核 細菌性胸膜炎,5. CRP 在呼吸道感染中的變化,CRP的臨床應用,6. 腦膜炎,細菌性腦膜炎經(jīng)積極治療后，CRP在幾天內迅速下降，CRP對治療的反應要優(yōu)于其它輔助檢查，因為它可以用來區(qū)別細菌或病毒感染，敏感性為96%，CRP20mg/L提示病毒性腦膜炎。,CRP的臨床應用,7. 尿路感染,CRP在區(qū)分一般的下尿道感染（膀胱炎）及較嚴重的上尿道感染（腎盂腎炎）時，是一個可靠的實驗室指標。 CRP大于100mg/L提示腎盂腎炎,CRP的臨床應用,CRP的臨床應用,8. 用于自身免疫性疾病 免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、多肌炎、混合性結締組織病、潰瘍性結腸炎，CRP輕度升高或不升高。 SLE患者CRP顯著升高強烈提示并發(fā)了細菌感染，而與病情活動程度無關。 類風濕關節(jié)炎患者CRP水平與疾病的嚴重程度、關節(jié)的咬合程度及受累關節(jié)數(shù)相關。,CRP的臨床應用,9. 用于器官移植 早期排異反應：器官移植后，CRP 是一個很有用的監(jiān)測指標。在器官移植后的前3d ，CRP 升高，然后開始下降，如CRP 濃度不降，可懷疑存在早期排異反應。 CRP 基礎濃度：推薦移植術前測量每個患者的CRP 基礎濃度，作為移植后確定排異反應的參考。,CRP (+) WBC (-) 是細菌感染 1、CRP比WBC敏感，細菌感染后，WBC升高較慢 2、WBC參考范圍偏大，基礎水平較低的患者，檢測WBC易出現(xiàn)假陰性 3、某些藥物的副作用可導致WBC減少 4、粒細胞缺乏 CRP(-) WBC(+) 是細菌感染 1、感染的愈合期，WBC恢復晚于CRP 2、肝臟嚴重受損 CRP(-) WBC(+) 不是細菌感染 1、WBC受影響因素較多，如劇烈運動、妊娠期等會出現(xiàn)生理性增高； 2、是病毒感染 ，WBC真陽性,CRP與白細胞結果不符原因分析,CRP小結,CRP的檢測已被廣泛應用于臨床； 作為急性時相反應的一個極靈敏的指標，在炎癥反應、病情檢測、抗生素應用及自身免疫系統(tǒng)疾病和心腦血管疾病等疾病診療過程中的作用會不斷升高； CRP可以輔助細菌與非細菌感染間的鑒別，判斷組織炎癥或損傷的程度，而且有利于觀察患者對治療的反應及術后監(jiān)測 測定CRP，可指導臨床用藥，避免對病毒感染或可能自限性表皮細菌感染的病人濫用抗生素 但CRP是非特異性指標，在臨床實際工作中要注意結合病史、癥狀、體征和其他輔助檢查結果，綜合分析病情。,PCT的相關知識,一、PCT概述,降鈣素原(procalcitonin, PCT) 是無激素活性的降鈣素( calcitonin, CT) 的前肽物質 由116個氨基酸組成的糖蛋白、分子質量為13000。 半衰期為2530h,在體內、外穩(wěn)定性很好。 血清PCT的升高與細菌感染密切相關,在全身系統(tǒng)性嚴重感染中PCT早期即可升高,經(jīng)抗生素治療使感染控制后血中PCT會下降。 在病毒感染及局部細菌感染而無全身表現(xiàn)的患者PCT僅輕度升高。 PCT已被用作全身嚴重感染或敗血癥時的一個重要的觀察指標。 不受機體免疫抑制狀態(tài)的影響。,正常情況下 病理情況下 滅活：特定的蛋白酶降解。經(jīng)腎排出很少，腎衰患者血漿PCT并無明顯升高,甲狀腺的髓質細胞分泌， 不進入周圍循環(huán)血, 在體內很穩(wěn)定, 不會降解為降鈣素。 在健康人的血液中,PCT的濃度為0.1ng/ml,異位分泌：肝臟,外周血單核細胞、巨噬細胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)內分泌細胞、腎臟、肌肉、脂肪等 進入周圍循環(huán)血, 在體內很穩(wěn)定, 降解為降鈣素 正刺激因子：LPS和各種炎癥因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-）,本文中 ng/ml=g/L,二、降鈣素原的生成,三、PCT的體內過程,局部/系統(tǒng)性細菌感染/組織創(chuàng)傷可誘導PCT產生，病毒感染、自身免疫性疾病則否。 健康志愿者靜脈注射小劑量LPS后 2h血漿中可檢測到PCT , 68h PCT含量快速升高, 1248h 達到并維持峰值, 23 d 后恢復正常,PCT與其他炎癥反應因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在傳染性心內膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性,1-,全身性細菌感染 嚴重的組織創(chuàng)傷 嚴重休克、SIRS 和MODS,升高明顯,真菌、寄生蟲、立克次體、結核感染、病毒感染、腫瘤、過敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染,輕度升高,四、引起PCT值上升的因素,新生兒出生后2d內PCT生理性增高，最高達21ng/ml 長期血液透析患者血漿PCT值可達1.5ng/ml,五、PCT的參考值,PCT的臨床意義,1.診斷膿毒癥、判斷膿毒癥預后,PCT2 ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克 膿毒癥：PCT濃度升高時預后不良 MODS：PCT濃度持續(xù)升高提示預后不良 感染：抗感染治療有效，PCT幾天內恢復正常,在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷。 局部感染PCT升高不明顯，但CRP可升高。,局部細菌感染組PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性細菌感染組通常在0.5ng/mL以上，敗血癥組71.43%的患者 2 ng/mL）,2，細菌感染嚴重程度判斷,3.鑒別全身性細菌感染與病毒感染 后者0.5ng/ml 4.鑒別全身性細菌感染與腫瘤、結締組織病 后者0.5ng/mL,5.PCT與真菌感染,念珠菌 念珠菌相關的膿毒癥在大多數(shù) 情況下，PCT始終在0.05-2之間 起伏 曲霉菌 PCT 會延遲上升 大多數(shù)情況下,PCT濃度前期 在0.05-2間起伏，然后會有非常 明顯的升高，濃度甚至可達幾十,菌血癥,念珠菌血癥,單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律,72小時以內，PCT血清濃度會明顯上升 72小時以后、無細菌性感染，PCT急劇下降 如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔12天可進行PCT監(jiān)測。 對于此類患者是否出現(xiàn)細菌感染的監(jiān)測，一般采用在48小時左右先進行一次PCT檢測，然后在72小時以后（第4天或第5天）再檢測一次PCT檢測，如果PCT呈現(xiàn)進行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔12天可進行PCT監(jiān)測。,6.外科術后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等合并感染的判斷,指導抗生素使用,對于細菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學指標,細菌感染后 快速升高,細菌感染時高的靈敏 度和特異性,感染的嚴重程度,快速反映抗生 素的治療效果,早期診斷,改善細菌感染/膿毒癥的診斷準確性,疾病嚴重程度及預后評估,治療決策的支持,感染類項目分析,PCT作為新的感染標志物，水平不受非感染因素影響。 PCT對細菌感染的診斷價值高于CRP,是一項靈敏度好，特異性高的具有鑒別診斷意義的新指標。 PCT鑒別細菌性感染和非細菌性感染的能力優(yōu)于CRP,而且PCT還可以輔助臨床診斷重癥感染和敗血癥的需求。 PCT對細菌感染發(fā)生的局部感染和全身感染在臨床指導都有臨床意義。CRP目前對全