甲旁亢治療時.ppt

從指南看繼發(fā)性甲旁亢的理性治療,透析治療僅能部分改善尿毒癥,Nutr Clin Pract 2019 17: 382,代謝指標,營養(yǎng)狀態(tài),體液平衡,透析并沒有真正改善患者的長期生存,20年來盡管透析技術(shù)不斷進步，但是患者的總體生存時間并沒有得到延長.,Clin J Am Soc Nephrol 4: S30S40, 2009. doi: 10.2215/CJN.04000609,透析患者死亡率居高不下,45%歸因于心血管事件,其中心血管事件的病理基礎(chǔ)就是動脈粥樣硬化及鈣化,傳統(tǒng)因素不足以解釋透析患者高死亡風(fēng)險,CKD狀態(tài)：骨-血管軸異常,外界因素使血循環(huán)中鈣磷水平升高致血管等骨外組織 鈣化增加 PTH等致骨質(zhì)脫鈣，并轉(zhuǎn)移至血管等組織沉積 骨骼系統(tǒng)生長遲緩，對鈣磷緩沖作用減弱而加重血管病變,CKD 4 & 5,CKD 3,CKD 2,3-5期非透析CKD患者合并SHPT的流調(diào)情況,A Levin et al., Kidney International 2019; 71: 31-38. DL Andress et al., Endocr Pract. 2019; 14: 18-27.,40%CKD 3期、70%CKD 4期和 超過80%CKD5期患者存在SHPT,N = 1,814,血鈣 4.6 mg/dL iPTH 65 pg/mL,歷史分析,匹配分析,GT Schumock et al., CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2019; 24(11): 30373048,SHPT顯著加快CKD患者疾病進展速率,66644例3-5期非透析患者：合并SHPT的非透析患者接受透析治療 或死亡風(fēng)險較無SHPT患者高四倍以上,伴SHPT的CKD患者,須接受透析或死亡的時間（天）,須接受透析或死亡的時間（天）,不伴SHPT的CKD患者,不伴SHPT的CKD患者,伴SHPT的CKD患者,生存分布函數(shù),生存分布函數(shù),N=66644,N=66644,Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2019;288:F253-F264. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2019;6:1599-1608. Copyright 2019.,可逆性改變階段,不可逆性改變階段,早期控制實屬必要：阻止甲狀旁腺不可逆性增生,國內(nèi)外SHPT治療指南的變遷,活性維生素D的合理應(yīng)用專家協(xié)作組 | 中國 活性維生素D在CKD SHPT中合理應(yīng)用的專家共識,K/DOQI | 美國 慢性腎病骨代謝及疾病臨床實踐指南,JSDT | 日本 對長期透析患者SHPT治療的臨床實踐指南,KDIGO | 國際性 CKD-MBD診斷、評估、預(yù)防和治療的臨床實踐指南,2019,2019,2019,2009,規(guī)范CKD患者血鈣、磷、iPTH監(jiān)測，并對Vit D使用、iPTH控制提出建議,各指南對iPTH靶目標范圍的界定,CKD3期,CKD4期,CKD5期 或透析,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2019; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol 2019, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2019; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2019; 55: 773-799.,American Journal of Kidney Diseases, Vol 42, No 4, Suppl 3 (October), 2019: p S4.,理想的甲狀旁腺功能,使骨轉(zhuǎn)換維持在與腎功能正常者相似水平的甲狀旁腺功能1,為達這一目標，往往建議透析患者循環(huán)PTH水平比腎功能正常標準水平高約2-3倍,最初K/DOQI觀點,各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù),Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2019; 12(1):49-54.,iPTH180 pg/ml透析患者死亡風(fēng)險明顯更低,日本JSDT數(shù)據(jù)庫： 27404例HD患者一項為期 3年的隊列研究,日本界定iPTH目標范圍的依據(jù),iPTH傳統(tǒng)的目標范圍（150-300 pg/ml）加重骨組織學(xué)改變或骨折,FC Barreto et al.,Kidney International 2019；73：771-777. FY Xie and G Yao.J Nephrol Dialy Transplant 2019;20(2):168-172.,97例HD患者隨訪1年，探討K/DOQI推薦的iPTH水平對預(yù)防骨重構(gòu)作用。 研究顯示iPTH達標的患者中低轉(zhuǎn)運性骨病由63.6%升至87.5% 該研究采用了第二代PTH檢測方法1。但該法檢測的iPTH值并不能正確判斷骨轉(zhuǎn)運狀態(tài)。,基線,隨訪1年后,KDIGO界定iPTH目標范圍的依據(jù),第二代檢測方法可能是低動力性骨病發(fā)生增加原因之一,FY Xie and G Yao. J Nephrol Dialy Transplant 2019;20(2):168-172.,N=2000例ESRD患者,骨活檢顯示低動力骨病的ESRD患者測得的iPTH值偏高 臨床上假性高PTH增多，導(dǎo)致維生素D、鈣劑的過量應(yīng)用，甚至誤行甲狀旁腺切除，使低動力骨病的發(fā)生率上升,K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2019; 55: 773-799 J-C Souberbielle et al., Kidney Int. 2019;70:345-350. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113).,KDIGO指南兼顧不同iPTH測定方法,各檢測方法與Allegro 法（第二代檢測方法）測得的iPTH數(shù)值比較,與Allegro法測得的150 pg/ml等濃度的iPTH范圍為83-323 pg/m 與Allegro法測得的300 pg/mll等濃度的iPTH范圍為160-638 pg/ml2,甲狀旁腺激素在血漿中的存在形式,血中可檢測部分,FY Xie etal.J Nephrol Dialy Transplant 2019;20(2):168-172. CL Mei etal. J Diagn Concepts Pract 2019;5(6):468-470.,PTH不同檢測方法對臨床的影響,FY Xie etal.,J Nephrol Dialy Transplant 2019;20(2):168-172.,體內(nèi)Vit D狀態(tài)明顯影響檢測正常值,JC Souberbielle et al., J Clin Endocrinol Metab 2019;86:3086-3090. JC Souberbielle et al., Clinica Chimica Acta 2019;366:81-89.,排除血清 Vit D不足的受試者后，視檢測方法的不同，iPTH正常上限下降了25-351,2,280例健康受試者研究顯示：Vit D充足可使iPTH正常值上限下降25-351,2 因此需考慮Vit D狀態(tài)來校正正常值及KDIGO指南推薦的目標范圍 事實上：Vit D狀態(tài)在既往絕大多數(shù)采用不同檢測方法提供PTH參考值范圍的研究中未被納入考慮2,PTH檢測值的校正的意義,FY Xie and G Yao.J Nephrol Dialy Transplant 2019;20(2):168-172.,按照K/DOQI 的PTH目標值和建議，采用未經(jīng)校正的Architect PTH 檢測法的檢測結(jié)果，將有1/4的患者(53/216)由于PTH水平超標，需接受活性維生素D等治療。而經(jīng)過校正后，僅有3%的患者需要接受這種治療。,N=216,CKD患者iPTH上限不能過于寬泛,J urgen Floege et al., Nephrol Dial Transplant 2019;26:1948-1955. J-C Souberbielle et al.,Kidney International 2019;70:345-350. FY Xie and G Yao. J Nephrol Dialy Transplant 2019;20(2):168-172.,一項在7970例歐洲HD患者中進行的開放性隊列研究，中位隨訪時間21個月 iPTH檢測方法：采用了2種第2代檢測法，具有導(dǎo)致假性高PTH增多的缺點2,3。,N=7970,#,研究1 ： iPTH400 pg/ml的MHD患者全因死亡風(fēng)險明顯增加,58,058 例美國MHD 患者進行的一項為期 2年隊列研究,FY Xie and G Yao. J Nephrol Dialy Transplant 2019;20(2):168-172.,各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù),不同地區(qū)的隊列研究數(shù)據(jù)顯示iPTH影響患者生存的上限不盡相同,Yelena Slinin ,Robert N.Foley and Allan J.Collins.J Am Soc Nephrol 16:1788-1793.,美國14,829例HD患者 回顧性隊列研究隨訪 3.9年 其對鈣、磷、PTH水 平和心血管事件的相 關(guān)性進行了評估,N=14,829,#,*,參照組,研究2：,各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù),Naoki KIMATA et al.,Hemodialysis International 2019;11:340-348.,研究3：iPTH500 pg/ml的HD患者全因及心血管死亡風(fēng)險均增加,對DOPPS I、II 兩期歷時5年的研究 日本65個透析中心、3973例HD患者進行的一項前瞻性研究,各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù),Geoffrey A.Block et al.,American Journal of Kidney Diseases 2019;31(4):607-617.,研究4：iPTH511 pg/ml的HD患者相對死亡風(fēng)險明顯增加,美國USRD系統(tǒng)2項大型、全國性、隨機、橫斷面研究 6407例HD患者為期2年的隨訪 iPTH檢測方法：不詳,各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù),F Tentori et al., Am J Kidney Dis 2019;52:519-530.,參照組,N=25529,研究5：iPTH600 pg/ml的HD患者全因死亡風(fēng)險顯著升高 （DOPPS研究）,DOPPS 為期12年的研究（含I 、II、III 期） 12個國家、925個透析中心、25,588例HD患者透析時間180天,各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù),KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113).,KDIGO推薦iPTH目標范圍需要注明的問題,KDIGO指南：SHPT的治療時機 iPTH靶目標,Eric W.Young et al.,Kidney International 2019;67:1179-1187.,P=0.03,DOPPS研究中7個國家部分數(shù)據(jù)分析,N=17,543,對6年中參與DOPPS研究7個國家的307個透析中心、 17,236例HD患者進行的一項前瞻性、觀察性研究（2019-2019）。,SHPT治療時機的選擇,分析DOPPS研究中日本數(shù)據(jù),Naoki KIMATA et al.,Hemodialysis International 2019;11:340-348.,N=3973,P=0.0001,對6年中參與DOPPS 、 兩期研究日本65個透析中心、3973例HD患者進行的一項前瞻性、觀察性研究（2019-2019）。,SHPT治療時機的選擇,在靶目標范圍內(nèi)的早期治療比超過靶目標上限才開始治療更有利于透析患者鈣、磷和iPTH的控制,活性維生素D早期治療更有利于SHPT的控制,Therapeutic Apheresis and Dialysis 14(4):424431,隨訪2年，7970例HD患者觀察鈣、磷、iPTH等生化指標的達標情況,N=1418 P=0.038,使3-4期患者死亡及透析風(fēng)險下降20%,Shoben AB, et al. J Am Soc Nephrol. 2019;19(8):1613-9.,活性維生素D早期治療有利于CKD患者生存,時間（年）,使3-4期患者死亡風(fēng)險下降26%,Kovesdy CP et al. Arch Intern Med 2019 25;168:397-403,VD治療 未予治療,患者存活的可能性,研究時間（年）,N=520,活性VD治療