院前急救病歷書寫基本規(guī)范.doc

第 13 頁 共 13 頁- 13院前急救病歷書寫基本規(guī)范院前急救病歷書寫基本規(guī)范制訂必須符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的要求。院前急救病歷是集病案實錄，救治承載，告知簽字，法律憑證，統計歸類、特殊情況記載等于一身的實時記錄。第一章 基本要求第一條 院前急救病歷是指醫(yī)務人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。第二條 院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務人員在急救現場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現場救治及途中監(jiān)護等醫(yī)療活動獲得的有關資料，并進行歸納分析整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 院前急救病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范且重點突出。第四條 院前急救病歷一式兩份，書寫應當使用藍色、黑色鋼筆或圓珠筆書寫。第五條 院前急救病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 院前急救病歷書寫應當使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、除等方法掩蓋或除去原來的字跡。第七條 院前急救病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相關的醫(yī)務人員簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結束前完成院前急救病歷并上交。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接受進修醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)的工作的實際情況認定后書寫病歷。第八條 上級醫(yī)務人員在審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持記錄清楚、可辨。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條 對按照有關規(guī)定需取得患者同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊治療、轉送等）應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書。第二章 院前急救病歷書寫要求及內容第十一條 院前急救病案組成（一）一般項目（包括醫(yī)院名稱和急救站編號、病案書寫日期、病案編號、五類時間、姓名、性別、年齡、救治地點、身份、民族、國籍、現場地點、呼救原因、送往地點、患方配合、聯系人及電話）、病史提供人。（二）病案表格（包括疾病類型、病情、救治結果）。（三）病歷記錄（包括主訴、現病史、既往史、藥敏史、體格檢查及創(chuàng)傷評分、輔助檢查、初步診斷（印象）、救治處理措施、醫(yī)護簽名和日期時間）。（四）知情告知內容及告知雙方簽字。（五）其它：病歷續(xù)頁等。 第十二條 院前急救病歷書寫范圍（一）凡到達現場見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉院等患者）。（二）如為聯動待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，該次出診任務中止，可不填寫院前急救病歷。（三）中途聯系患者或到達現場未見患者本人，退車者可不填寫院前急救病歷。第十三條 院前急救病歷基本要求（一）病歷書寫應當使用中文和通用的外文縮寫，語句中的數字用阿拉伯數字書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（二）病歷各項不能為空，如無法獲得，在該項中書寫如不詳、未查、拒查、拒告知等。（三）病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第十四條 一般項目相關內容 （一）醫(yī)院名稱要求注明全稱，中文書寫。病案編號：急救站編號-年月號-病歷流水號（在去年病歷位數前加一位零）。如002008060789 （二）各項時間1、來電時間、到達現場時間、到達病人身邊時間、離現場時間、返院（轉院）時間如實填寫，不得空缺。2、現場救治不來院、死亡未接回、拒絕來院繼續(xù)救治、轉院者，返院（轉院）時間一項用“一”表示（急救車輛仍要求完成GPS操作或反饋該項時間）。3、病歷中記錄的時間（五項）一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。如2008年6月12日來電時間21:36或21時36分。4、跨躍00：00之后要求在跨躍時間上標明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出發(fā)時間（6月5日）23：56，到達現場時間6日00：035、病案書寫時間填寫“年、月、日”， 醫(yī)護簽名時間填寫“年、月、日、時、分”， 患方知情告知簽字時間填寫“年、月、日、時、分”。 （三）其它一般和相關項目 1、患者姓名、性別、年齡、救治地點（住址）、聯系人及電話要用文字和數字書寫。不能提供患者姓名時，姓名處應書寫“無名氏”，如為多個無名氏患者，應書寫“無名氏1”、“無名氏2”；年齡不詳時需做估計，如：老年、新生兒；聯系人及電話若無，該項應填寫“無”。2、身份、民族、國籍、現場地點、呼救原因、送往地點、在相應的項目上用“”選擇。選擇跟有“：”的“其它”要用文字進行書寫。身份、民族、國籍若不詳，要在其它后注明“不詳”。3、病情選填要求，依據采集的病史、查體的結果等選擇“輕、中、重、救前死亡”?！安辉敗敝贿m用拒絕救治無法獲取病歷資料的患者；“無特殊”只適用于正常或殘障棄嬰（無急癥）、無病或殘障流浪人員。診斷如為“心搏呼吸停止”，現場救治成功，“病情”應選擇“重”。4、患方配合選填要求，昏迷、精神疾病、嬰幼兒等無民事行為能力的患者且暫無親屬的可不作選填，并在告知欄內注明無親屬；“不合作”適用于病史采集和體格檢查較為完整，拒絕院前治療或應回院治療的患者；“拒絕救治”適用于不配合或拒絕提供病史資料、拒絕體格檢查的患者及親屬。5、救治結果選填要求，其中“救后死亡”要選擇“現場”、“途中”，并注明救后死亡時間。如“患方配合”選填“拒絕救治”的，且病情所處狀態(tài)較為穩(wěn)定暫可不救治的，應選擇“穩(wěn)定”或“無變化”；如“病情”為“救前死亡”，現場采取救治措施后病情無改變，“救治結果”應選擇“無變化”；其余根據救治結果，選擇“有效”。6、病史提供人為現場病史主要提供者。第十五條 院前急救病歷書寫要求（一）主訴書寫及要求1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀和體征及其性質、部位、程度和持續(xù)時間的簡單扼要的概括。2、書寫格式為“主要癥狀或體征時間”，高度概括，文字簡要。正確書寫：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識喪失10分鐘。錯誤書寫：陳舊心梗2年，昏迷10分鐘。3、主訴多個癥狀時，應按發(fā)生時間先后，次序列出。如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時。 4、病史復雜時要進行歸納，要使用醫(yī)學術語。（二）現病史書寫及要求 現病史是本次疾病從發(fā)病至救護車到達病人身邊前對疾病的起始、演變、診療等全過程的記述，簡明扼要，主要內容包括：1、起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅癥狀、可能的病因或誘因。2、主要癥狀的特點：主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度。3、病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)或間歇、緩解或加重因素，進行性加重或是逐漸好轉。4、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現的時間、特點及演變過程。5、診療經過：何處、何時就診，做過何種檢查，何種治療，藥物應用及效果。6、 一般情況：與本次主訴有關的。7、 凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故等應詳細客觀記錄，不得主觀臆測。描述記錄注意要點：先記錄本病的陽性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀，避免陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述?，F病史只需記錄本次發(fā)病的情況。與疾病診斷、鑒別診斷無關的癥狀不要在現病史中記錄。（三）既往史書寫及要求1、既往史必須用文字記錄，如“再生障礙性貧血”等。2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關的手術、外傷史、輸血史，傳染病史等。（四）藥敏史必須用文字記錄，如“青霉素、無、不詳、未發(fā)現”等。 （五）體格檢查書寫及要求 1、體格檢查項目無法實施或患方拒絕救治，體格檢查相關項目也不允許空項，應在相應項目中注明“未查”、“拒絕檢查”等，患者不配合的體格檢查項目需在該項目中注明“不配合”。2、選擇“未查”項目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項目。如各類外傷患者，體溫可填寫為“未查”。3、心電圖、血糖監(jiān)測結果、未列出的其它檢查項目與診斷、鑒別診斷有關的，應在“其它”處記錄。4、創(chuàng)傷評分只適用于各類外傷患者（特別是判斷為中、重度傷患者，救前死亡患者除外）。用循環(huán)、呼吸、胸腹、運動、言語5個參數分別按輕重程度記為2分、1分和0分，5項分數相加，總分910分為輕度、87分為中、重度，6分為極重度。5、輔助檢查心電圖和簡易血糖儀，凡疑有心臟系統疾病或臨床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查。凡昏迷、特別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡易血糖儀進行血糖測量。檢查結果寫在“輔助檢查”欄內。7、救前死亡患者檢查項目要求：檢查血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)、雙瞳孔對光反射等情況；心電圖檢查；其它根據疾病類型做相應的檢查。 （六）初步診斷書寫及要求1、初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮寫、使用符號或英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。如慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM等。2、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級）。3、凡不能明確初步診斷的，可書寫為“（癥狀或體征）原因待查”；若考慮為某種疾病的可能，在疾病名稱后加“？”表示。如頭暈原因待查（高血壓?。款i椎??？）。4、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存時按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時按疾病的可能性大小排列。5、原則上不允許在未除外器質性疾病的情況下，輕易診斷為功能性疾病。6、首次初步診斷某種疾病時一定要慎重，除非有明確的診斷依據。7、各類“救前死亡”的診斷書寫要求：如為救前死亡，且死亡原因不詳的，描述為：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明確病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診斷?！靶嫠劳龅臅r間”記錄在診斷后，并加括號。（七）救治措施書寫要求1、除藥物應用外，院前對患者采取的救治措施，在相應項目的文字上用“”選擇，如：“止血、包扎”等。2、藥物應用（包括在其他醫(yī)療機構攜帶液體）：必須寫明藥物名稱、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml 靜脈點滴 （標明帶液）3、如救治措施不在上述范圍內，應在“其它：”后用文字書寫注明。4、禁止將返院后救治措施記錄在院前急救病歷中。 （八）醫(yī)護簽名及日期時間書寫要求 1、醫(yī)護簽名，要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名，不能只簽姓，不簽名。如：馬大夫。2、日期時間，指院前病歷書寫、簽名完成的日期及時間。第十六條 知情告知簽字書寫要求 （一）告知患者的內容，要在相應的阿拉伯數字下打“”。1、凡是正常完成的院前急救病案，第一項是必告知內容。2、如告知內容不在已有項目中，應在“其它：”后詳細書寫注明。 （二）責任人簽字，非患者本人簽字的，需注明簽字人與患者的關系。責任人拒絕簽字時，醫(yī)師應在“責任人簽字：”處用文字加以說明。 （三）告知人必須是此診的出診醫(yī)師，簽名要簽全名。 （四）日期時間要求注明告知簽字完成日期時間。第十七條 病歷續(xù)頁書寫要求現場（首次病歷后、轉運（院）途中）病情有變化者應記載在病歷續(xù)頁上?，F場救治及轉運途中患者突發(fā)呼吸心跳停止，要求標明呼吸心跳停止時間，以此時間分界，按序寫明救治措施。并有完整的醫(yī)護簽名及完成日期時間。院前搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第三章 其他院前急救醫(yī)療文書第十八條 院前告知書使之急救醫(yī)生在急救現場或轉送途中根據檢查結果向患者告知病情及計劃實施的急救措施的書面記錄，內容包括病危通知、擬進行的特殊檢查治療、搬運、轉送過程中存在的風險、擬送往的醫(yī)院、患者意愿、患者或委托人簽字、告知人簽字、告知日期和時間。第十九條 院前急救特殊檢查、治療同意書是指在院前實施的特殊檢查、治療前，經治醫(yī)生向患者告知特殊檢查、治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、治療項目的名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)生簽名等。特殊檢查、治療的含義依照醫(yī)療機構管理條例實施細則（1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號第88條）有關規(guī)定執(zhí)行。第二十條 院前院內交接記錄（記載在病歷續(xù)頁上）由院前急救醫(yī)生在轉達病人到達接診醫(yī)院后書寫，是對患者院前急救階段病情、診療情況進行簡要總結的記錄。院前院內交接記錄包括交接病人日期時間、病人一般情況、病情判斷、主要病史、生命體征及(現場檢查中的陽性體征)和重要的陰性體征、心電圖、心電監(jiān)護、血糖監(jiān)測等輔助檢查情況及初步印象（危重者床邊