溶栓指南.ppt

缺血性腦血管病溶栓規(guī)范（指南）,保定市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,前言,隨著我國社會老齡化的到來和人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活節(jié)奏的加快，威脅人們健康主要疾病的血管疾病，特別是腦血疾病呈明顯的上升趨勢。缺血性卒中在腦血管疾病中占有重要的位置，它越來越被人們重視，治療方法也有了長足的發(fā)展。急性腦梗死溶栓治療國際上已有多個臨床研究對其療效和安全性進(jìn)行了評價，NINDS 、ECASS-、ATLANTIS 、IST3等一系列大規(guī)模隨機(jī)對照研究以及匯總分析都在靜脈溶栓治療的時間窗（3h內(nèi)、6h內(nèi)、3-4.5h） 、用藥劑量和適應(yīng)癥等方面做了有益的探索，療效和安全性得到了充分的肯定，溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高。,前言,在歐美（ESO執(zhí)委會、AHA、ASA聯(lián)盟）腦血管病指南中明確指出：不能完成急診溶栓的醫(yī)院不能收治腦血管病病人，收治腦血管病病人的醫(yī)院必須能完成溶栓技術(shù)項(xiàng)目。我國中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會也明確提出：急性腦梗死病人在溶栓時間窗內(nèi)就醫(yī)，醫(yī)療單位必須書面告之病人或家屬急診溶栓治療的必要性，而且在美國只要符合適應(yīng)癥，無需家屬簽字。,1995年NINDS證實(shí)rt-PA對急性腦梗死發(fā)病3小時內(nèi)療效及安全性 1996年中國開始尿激酶對發(fā)病6小時內(nèi)急性腦梗死溶栓進(jìn)行開放性研究 1998年中國開始尿激酶對發(fā)病6小時內(nèi)急性腦梗死溶栓隨機(jī)、雙盲、對照研究，證實(shí)尿激酶溶栓相對安全、有效。 2004年國內(nèi)rt-PA用于臨床（相隔9年） 2008年ECASS證實(shí)4.5小時內(nèi)溶栓有效性，歷經(jīng)13年，使溶栓時間窗提高了1.5小時。 溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高，據(jù)統(tǒng)計(jì)今年全世界有關(guān)溶栓文獻(xiàn)前所未有。,ECASS 3：Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour after Acute Ischemic Stroke,結(jié)論： 腦卒中發(fā)病后3-4.5小時靜脈使用阿替普酶明顯改善急性缺血性腦卒中患者臨床結(jié)局 影響: ECASS 3 結(jié)果很快得到肯定 被譽(yù)為自1995年NINDS試驗(yàn)后急性腦卒中治療領(lǐng)域最大的進(jìn)步 強(qiáng)調(diào)必須停止對溶栓治療仍保持遲疑態(tài)度，以避免使大量患者喪失有效治療機(jī)會 隨后各國指南根據(jù)該試驗(yàn)結(jié)果將溶栓時間窗擴(kuò)大為4.5小時 3-4.5小時靜脈溶栓在下列患者中的應(yīng)用需進(jìn)一步研究：年齡大于80歲；正在口服抗凝藥；基線NIHSS評分大于25分；先前有腦卒中和糖尿病史。,我國溶栓的現(xiàn)狀,只有16%的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病3小時內(nèi)被送到醫(yī)院 - 院前延誤（四個較大卒中登記中心數(shù)字） 只有1.3%患者接受靜脈rt-PA溶栓治療-院內(nèi)延誤 從影像檢查到溶栓治療的時間顯著長于美國或加拿大,溶栓適應(yīng)證,1、年齡1880歲。 2、發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）。 3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重。（NIHSS 422分）。 4、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。 5、患者或家屬簽署知情同意書。,溶栓禁忌癥,1.昏迷或嚴(yán)重的卒中癥狀（NHISS25）； 2.發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作； 3.近3 個月內(nèi)有卒中史或心梗史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征； 4.僅有輕微的功能缺失且很快恢復(fù)（如 TIA） 5.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù),溶栓禁忌癥,6.已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血）。近 3 個月頭顱外傷史；近 3 周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近 2 周內(nèi)進(jìn)行大的外科手術(shù)；近 1 周有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。 7.嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全史?；驀?yán)重糖尿病患者。 8. 血小板1000,000/mm3，血糖2.7mmol/l； 9. 妊娠期 ； 10.已口服抗凝藥，且 INR1.5；48 小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT 超出正常范圍）；,溶栓禁忌癥,11血壓：收縮壓180mmHg，或舒張壓100mmHg 12.不合作。,絕對排除標(biāo)準(zhǔn),頭CT顯示出血或者明顯急性腦梗死病灶。 有腦腫瘤、膿腫、未處理的動脈瘤、血管畸形、腦挫裂傷等很可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或?qū)е氯芩ǔ鲅闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病。 確切的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 近2 周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)。 近3 個月有頭顱外傷史。 近3 周內(nèi)有任何原因胃腸或泌尿系統(tǒng)明確出血。 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。 近期的明確骨折,相對禁忌證,1、既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。 2、近1 周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。 3、體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù)。 4、近3 個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。 5、10天有過小手術(shù)，如肝腎活檢、胸穿、腰穿等。 6、已口服抗凝藥，且INR1.5；或未口服抗凝藥，INR1.7；48 小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT 超出正常范圍）。 7、血小板計(jì)數(shù)28.1mmol/L。 8、血壓：收縮壓180mmHg，或舒張壓100mmHg。 。,相對禁忌證,9、妊娠直至產(chǎn)后10天，或者哺乳期婦女。 10、其他原因可能導(dǎo)致生命維持短于1年。 11、可疑細(xì)菌性心內(nèi)膜 12、在10天內(nèi)有過心肺復(fù)蘇術(shù)。 13、卒中發(fā)作時有抽搐（目的排除發(fā)作后Todd麻痹，或者影響溶栓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，只有確切有血管狹窄或閉塞改變后才進(jìn)行溶栓）。 14、癥狀很輕，或者迅速恢復(fù)。 15、腹膜或血液透析。 16、溶栓可能會增加腦出血機(jī)會的患者，如嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失（NISHH20），年齡75歲，早期頭CT顯示水腫和占位效應(yīng)。 17、不合作。,其他須說明的情況,1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。 2、意識障礙也不是溶栓的禁忌，但一般意識障礙的NIHSS評分較高，須評估出血風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后。 3、少量SAH有時會模擬出缺血性卒中的表現(xiàn)，腦表面的少量出血刺激血管痙攣（如sSAH），出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺失，因出血少，頭CT不易發(fā)現(xiàn)，需注意神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間、有無頭痛、頸抵抗或腦膜刺激征等。 4、溶栓前正在使用抗血小板藥物不是溶栓的禁忌。 5、溶栓前使用了降低纖維蛋白原藥物，血清纖維蛋白原濃度不低于200mg/mdl，就不是溶栓的禁忌。,動脈溶栓的適應(yīng)癥,動脈溶栓治療適合 1、大腦中動脈主干梗死。 2、嚴(yán)重后循環(huán)梗死。 動脈溶栓適應(yīng)癥： 發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。 發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。,溶栓前準(zhǔn)備,1、CT檢查排除顱內(nèi)出血或其他疾病。 2、體檢，包括NIHSS評分。 3、檢測體溫、脈搏、血壓及呼吸頻率（注意初始測量雙側(cè)上肢血壓，以后以高的一側(cè)為檢測目標(biāo)）。 4、常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)和凝血四項(xiàng)、急診1+2檢查。 5、血型及交叉配血。 6、12導(dǎo)心電圖檢查。 7、育齡婦女需查尿或血妊免試驗(yàn)。 8、與患者家屬談話、消除家屬對溶栓的疑慮。,溶栓前準(zhǔn)備,9、進(jìn)入NICU給予心電監(jiān)測、血氧飽和度檢測、吸氧，使血氧保持在94%以上。血壓保持在150mmHg左右。 11、18號套管針開放雙側(cè)大隱及肘靜脈通道，分別準(zhǔn)備100ml、250ml生理鹽水，對于伴有冠心病，血壓偏高患者，直接配制硝酸甘油（鹽水500ml+硝酸甘油10mg）。 12、溶栓前口服尼莫地平片30mg（視血壓情況）、阿托伐他汀鈣片20mg（或瑞舒伐他汀鈣片10mg）、丁苯肽0.2，有條件可靜點(diǎn)丁苯肽注射液。,急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）,急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）,急性缺血性腦血管病的動靜脈溶栓是多學(xué)科合作、時間窗要求十分嚴(yán)格的工作，合作是否默契，時間窗掌握的是否得當(dāng)，直接影響預(yù)后。工作路徑如下： 1、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)（掌握溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥）。醫(yī)生接診后，5-10分鐘內(nèi)完成問診、查體和門診病歷書寫，可疑為腦卒中者，初步NIHSS評分，快速血糖監(jiān)測除外低血糖，立即通知溶栓小組，同時首診醫(yī)生開出血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、急診1+2檢驗(yàn)單和心電圖、頭顱CT檢查單（并電話預(yù)約），急診室護(hù)士負(fù)責(zé)抽血，同時開通肘正中靜脈通路（雙通道），輸生理鹽水，所有檢查申請單蓋“急診溶栓”樣章。,急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）,2、溶栓小組成員陪同患者行頭CT檢查或頭MRI(在不延誤時間前提下)，CT室醫(yī)生接到有“急診溶栓”字樣的申請單，立即檢查，并出示急診報(bào)告，提示有無出血及其它病變。（要求30分鐘內(nèi)完成從做檢查到出示報(bào)告）。溶栓小組人員在此過程中向家屬交代有關(guān)溶栓事宜，初步判定是否適宜溶栓，通知病房安排床位，辦理住院手續(xù)。,急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）,3、CT掃描結(jié)束，從屏幕初步判定無出血，無出血立即通知溶栓二線，并備好尿激酶或rt-PA，回病房立即監(jiān)測生命體征，再次進(jìn)行NIHSS評分，詳細(xì)向患者家屬交代病情，充分溝通，簽署知情同意書（必要時通知介入科）。,急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）,4、檢驗(yàn)科接到蓋“急診溶栓”字樣章的申請單，要求30分鐘內(nèi)出示報(bào)告，電話通知溶栓小組醫(yī)生。 5、首診醫(yī)生電話通知心電圖室，心電圖室接到電話30分鐘內(nèi)出示報(bào)告并電話通知溶栓小組醫(yī)生。（最好是急診負(fù)責(zé)常規(guī)心電圖檢查，若時間緊，靜脈溶栓者，可以神經(jīng)內(nèi)科病房檢查）,急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）,6、溶栓小組成員接到CT無出血、檢驗(yàn)及心電圖報(bào)告無溶栓禁忌后，溶栓醫(yī)生再次和患者家屬交代病情及溶栓存在的問題。 靜脈溶栓者迅速給尿激酶或rt-PA（溶栓藥應(yīng)用前再次核實(shí)血壓）。 動脈溶栓立即送病人到介入醫(yī)學(xué)科。 7、溶栓醫(yī)生按有關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行溶栓。,急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）,8、病情無特殊變化，溶栓24小時后、第1、3、7天常規(guī)復(fù)查CT。 9、溶栓后1、2、3、7、14、30、90天記NIHSS，90天做Barthel Index。 10、NIHSS和Barthel Index評分表見附表。,急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）,溶栓藥物治療方法 尿激酶：3 h：100萬U， 3-6 h：150萬U或100 萬U -150 萬U，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。 r-tPA：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余90%劑量溶于生理鹽水100ml中連續(xù)靜滴，60min滴完（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。,溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理,動靜脈溶栓中、后病人的處理（觀察、用藥）非常重要，不恰當(dāng)?shù)闹委煟偻ǖ难芸赡茉诙虝r內(nèi)再閉塞。 1、動靜脈溶栓病人一律收住NICU。 2、定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15 min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60 min，直至24h。 3、患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查，如發(fā)現(xiàn)出血按照癥狀性腦出血的處理流程處理（見后）,溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理,4、血壓的監(jiān)測：溶栓的最初1h內(nèi)1次/2-5 min，2小時內(nèi)1次/10min，隨后6h內(nèi)為1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓，可酌情用藥。如果收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜滴硝普鈉。（詳見溶栓病人的血壓管理方案） 5、血氧檢測，通過鼻管或面罩給氧，維持血氧飽和度95%。,溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理,6、體溫大于37.5，口服對乙酰氨基酚，每4小時1次（據(jù)體體溫酌情）， 體溫大于39時，使用冰毯或物理降溫，但降溫時應(yīng)避免出現(xiàn)寒戰(zhàn)。 7、溶栓結(jié)束后嚴(yán)格臥床24小時 8、溶栓后24小時常規(guī)頭CT掃描，觀察有否出血。 9、用藥（rt-PA）45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。,溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理,10、注意溶栓24小時內(nèi)不使用肝素及抗血小板藥物，24小時后復(fù)查頭CT排除出血，開始抗血小板藥物和/或低分子肝素，禁用普通肝素、降纖藥物及其他溶栓藥物。,溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理,11、溶栓后用藥 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)病人 20%甘露醇125ml靜點(diǎn)Q8h（視病情嚴(yán)重程度選擇）。 存在低灌注或血壓偏低者，給羥乙基淀粉靜點(diǎn)Qd。 丁苯肽氯化鈉100ml/次，bid，依達(dá)拉奉30mg/次，bid。 尼莫地平40mg口服tid，繼續(xù)阿托伐他汀鈣片20mg，qd。 24 小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改為維持量100mg/d。（溶栓治療后24 小時內(nèi)一般不用抗血小板藥）,溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理, 其他據(jù)病情酌情改善循環(huán)藥物用藥，調(diào)整血壓及血糖達(dá)標(biāo)。 rt-PA溶栓后無需肝素或低分子肝素治療。,溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理,12、記錄24小時觀察表。 13、病人由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主管。 14、做 “溶栓” 標(biāo)記。 15、不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓或中心靜脈導(dǎo)管。,溶栓后血壓控制方案,1、患者收入NCU監(jiān)測血流動力學(xué)24小時以上，推薦使用無創(chuàng)血壓袖帶監(jiān)測血壓（注意開始檢測雙側(cè)上肢血壓，以高的一側(cè)為檢測目標(biāo)）。嚴(yán)格按方案控制血壓，當(dāng)急性降壓臨床癥狀加重時，要立即升高血壓。整個溶栓過程最好使血壓維持在140-150/80mmHg左右,溶栓后血壓控制方案,2、開始治療要監(jiān)測血壓24小時： （1）1小時內(nèi)2-5分鐘檢測血壓1次。 （2）2小時內(nèi)，每10分鐘檢測1次。 （3）6小時內(nèi)，每30分鐘檢測1次（根據(jù)血壓情況隨時調(diào) 整）。 （4）24小時內(nèi)每60分鐘檢測1次。 注：收縮壓大于150 mmHg或舒張壓大于90mmHg，以及收縮壓小于120 mmHg，舒張壓小于70 mmHg，及時通知醫(yī)生。,溶栓后血壓控制方案,3、收縮壓在180-230mmHg，或者舒張壓在105-120mmHg，2-5分鐘測量1次，連續(xù)兩次或兩次以上，則采取如下措施： 靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時間1-2分鐘以上，每10- 20分鐘可以重復(fù)一個劑量，或者增加1倍劑量，直至總量150mg。 注射拉貝洛爾時，每2-5分鐘檢測血壓1次，注意低血壓及心動過緩。,溶栓后血壓控制方案,4、要是收縮壓230mmHg，或者舒張壓在121-140mmHg范圍，間隔2分鐘 檢測1次，連續(xù)2次或2次以上時采取以下措施： 靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時間1-2分鐘以上，每10分鐘可以重復(fù)一個劑量，或者增加劑量，直至總量150mg。注射拉貝洛爾時，每2分鐘檢測血壓1次，注意低血壓及心動過緩 。 或靜脈推注烏拉地爾50mg，之后烏拉地爾125mg+鹽水100ml持續(xù)靜點(diǎn)。 經(jīng)以上處理達(dá)不到要求的效果時，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（0.5-10ug/kgmin）。,溶栓后血壓控制方案：,5、要是舒張壓140mmHg，間隔2-5分鐘 檢測血壓1次，連續(xù)2次或2次以上時采取以下措施： 靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（0.5-10ug/kgmin）。 每2-5分鐘檢測血壓1次，注意低血壓。 使用硝普鈉時，建議連續(xù)的動脈血壓監(jiān)測，應(yīng)該注意穿刺部位出血降壓藥物引起的血壓降低。,溶栓前高血壓的管理 （Bp185/110）,拉貝洛爾10-20mg，靜推1-2min； 如果必要，可以重復(fù)1次,尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h, 最大滴速15mg/h，直至達(dá)到目標(biāo),其他藥物：（肼苯噠嗪、依那普利,不要給予溶栓,如果沒有達(dá)到185/110mmHg,溶栓中和溶栓后24小時內(nèi)高血壓的管理 （Bp185/110),拉貝洛爾10mg，靜推1-2min（5-10min起效，作用持續(xù)3-5h）； 如果必要，繼續(xù)靜點(diǎn)2-8mg/min,尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h ,最大滴速15mg/h，直至達(dá)到目標(biāo)值,其他藥物（卡托普利（6.25mg）,硝普鈉0.25-10mg/kg/min（1-5min起效）,如果無效,降壓宜緩（第一小時不要超過10-20mmHg，24小時不要超過50mmHg/15%； 為了避免血壓反彈，有時要延續(xù)治療；,或,或,溶栓并發(fā)癥,1、腦實(shí)質(zhì)出血，發(fā)生率4-6%。 2、腦水腫。 3、再次梗塞。 4、rt-PA潛在的副作用，如誘發(fā)的血管性水腫（常見口舌）可導(dǎo)致部分氣道梗阻。 注：rt-PA靜脈溶栓的并發(fā)癥多發(fā)于用藥的45分鐘左右，因此密切觀察病情至關(guān)重要。,溶栓后癥狀性腦出血的處理,1、只要懷疑腦出血，即可行頭CT。 2、靜脈溶栓者請神經(jīng)外科會診。 3、測全血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、纖維蛋白原、D-二聚體，每2小時重復(fù)1次，直至出血控制。 4、每6小時給2個單位冷凍新鮮血血漿，連續(xù)24小時。 5、給血小板4u。 6、在出血前給過肝素者，按3小時內(nèi)肝素總量折算，每100u肝素，給1mg魚精蛋白。開始給10mg緩慢注射，注意觀察過敏反應(yīng)，注射過快可以引起低血壓，心動過緩、呼吸困難等癥狀。如果患者病情穩(wěn)定，將余量緩慢靜推，最大劑量100mg。 7、注意顱內(nèi)壓力升高，及時處理。 8、可給6-氨基己酸5g，入250ml生理鹽水點(diǎn)滴1小時以上。 9、腦葉出血大于30ml或腦表面內(nèi)1cm血塊，考慮手術(shù)。,溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)評估,溶栓最可怕并發(fā)癥-癥狀性腦出血，目前廣泛用于溶栓患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評估量表為：溶栓后出血評分（HAT）系統(tǒng)。HAT評分系統(tǒng)是一個含有三項(xiàng)臨床指標(biāo)、總分為5分的評分系統(tǒng)。 第一項(xiàng)：為既往糖尿病史或發(fā)生卒中后在進(jìn)行溶栓前隨機(jī)血糖11.1mmol/L。滿足其中任意一項(xiàng)記1分。否則記0分。 第二項(xiàng)：為溶栓前NIHSS評分，15分記0分，15-19分記1分，20分記2分。 第三項(xiàng)：為可見的早期卒中CT改變，CT上沒有任何早期卒中表現(xiàn)記0分，發(fā)現(xiàn)CT上1/3大腦中動脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記1分。發(fā)現(xiàn)CT上1/3大腦中動脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記2分。,溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)評估,三項(xiàng)累計(jì)值為最終的HAT得分值（0-5分） HAT的分值與顱內(nèi)出血呈正相關(guān)，與癥狀性腦出血密切相關(guān)，而與良好功能預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。 HAT的分值越高，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)越大，預(yù)后越差。 注意：當(dāng)HAT達(dá)到3分時，癥狀性顱內(nèi)出血比例達(dá)到近15%（遠(yuǎn)大于NINDS研究治療組5.9%的出血率。,療效評價,動脈溶栓，頸動脈系統(tǒng)的完全再通率39%，部分再通率36%，兩者加在一起為75%，靜脈內(nèi)溶栓再通率（47%-50%）。動脈溶栓，椎-基底動脈溶栓的完全再通率48%，部分再通率36%，共計(jì)為84%。,急性腦梗死溶栓護(hù)士工作流程,因我院住院病人相當(dāng)一部分不經(jīng)過門診及急診，而直接入住病房，或急診由于工作量較大，未完善急診處置，病房接診護(hù)士接到溶栓意向指令后工作流程如下：,急性腦梗死溶栓護(hù)士工作流程,對未經(jīng)急診患者，護(hù)士站護(hù)士見到門診或直接來院卒中患者，立即通知值班醫(yī)生。 醫(yī)生有溶栓意向后通知護(hù)士，接診護(hù)士立刻快速血糖測定除外低血糖，并抽血（急診1+2、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)），測生命體征，同時開通健側(cè)肘正中靜脈通路（雙通道），輸生理鹽水，（在醫(yī)生詢問病史及查體評估時同時進(jìn)行），視病情準(zhǔn)備輪椅或擔(dān)架車，待醫(yī)生初評后行頭CT或MRI檢查。,急性腦梗死溶栓護(hù)士工作流程,待家屬辦理住院手續(xù)后，及時電腦聯(lián)網(wǎng)，調(diào)取住院號，派護(hù)工送檢血液，建病歷，準(zhǔn)備床位及檢測設(shè)備。 患者完成頭CT檢查（包括經(jīng)急診患者），返回病房后，需溶栓者立即入住監(jiān)護(hù)室，再次開通雙側(cè)大隱靜脈通路，即刻心電、血氧飽和度監(jiān)測及反復(fù)血壓監(jiān)測（雙側(cè)血壓不等時，檢測高的一側(cè)），做好記錄，并準(zhǔn)備溶栓藥物。 注：這是溶栓過程重要一環(huán)，此過程至少需要2名護(hù)士同時進(jìn)行，一名負(fù)責(zé)維護(hù)靜脈通路，準(zhǔn)備藥品；一名負(fù)責(zé)連接監(jiān)測設(shè)備，監(jiān)測生命體征，重要連續(xù)血壓檢測，做好檢測及治療記錄。,急性腦梗死溶栓護(hù)士工作流程,接到溶栓指令后再次確認(rèn)血壓在180/100mmHg以下，方可給藥。 給藥方法： 尿激酶： 100 萬U -150 萬U，溶于生理鹽水100ml中，持續(xù)靜滴30min，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。 r-tPA：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先用注射器抽取總劑量10%，混均靜脈推注(1min)，其余90%劑量溶于生理鹽水100ml中連續(xù)靜滴，60min滴完（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。（詳細(xì)記錄溶栓開始時間及結(jié)束時間）,急性腦梗死溶栓護(hù)士工作流程,注：r-tPA為粉針，配有溶解劑，50mg配有50ml，20mg配有20ml的溶解劑，因此剩余90%劑量的r-tPA不一定用100ml鹽水，可適當(dāng)減少。 一旦溶栓開始，血壓穩(wěn)定，這時護(hù)士負(fù)責(zé)看護(hù)靜脈通道及書寫監(jiān)護(hù)及治療記錄，大夫負(fù)責(zé)血壓測量，直至溶栓藥物靜點(diǎn)結(jié)束。,急性腦梗死溶栓護(hù)士工作流程,溶栓中密切注意病人的血壓，及時與醫(yī)生溝通。 血壓的監(jiān)測：溶栓的最初1h內(nèi)1次/2-5 min，2小時內(nèi)1次/10min隨后6h內(nèi)為1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。 檢測血氧，使血氧飽和度在95%以上，否則面罩吸氧。 溶栓過程中做好用藥（劑量及時間）及各種檢測記錄。 其他詳見溶栓的工作的流程及注意事項(xiàng)。,常用量表,改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale） 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 （ NIH Stroke Scale，NIHSS ） 日常生活活動能力量表（Barthel Index）,2019/10/16,53,急性缺血性卒中的急診評估及診斷,2019/10/16,54,2019/10/16,55,2013,2007,1. 推薦使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進(jìn)行急診評價（ I 類，證據(jù)水平 B）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后 60 min內(nèi)完成評價并k開始溶栓治療。鼓勵建立急性卒中團(tuán)隊(duì)，要包括醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室/放射科人員。卒中患者要接受仔細(xì)的臨床檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體。（與以前的指南相同） 2. 推薦使用卒中量表，最好是 NIHSS（I 類，證據(jù)水平 B）。（與以前的指南相同） 3. 推薦在初步急診評估時進(jìn)行少量的血液學(xué)、凝血和生化檢驗(yàn)（表 8）（I 類，證據(jù)水平 B）。在使用靜脈 rtPA之前，血糖的測定是必須的。（對以前的指南有修訂）,新增,2019/10/16,56,2019/10/16,57,2013,2007,4.推薦給急性缺血性腦卒中患者做基線心電圖檢查，但不能造成靜脈 rtPA使用延誤（I 類，證據(jù)水平 B）。（對以前的指南有修訂） 5. 推薦給急性缺血性腦卒中患者做肌鈣蛋白檢驗(yàn)，但不能造成靜脈 rtPA使用延誤（I 類，證據(jù)水平 C）。（對以前的指南有修訂） 6超早期卒中處理時，在沒有證據(jù)提示急性肺病、心臟病或肺血管病的情況下，胸部 X 光檢查的價值不明確。如果要拍，不能延誤溶栓治療（ b 類，證據(jù)水平 B）。（對以前的指南有修訂）,由于卒中患者心臟病發(fā)病率高，推薦進(jìn)行心電圖檢查（類，B級）。 新增 有急性心臟或肺部疾病的臨床或其他證據(jù)的患者可能有必要進(jìn)行胸部X 線檢查（類，B級）,2019/10/16,58,早期診斷：腦和血管成像,2013,2009,針對未緩解患者的推薦 1. 推薦在開始任何具體療法治療急性缺血性卒中前，進(jìn)行腦影像學(xué)檢查（I 類，證據(jù)水平 A）。在大多數(shù)情況下，CT平掃能為急診治療的決策提供必要的信息（ I 類，證據(jù)水平 A）。（與以前的指南相同） 2.推薦在靜脈 rtPA給藥前完成 CT平掃或者 MRI，以排除腦出血，并明確是否存在缺血導(dǎo)致的 CT低密度或 MRI高信號（ I 類，證據(jù)水平 A）。（對 2009年影像指南有修訂） 3.在 CT上有早期缺血性改變(非明顯低密度)時，無論其程度如何，推薦靜脈溶栓治療（ I 類，證據(jù)水平 A）。（對 2009年影像指南有修訂） 4.如果計(jì)劃采用動脈溶栓或者機(jī)械取栓，強(qiáng)烈推薦在初期影像學(xué)評估時進(jìn)行一項(xiàng)非侵襲的顱內(nèi)血管檢查，但不能因此延誤靜脈 rtPA的使用（ I 類，證據(jù)水平 A）。（對 2009年影像指南有修訂）,對于發(fā)病3h內(nèi)的患者，推薦在靜脈應(yīng)用 rtPA前進(jìn)行平掃 CT或者 MRI，以排除腦出血（絕對禁忌癥），并明確是否存在缺血導(dǎo)致的 CT低密度或 MRI高信號。 （ I 類，證據(jù)水平 A） CT早期梗死征象，無論其范圍如何，均不是溶栓治療的禁忌癥（ I 類，證據(jù)水平 A）。 對于發(fā)病超過3h的患者，應(yīng)在MR-DWI或者CTA-SI的基礎(chǔ)上進(jìn)行血管成像和灌注檢查，特別是在打算進(jìn)行機(jī)械取栓或動脈內(nèi)溶栓治療時（ I 類，證據(jù)水平 A）。,2019/10/16,59,早期診斷：腦和血管成像,2013,2009,5.靜脈溶栓前，腦影像檢查應(yīng)當(dāng)在患者到達(dá)急診室后 45分鐘之內(nèi)讀片，讀片者是有閱讀腦部 CT及 MRI經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。（I 類，證據(jù)水平 c）。（對以前的指南有修訂） 6.超出靜脈溶栓時間窗后，可以考慮用 CT灌注、MRI灌注和彌散成像測定梗死核心和半暗帶，選擇適合急性再灌注治療的患者。這些技術(shù)提供更多信息，有助于更準(zhǔn)確地診斷、判斷發(fā)病機(jī)制和嚴(yán)重程度，為臨床決策提供更充分的依據(jù)。（b類，證據(jù)水平 B）。（對 2009年影像指南有修訂） 7. CT平掃上的明顯低密度會增加溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)，在溶栓決策時要加以考慮。如果低密度區(qū)超過 1/3大腦中動脈流域，靜脈 rtPA治療應(yīng)當(dāng)中止（類，證據(jù)水平 A）。（對 2009年影像指南有修訂）,應(yīng)由擅長腦部CT/MRI 閱片的醫(yī)生解釋腦成像檢查的結(jié)果（級推薦，C 級證據(jù)） 越來越多的間接證據(jù)表明，甚至對核心/半暗帶不匹配的相對不準(zhǔn)確的檢測，也可用于超過嚴(yán)格的3h時間窗接受靜脈溶栓治療的患者選擇。與血管成像一起，這些成像技術(shù)可確定患者是否適合其他療法，如機(jī)械取栓和動脈溶栓，也可作為治療效果的一種替代指標(biāo)（b類，證據(jù)水平 B） 。 CT上存在明顯低密度區(qū)，特別是當(dāng)?shù)兔芏葏^(qū)超過1/3MCA供血區(qū)時，是溶栓治療的強(qiáng)烈禁忌癥 （ I 類，證據(jù)水平 A）。,2019/10/16,60,早期診斷：腦和血管成像,2013,2009,針對已緩解患者的推薦 1.評估疑似 TIA患者時，應(yīng)常規(guī)行無創(chuàng)腦血管成像（I 類，證據(jù)水平 A）。（與 2009年 TIA指南相同） 2.推薦行顱內(nèi)血管的 CTA或 MRA等無創(chuàng)腦血管成像，以排除近端顱內(nèi)血管狹窄和/或閉塞（I 類，證據(jù)水平 A）。如果顱內(nèi)血管狹窄 -閉塞病變有可能改變治療方案，則必須進(jìn)行這些檢查。無創(chuàng)腦血管成像發(fā)現(xiàn)異常之后，需要做導(dǎo)管血管造影來確診顱內(nèi)血管狹窄的存在和程度。（對 2009年 TIA指南有修訂） 3.出現(xiàn)短暫性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)在癥狀出現(xiàn)后 24小時內(nèi)接受神經(jīng)影像學(xué)評估。如果就診延誤，應(yīng)盡早完成神經(jīng)影像學(xué)評估。 MRI，包括 DWI，是首選的腦診斷影像學(xué)模態(tài)。如果無法做 MRI檢查，應(yīng)做頭 CT檢查（ I 類，證據(jù)水平 B）。（與 2009年 TIA指南相同）,顱內(nèi)血管的無創(chuàng)檢查，可以有效排除顱內(nèi)血管狹窄（I 類，證據(jù)水平 A）。如果存在顱內(nèi)血管狹窄或閉塞性疾病，治療策略將會相應(yīng)改變，因此對顱內(nèi)血管進(jìn)行無創(chuàng)性檢查是合理的。如無創(chuàng)性檢查顯示異常，血管造影術(shù)可以明確血管狹窄的部位程度。,2019/10/16,61,靜脈溶栓4-1,2013,2009,1. 推薦給能在缺血性卒中發(fā)病 3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈 rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量 90mg）（I 類，證據(jù)水平 A）。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對照（表 10和 11）（參照 NINDS 臨床試驗(yàn)中使用的方案）中列出的標(biāo)準(zhǔn)，確定患者是否適合溶栓。觀察和治療患者的方法見（表 12）。（與以前的指南相同） 2.適合靜脈 rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應(yīng)盡快開始。到院-用藥時間（團(tuán)注給藥時間）應(yīng)在 60分鐘內(nèi)（I 類，證據(jù)水平 A）。（新推薦） 3. 推薦給予適合且能在卒中后34.5小時之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量 90mg）（I 類，證據(jù)水平 B）。這段時間內(nèi)溶栓治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時時間窗治療相似，加上以下排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡80歲、口服抗凝劑且無論國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）如何、基線NIHSS評分25、影像顯示缺血損傷累及超過1/3的大腦中動脈供血區(qū)，或既有卒中史又有糖尿病史。（對2009年靜脈rtPA指南有修訂）,推薦給予在卒中后34.5小時之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（I 類，證據(jù)水平 B）。這段時間內(nèi)溶栓治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時時間窗治療相似，加上以下排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡80歲、口服抗凝劑且INR1.7、基線NIHSS評分25，或既往有卒中史又有糖尿病史。,2019/10/16,62,2019/10/16,63,2019/10/16,64,2019/10/16,65,2019/10/16,66,靜脈溶栓4-2,2013,2007,4. 如果可使用降壓藥安全降低患者血壓（185/110mmHg)，靜脈溶栓是合理的。在開始靜脈 rtPA治療前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評價血壓的穩(wěn)定性（類，證據(jù)水平B）。（與以前的指南相同） 5. 患者接受溶栓治療時，醫(yī)生要注意觀察并能隨時處理潛在的副作用，包括出血和血管性水腫，后者可導(dǎo)致部分性氣道梗阻（I類，證據(jù)水平B）。（對以前的指南有修訂） ） 6. 卒中起病時有癇性發(fā)作的患者，只要有證據(jù)表明遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈rtPA是合理的。（IIa 類，證據(jù)水平C）。（與以前的指南