糖尿病診斷分型及口服藥物選擇PPT課件.ppt

.,中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)更嚴(yán)峻,* 城市患病率,患病率(%),*,糖尿病的診斷與分型,.,糖尿病的診斷,空腹?fàn)顟B(tài)：至少8 h 未進(jìn)食 隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖,診斷標(biāo)準(zhǔn),仍采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn) 暫不采用HbA1c診斷糖尿病 HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足 HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠,糖代謝的分類(lèi)和標(biāo)準(zhǔn),糖代謝狀態(tài)分類(lèi)（WHO 1999）,注：IFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法,1. 晨79時(shí)開(kāi)始，受試者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖則為82.5 g。兒童則予每公斤體重1.75 g，總量不超過(guò)75 g。糖水在5 min之內(nèi)服完 2. 從服糖第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血測(cè)血糖 3. 試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)須絕對(duì)臥床 4. 血標(biāo)本盡早送檢 5. 試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g 6. 試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天,糖尿病病因?qū)W分類(lèi)（WHO，1999）,青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn),1型和2型糖尿病的區(qū)分,不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病 血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷 如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類(lèi)，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估,中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于成人隱匿性自身免疫糖尿病 (LADA) 診療的共識(shí)（2012）,1999 年,WHO 根據(jù)病因發(fā)病學(xué)將糖尿病主要分為 1 型和 2 型兩大類(lèi)型. 成人隱匿性自身免疫糖尿病 (latent autoimmune diabetes in adults,LADA)由 Tuomi 等提出, 被歸屬于免疫介導(dǎo)性1型糖尿病的亞型。LADA 的早期臨床表現(xiàn)貌似 2 型糖尿病, 而以胰島細(xì)胞出現(xiàn)緩慢的自身免疫損害為特征, 胰島功能衰退速度三倍于2 型糖尿病。早期診斷和干預(yù) LADA，對(duì)于保留殘存的胰島 B 細(xì)胞功能，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展具有實(shí)際意義。 成人隱匿性自身免疫糖尿病、成人遲發(fā)自身免疫糖尿病、緩慢起病1型糖尿病、隱匿性1型糖尿病、1.5型糖尿病、緩慢進(jìn)展的胰島素依賴(lài)型糖尿病、非胰島素依賴(lài)自身免疫糖尿病、成人自身免疫糖尿病,成人隱匿性自身免疫糖尿病,常伴有其他自身免疫學(xué)疾病：自身免疫性甲狀腺疾病、乳糜瀉、Addison病 自身免疫性甲狀腺疾病最常見(jiàn)；甲狀腺自身抗體陽(yáng)性、亞臨床甲狀腺功能異常。 常規(guī)篩查,成人隱匿性自身免疫糖尿病分型,LADA一1型：體型消瘦，抗體滴度高，較少 合并代謝綜合征；LADA-2型：體型與2型糖尿病 相似，抗體陽(yáng)性但滴度低，多合并代謝綜合征 酮癥起病的2型糖尿病，經(jīng)胰島素治療而解除 糖毒性后，可迅速不依賴(lài)胰島素治療，這個(gè)過(guò)程通常小于半年。,成人隱匿性自身免疫糖尿病診斷,中國(guó)LADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病診斷成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊類(lèi)型糖尿病，并具備下述3項(xiàng)： (1)胰島自身抗體陽(yáng)性，(GADA)為首先推薦檢測(cè)的抗體，聯(lián)合IA2A、IAAZnT8A可提高檢出率)； (2)年齡18歲如年齡18歲并具有(1)和(3)者則診斷為L(zhǎng)ADY（青少年隱匿性自身免疫性糖尿?。?； (3)診斷糖尿病后至少半年不依賴(lài)胰島素治療。,成人隱匿性自身免疫糖尿病治療,嚴(yán)格控制血糖，保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，減少急慢性并發(fā)癥的發(fā)生是糖尿病治療的共同目標(biāo)；而干預(yù)自身免疫以阻止免疫性胰島B細(xì)胞破壞或促進(jìn)胰島B細(xì)胞再生修復(fù)是LADA的病因性治療。 一旦通過(guò)生活方式和口服降糖藥物不能控制LADA患者的血糖水平，則應(yīng)啟用胰島素治療。目前多主張避免使用磺脲類(lèi)藥物治療LADA 胰島特異性抗原GAD疫苗 維生素D的早期使用呈現(xiàn)出胰島8細(xì)胞功能的保護(hù)作用 低劑量雷公藤多甙試驗(yàn)性免疫抑制治療LADA，呈現(xiàn)可保護(hù)殘存胰島B細(xì)胞功能的趨勢(shì) 噻唑烷二酮類(lèi)藥物治療LADA的潛在優(yōu)越性受到關(guān)注，但不應(yīng)忽視羅格列酮的心血管不良反應(yīng)的可能性 綜上，我們建議：LADA患者應(yīng)避免使用磺脲類(lèi)藥物；LADA患者如代謝狀態(tài)(血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能等)良好，可考慮使用除磺脲類(lèi)外的其他口服降糖藥治療方案(雙胍類(lèi)等)，直至進(jìn)展至胰島素依賴(lài)階段；胰島自身抗體高滴度且代謝狀況較差的LADA患者應(yīng)早期使用胰島素治療,糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防,.,2型糖尿病綜合控制目標(biāo),首要原則是個(gè)體化 空腹血糖控制目標(biāo)由3.9-7.2mmol/L 改為4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到130mmHg 時(shí)，沒(méi)有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，故將收縮壓的控制目標(biāo)修訂為140mmHg 二級(jí)預(yù)防中LDL-C 目標(biāo)定為 1.8mmol/L，與國(guó)際多數(shù)指南一致,制定控制目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化,合理控制目標(biāo)（HbA1c7%） 適合大多數(shù)非妊娠成年患者 更嚴(yán)格（如6.5%）的目標(biāo) 病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒(méi)有并發(fā)癥、未合并心血管疾病，且不發(fā)生低血糖的患者 更寬松的目標(biāo)（如8.0%） 有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥、病程較長(zhǎng)，難以達(dá)到常規(guī)目標(biāo)者 避免出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥,高血糖治療路徑,口服降糖藥物分類(lèi),二甲雙胍,腎功能不全：血肌酐水平男性132.6ummol/L， 女性123.8umol/L 或 eGFR45ml/min,二甲雙胍,二甲雙胍,二甲雙胍是藥物治療的首選 若無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中,磺脲類(lèi),格列奈類(lèi),需在餐前即刻服用 可以在腎功能不全的患者中使用,噻唑烷二酮類(lèi),-糖苷酶抑制劑,合用-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖的效果差,DPP-4 抑制劑,腎功能不全的患者使用利格列汀不需要調(diào)整劑量，使用其他DPP-4抑制劑需按照說(shuō)明書(shū)減少劑量,去安慰劑效應(yīng)后的療效安全性比較,傳統(tǒng) 降糖藥,新型 降糖藥,口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用原則,機(jī)制互補(bǔ) 覆蓋血糖譜 副作用不重疊 一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可聯(lián)用3種藥物，避免聯(lián)用4種及以上藥物,GLP-1受體激動(dòng)劑,常用藥物劑型劑量,不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表,口服降糖藥的作用特點(diǎn) 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,口服降糖藥的作用特點(diǎn) 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,口服降糖藥的作用特點(diǎn) 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,口服降糖藥的作用特點(diǎn) 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,39,口服降糖藥的作用特點(diǎn) 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,胰島素分類(lèi),胰島素治療適用人群,1型糖尿病患者 新發(fā)2型糖尿病有明顯高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒者 新診斷且與1型糖尿病鑒別困難者 2型糖尿病在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)者 糖尿病病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降者,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c7%,胰島素起始治療方案,基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）,預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類(lèi)似物）,胰島素強(qiáng)化治療方案,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射,預(yù)混胰島素類(lèi)似物 每日3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,或,或,或,胰島素治療路徑,胰島素起始治療方法,胰島素起始治療方法,新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑,胰島素的強(qiáng)化治療方案,短期胰島素強(qiáng)化治療,時(shí)間：2周-3個(gè)月 目標(biāo)：FPG 4.4-7.0mmol/L，PPG10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標(biāo) 后續(xù)治療方案由專(zhuān)科醫(yī)生決定 達(dá)標(biāo)且臨床緩解者可定期隨訪(fǎng) 血糖再次升高即（空腹血糖7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖 10.0 mmol/L）重新起始藥物治療,低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),可引起低血糖的藥物,胰島素、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)可引起低血糖 DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小 雙胍類(lèi)、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖,低血糖的臨床表現(xiàn),老年患者發(fā)生低血糖時(shí)常可表現(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀 患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷,低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策,嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖 調(diào)整降糖治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo) 使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖 應(yīng)積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量 常規(guī)隨身備用碳水化合物類(lèi)食品,低血糖治療流程,糖尿病各種并發(fā)癥的危害,糖尿病腎病,是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見(jiàn)原因 腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān) 在糖尿病腎病的早期階段通過(guò)嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展,糖尿病腎病的篩查,糖尿病腎病的診斷,在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病腎病,鑒別困難時(shí)可以通過(guò)腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別,慢性腎臟?。–KD）的腎功能分期,a 腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常。,糖尿病腎病的治療,改變生活方式 低蛋白質(zhì)飲食 臨床糖尿病腎病期：蛋白質(zhì)入量為0.8 g/（kgd） 腎小球?yàn)V過(guò)率下降后，飲食蛋白入量為0.