檢驗(yàn)前質(zhì)量控制PPT課件.pptVIP

檢驗(yàn)前質(zhì)量控制,精于質(zhì)量，勤于控制,1,.,正確認(rèn)識(shí)“檢驗(yàn)前質(zhì)量控制”的重要性,2,準(zhǔn) 確,對(duì)于“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”而言，檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確是命脈 對(duì)于“準(zhǔn)確”的認(rèn)知：實(shí)驗(yàn)室和臨床存在差異 實(shí)驗(yàn)室：正確反映 標(biāo)本 的狀態(tài) 臨 床：正確反映 患者 的病情 一旦實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果與臨床預(yù)期不符,3,為了準(zhǔn)確：需要全面質(zhì)量控制,檢驗(yàn) 前 質(zhì)量控制 檢驗(yàn) 中 質(zhì)量控制 檢驗(yàn) 后 質(zhì)量控制,4,近十年來(lái)，我國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室已普遍開展了“室內(nèi)質(zhì)量控制”和“室間質(zhì)評(píng)” 活動(dòng)，這些質(zhì)控多注意到了分析中和分析后的質(zhì)控問(wèn)題，但分析前的質(zhì)控問(wèn)題，尚未引起全體醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。 檢驗(yàn)結(jié)果與病人臨床表現(xiàn)不符時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士往往抱怨檢驗(yàn)人員，其實(shí)許多情況，并非是檢驗(yàn)人員之過(guò)。,5,每日，每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目，進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控,6,每年三次參加河南省臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng),7,檢驗(yàn)科標(biāo)本處理流程,簽收,預(yù)處理,離心,無(wú)需處理,檢 測(cè),保存,冷藏 冷凍 室溫,當(dāng)日無(wú)法檢測(cè),血漿/血清,8,檢驗(yàn)前質(zhì)量控制的重要性,檢驗(yàn)前質(zhì)量控制是質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)，是影響檢驗(yàn)結(jié)果的重要因素，也是臨床醫(yī)生和護(hù)理人員最難控制的，但又必須控制的環(huán)節(jié)。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)前因素導(dǎo)致的檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤占18.5-55%,檢驗(yàn)前 55%,檢驗(yàn)后41%,檢驗(yàn)中 4%,9,檢驗(yàn)前過(guò)程的定義,根據(jù)ISO15189:2003定義： 檢驗(yàn)前階段的時(shí)間順序，起始于臨床醫(yī)師申請(qǐng)至檢驗(yàn)分析開始時(shí)結(jié)束（實(shí)驗(yàn)室外）,10,檢驗(yàn)前,患者準(zhǔn)備 、標(biāo)本的采集 、保存 、運(yùn)送 是一種特殊的“物流”，既與檢驗(yàn)質(zhì)量密切相關(guān)，又與生物安全密切相關(guān)。 對(duì)于“標(biāo)本物流”的管理是質(zhì)量控制的核心工作 沒(méi)有標(biāo)本質(zhì)量，就沒(méi)有準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。,11,目前的現(xiàn)狀,患者數(shù)量越來(lái)越多，臨床工作量越來(lái)越大，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本也不斷增加 保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確，是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，實(shí)驗(yàn)室投入大量人力、物力、財(cái)力。 但是，標(biāo)本在送達(dá)實(shí)驗(yàn)室之間，是游離于實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制之外的 我們能解決幾乎所有的檢測(cè)問(wèn)題，唯一解決不了的是檢驗(yàn)前過(guò)程中的質(zhì)量控制問(wèn)題標(biāo)本質(zhì)量 為保證標(biāo)本質(zhì)量，需要患者的配合，更需要臨床醫(yī)生及護(hù)理人員的大量工作,12,掌握“檢驗(yàn)前質(zhì)量控制”的核心環(huán)節(jié),13,檢驗(yàn)師每天工作第一步人工檢查標(biāo)本質(zhì)量,每份不合格標(biāo)本都是風(fēng)險(xiǎn)！,14,隱性不合格： 出現(xiàn)檢驗(yàn)誤差后才發(fā)現(xiàn)， 甚至導(dǎo)致不良后果時(shí)，也未發(fā)現(xiàn) 如：血糖標(biāo)本標(biāo)本室溫下久置，降低 血常規(guī)標(biāo)本肉眼不可見(jiàn)凝塊，血小板減低,顯性不合格： 可在最初的篩檢時(shí)發(fā)現(xiàn)， 避免進(jìn)一步的不良后果 如：溶血標(biāo)本 血K增高,什么是不合格標(biāo)本？,標(biāo)本自身質(zhì)量,標(biāo)本信息,標(biāo)本運(yùn)送,15,未粘貼條碼 條碼粘貼不正確、不牢固 條碼上項(xiàng)目顯示不全，但手工未書寫的 標(biāo)本無(wú)任何標(biāo)記（病人信息） 標(biāo)本的病人信息不符（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)等） 嚴(yán)重溶血 嚴(yán)重脂血 標(biāo)本量不足 采血量不準(zhǔn)確（特別是凝血、血沉應(yīng)嚴(yán)格控制采血量） 采集順序錯(cuò)誤（靜脈采血應(yīng)按抗凝管一定的順序采集） 未正確使用抗凝劑 各種采血管之間的交叉污染,需空腹抽血而未空腹抽血 需要特殊時(shí)間段采集的（如糖耐量、皮質(zhì)醇、瘧原蟲、血培養(yǎng)等） 需標(biāo)注采血時(shí)間/部位的但未標(biāo)注 需特殊處理而未做到的 需防腐處理而未添加防腐劑 防腐劑使用錯(cuò)誤 24小時(shí)標(biāo)本未注明尿量 采集的標(biāo)本將嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果 未按規(guī)定時(shí)間送檢的 未做到無(wú)菌處理的各種培養(yǎng)標(biāo)本 厭氧培養(yǎng)標(biāo)本未滿足厭氧要求,不合格標(biāo)本原因,16,17,18,質(zhì)量控制的核心問(wèn)題,2,1,3,19,1、患者準(zhǔn)備,20,“患者準(zhǔn)備” 情緒、環(huán)境狀態(tài)、生理周期篇,環(huán)境狀態(tài)：嚴(yán)寒、暴熱 應(yīng)激狀態(tài)：緊張、恐懼、興奮 運(yùn)動(dòng) 飽餐 劇痛時(shí),年齡 性別 體重 海拔 月經(jīng)期、分娩時(shí) 日內(nèi)變異,21,“患者準(zhǔn)備” 運(yùn)動(dòng)、體位,采血時(shí)的姿勢(shì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果相當(dāng)重要。坐立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，一部分水分從心血管系統(tǒng)進(jìn)入組織間隙。正常人，直立位時(shí)血漿總量比臥位減少12%左右，使其血漿內(nèi)的含量升高5-15%。因此，住院與門診檢查的數(shù)據(jù)往往有差別,22,案例之日間變異、運(yùn)動(dòng)、體位影響 高血壓三項(xiàng),日間變異 清晨采血,體位 立位/臥位,運(yùn)動(dòng) 靜息/起床后輕微走動(dòng)2小時(shí),飲食 控鹽,藥物,標(biāo)本質(zhì)量 無(wú)溶血/脂血,標(biāo)本放置環(huán)境/時(shí)間 及時(shí)送檢/檢測(cè),23,2、采集前一天控制鹽攝入 （高鈉飲食時(shí)腎素分泌下降，低鈉飲食則反之） 3、清晨腎素活性最高，此時(shí)采集，立即送檢 （早晨2-8時(shí)分泌量最高，中午12時(shí)-下午6時(shí)最低） 4、務(wù)必根據(jù)立位、臥位選擇正確的醫(yī)囑 （體位不同，參考值不同）,1、病人服藥:,醫(yī)護(hù)必讀！,24,立位臥位很重要！,請(qǐng)注意，立位為晨起后、站立輕微活動(dòng)2h后采血,25,1、在輸液前采血 2、采集EDTA抗凝血 （如有血常規(guī)，建議仍然單獨(dú)采集，避免標(biāo)本久置影響結(jié)果） （說(shuō)明：不同的檢測(cè)系統(tǒng)采集要求不同，有的需同時(shí)采集2管，其中1管要加入酶抑制劑，以阻止酶對(duì)血管緊張素的轉(zhuǎn)化。） 3、請(qǐng)務(wù)必在樣本試管上，注明采集時(shí)間和體位 4、采集后立即送檢，室溫放置不超過(guò)1小時(shí)（含實(shí)驗(yàn)室放置時(shí)間） （室溫放置過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致腎素、血管緊張素值發(fā)生變化，因此建議高血壓三項(xiàng)的采集時(shí)間盡可能考慮到標(biāo)本到達(dá)檢驗(yàn)科的時(shí)間） 5、避免溶血和脂血,26,“患者準(zhǔn)備” 空腹、飲食,1、為何要空腹采血？,飲食可導(dǎo)致標(biāo)本外觀渾濁，甚至乳糜狀，影響許多結(jié)果 飲食導(dǎo)致標(biāo)本內(nèi)物質(zhì)含量改變,2、空腹越久越好嗎？,長(zhǎng)時(shí)間空腹，患者饑餓狀態(tài)過(guò)久， GLU 蛋白質(zhì) 膽紅素 尿酮體 以空腹8-12h為宜,一 頓 標(biāo) 準(zhǔn) 餐 后 ：TG 50%、GLU 15% 高蛋白/核酸食物：尿素、尿酸 高碳水化合物：GLU 高脂飲食：TG 咖 啡：淀粉酶、AST、ALT、ALP、TSH、GLU 酒： GGT、HDL、GLU,27,飲食影響的典型舉例 血脂,空腹血,抽血前飲食習(xí)慣 2周內(nèi)正常飲食,飲酒 24h內(nèi)不飲酒,體重穩(wěn)定,藥物,標(biāo)本放置環(huán)境/時(shí)間 及時(shí)送檢/檢測(cè),運(yùn)動(dòng) 24h內(nèi)不劇烈運(yùn)動(dòng),28,血脂檢查最佳準(zhǔn)備,1、清晨空腹最佳，否則空腹8-12h后采血 2、24h內(nèi)不飲酒：影響TG水平 3、抽血前2周保持正常飲食習(xí)慣：適合體檢人群 4、近期體重穩(wěn)定、無(wú)手術(shù)、外傷、急性病等意外發(fā)生 5、妊娠：妊娠后期各項(xiàng)血脂都會(huì)增高 6、藥物：降血脂藥、避孕藥、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、免疫抑制劑、某些降壓藥、降糖藥、胰島素及其他激素制劑等 7、個(gè)體血脂水平隨季節(jié)變動(dòng) 8、抽血前24小時(shí)內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)：適合體檢人群 9、坐位采血最佳，抽血前至少靜坐5分鐘：體位影響水分在血管內(nèi)外分布。站立5分鐘血脂增高5% 10、止血帶捆扎1分鐘：靜脈阻滯5分鐘可使TCH增高1015%,29,案例之“飲食影響” 血脂,經(jīng)詢問(wèn)患者本人，空腹采血，頭一日聚餐進(jìn)食高脂食物,30,案例之“藥物影響” 華法林,患者女，65歲，心房顫動(dòng)，長(zhǎng)期華法林抗血栓治療，定期查凝血，INR保存在2-2.5之間。今日突然變?yōu)?.1. 患者當(dāng)場(chǎng)質(zhì)疑結(jié)果。 查儀器反應(yīng)曲線無(wú)問(wèn)題、室內(nèi)質(zhì)控在控、排除標(biāo)本溶血脂血等問(wèn)題、排除抽錯(cuò)血、患者服用劑量無(wú)改變。 經(jīng)了解，患者昨日齲齒牙疼并發(fā)炎，服用替硝唑、頭孢、阿司匹林。 替硝唑、頭孢、阿司匹林類藥物可增強(qiáng)華法林以及其他香豆素抗凝血?jiǎng)┑乃幮В瑥亩鴮?dǎo)致PT延長(zhǎng)。,31,某院檢驗(yàn)科，早八點(diǎn)，收到急查電解質(zhì)，血鉀6.9mmol/L，8:20報(bào)危急值，醫(yī)生9點(diǎn)電話要求復(fù)查血鉀，10點(diǎn)送來(lái)標(biāo)本，復(fù)查結(jié)果為4.8mmol/L。 兩次結(jié)果差別很大，檢驗(yàn)科排除溶血等標(biāo)本不合格的情況，再次重新做兩份標(biāo)本，分別為6.9mmol/L和4.8mmol/L，于是通知臨床。 臨床醫(yī)生表示對(duì)兩次結(jié)果提出疑問(wèn)，差別很大，要求追查原因。檢驗(yàn)科主任通知再次復(fù)查兩個(gè)標(biāo)本，結(jié)果也和之前一樣，原因未找到。 于是跟護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了交流，詢問(wèn)是否第一次采血時(shí)候患兒在輸液，輸?shù)暮涬x子，或者護(hù)士把常規(guī)血倒入生化管中， 但是護(hù)士長(zhǎng)否定了我的想法。 回到科室，查看兩次電解質(zhì)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)除了鉀離子差別很大外，其他項(xiàng)目電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果基本相符。為什么只有鉀受到了影響？ 問(wèn)題究竟出在哪里？也許，第二管血鉀是不真實(shí)的？ 于是詢問(wèn)了新生兒的護(hù)士長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)確實(shí)在第一次采血后兩小時(shí)內(nèi)輸注了葡萄糖,案例之“藥物影響” 間隔2h血鉀相差如此之大,備注：輸入葡萄糖可以引起血鉀的降低，并且是高血鉀治療的一個(gè)手段,32,質(zhì)量控制的核心問(wèn)題,2,1,3,33,規(guī)范采集 身份核實(shí),嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，避免張冠李戴可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。 禁止使用家屬血頂替患者檢測(cè)傳染病等特殊項(xiàng)目，可能引起糾紛甚至賠償 確實(shí)需用家屬血頂替患者做任何檢查時(shí)，護(hù)士必須在條碼上進(jìn)行標(biāo)注，并口頭告知。,可疑結(jié)果，檢驗(yàn)科工作人員要上報(bào)組長(zhǎng)，查閱LIS，調(diào)取病人病史、用藥等信息綜合分析。 不能解釋的，會(huì)重新復(fù)查。 復(fù)查后仍然可疑的，會(huì)電話與臨床溝通。 延誤報(bào)告，更浪費(fèi)人力、物力、財(cái)力。,34,規(guī)范采集 避免輸液的影響,輸液的患者采集血標(biāo)本，可導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果嚴(yán)重錯(cuò)誤！ 稀釋血液影響所有檢測(cè)項(xiàng)目 輸入的藥物會(huì)影響某些生化指標(biāo)的測(cè)定，特別是糖和電解質(zhì) 禁止在輸液同側(cè)采集血標(biāo)本，如果不能停輸，則遵照“遠(yuǎn)端原則”。即在對(duì)側(cè)肢體采血，如兩只手都在輸液，則采腳 禁止從靜脈留置針采集血標(biāo)本！肝素污染,35,檢驗(yàn)科，某住院病人血常規(guī)結(jié)果顯示，紅細(xì)胞、血紅蛋白明 顯減低，達(dá)到危急值。 對(duì)比2天前結(jié)果，多項(xiàng)指標(biāo)與歷史結(jié)果差異較大。 查看患者電子病歷，無(wú)出血、溶血、手術(shù)等造成紅細(xì)胞破壞/丟失的因素。詢問(wèn)臨床醫(yī)生，病人臨床表現(xiàn)與結(jié)果不符。 檢驗(yàn)科查看標(biāo)本外觀，血清顏色較淺、血清量明顯增多。懷疑標(biāo)本被稀釋。 后詢問(wèn)，護(hù)士在輸液側(cè)采血。,案例之“輸液側(cè)采血” 突然降低的血色素,36,案例之“輸液側(cè)采血” 不可信的電解質(zhì)結(jié)果,37,案例之“輸液側(cè)采血” 低蛋白背后的真相,38,檢驗(yàn)科，某住院病人凝血四項(xiàng)結(jié)果顯示，各項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)異常： APTT、TT儀器報(bào)警 無(wú)法檢測(cè)到凝固 PT延長(zhǎng) FIB降低 查看患者電子病歷，未使用肝素等抗凝治療。 詢問(wèn)臨床醫(yī)生，病人無(wú)抗凝藥物治療，且臨床表現(xiàn)與結(jié)果不符。 檢驗(yàn)科詢問(wèn)當(dāng)班采血護(hù)士，該標(biāo)本為靜脈留置處采集。,案例之“靜脈留置處采血” 全面延長(zhǎng)的凝血指標(biāo),APTT、TT是檢測(cè)肝素的敏感指標(biāo)，極低量的肝素都會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。隨著肝素量增多，PT、FIB都會(huì)受到影響，出現(xiàn)凝血指標(biāo)的全面延長(zhǎng)。,39,案例,40,規(guī)范采集 選對(duì)抗凝劑,種類選擇不當(dāng) 含水抗凝劑比例不準(zhǔn)確:按刻度采血 混合不充分：抗凝劑未充分發(fā)揮作用，導(dǎo)致抗凝不完全,41,蓋帽：紫色 抗凝劑： EDTA-K2 用途：主要用于血常規(guī)，其次高血壓三項(xiàng)、糖化血紅蛋白、基因檢測(cè) 采血量少，EDTA濃度相對(duì)增高，中性粒細(xì)胞腫脹、分葉消失；血小板腫脹崩解，其產(chǎn)生的碎片會(huì)干擾結(jié)果 蓋帽：淺藍(lán)色 抗凝劑：枸櫞酸鈉 用途：主要用于凝血相關(guān)實(shí)驗(yàn) 抗凝劑與血液比例為1:9，采血量為1.8ml 蓋帽：黑色 抗凝劑：枸櫞酸鈉 用途：血沉 抗凝劑與血液比例為1:4，采血量為1.8ml 蓋帽：綠色 抗凝劑：肝素 用途：微量元素、血流變,微量元素：有微量元素專用管，采血量3ml 血流變：采血量5ml,規(guī)范采集 選對(duì)抗凝劑之“血漿管”,采血后立即顛倒混勻8次,42,蓋帽：紅色 可有三種類型試管：無(wú)抗凝劑、含促凝劑、含促凝劑+分離膠 用途：可快速分離出血清，用于生化相關(guān)實(shí)驗(yàn) 蓋帽：黃色 可有三種類型試管：無(wú)抗凝劑、含促凝劑、含促凝劑+分離膠 用途：可快速分離出血清，用于免疫相關(guān)實(shí)驗(yàn) 蓋帽：灰色 無(wú)抗凝劑 用途：主要用于輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn),規(guī)范采集 選對(duì)抗凝劑之“血清管”,43,規(guī)范采集 選對(duì)抗凝劑之“血清管”,44,某醫(yī)院檢驗(yàn)科，住院病人電解質(zhì)結(jié)果顯示，血鉀增高達(dá)到危急值、血鈣極低達(dá)到危急值。 檢驗(yàn)科查看標(biāo)本外觀，無(wú)異常；復(fù)查結(jié)果同前。 報(bào)臨床，患者無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)，醫(yī)生質(zhì)疑檢驗(yàn)科。 后經(jīng)查，護(hù)士采血時(shí)，先采血常規(guī)，待采生化管時(shí)，采血量不夠，于是從血常規(guī)管中倒出一部分到生化管中。 結(jié)論：血常規(guī)管含EDTA-K2抗凝劑，含K+，導(dǎo)致標(biāo)本中K增高 其抗凝機(jī)制是鰲和Ca2+，導(dǎo)致Ca降低。 禁止將試管中的標(biāo)本互相倒入！,案例之“抗凝劑選擇不當(dāng)” 增高的血鉀、丟失的血鈣,45,案例之“抗凝劑選擇不當(dāng)” 全面延長(zhǎng)的凝血指標(biāo),46,規(guī)范采集 止血帶捆扎時(shí)間,1、止血帶使用時(shí)間應(yīng)1分鐘 止血帶使用3分鐘，ALB、Ca、ALP、AST、TCH等濃度可升高5-10% 止血帶使用時(shí)間長(zhǎng)，血液瘀滯，局部出現(xiàn)缺氧，使無(wú)氧酵解增加，乳酸值增高，血PH值下降。血PH值下降導(dǎo)致Ca、Mg從結(jié)合蛋白中游離，使游離Ca、Mg增加，且導(dǎo)致與蛋白結(jié)合的藥物游離，從而使游離藥物濃度增加 因子VIII、纖溶酶原激活劑釋放并活化。 2、一針見(jiàn)血： 采血不順或反復(fù)穿刺，造成血管和組織損傷，使組織因子入血，促使凝血酶形成而影響凝血結(jié)果。使血小板活化，導(dǎo)致血小板假性減少。 3、反復(fù)攥拳會(huì)使血K上升0.8mmol/L,47,規(guī)范采集 正確的采血順序,1、有血培養(yǎng)時(shí)，優(yōu)先血培養(yǎng)（需氧優(yōu)先），其次凝血管、血沉管（采血量和抗凝劑比例至關(guān)重要，嚴(yán)格要求采血量）、接著為血清管（紅、黃、灰），接著為肝素管，最后是EDTA管,凝血最重要，藍(lán)管首當(dāng)先。紫管含有鉀，避開生化管，最后才是它,2、棄置管（血清管如紅、黃、灰管），其次凝血管、血沉管，接著為血清管（如紅、黃、灰管），接著為肝素管，最后是EDTA管,為防止穿刺過(guò)程中內(nèi)皮損失激活的血管內(nèi)凝血機(jī)制啟動(dòng)帶來(lái)的各種凝血因子被帶入采血管，必須在凝血管前加一個(gè)棄置管,48,采集血常規(guī)時(shí)針頭上混有EDTA-K2，K被帶入生化管標(biāo)本中。,某臨床醫(yī)生給檢驗(yàn)科打來(lái)電話，反映今日某住院病人電解質(zhì)結(jié)果血鉀明顯增高，與臨床不符。 檢驗(yàn)科查看標(biāo)本外觀，無(wú)異常、未溶血；復(fù)查結(jié)果同前。 后經(jīng)了解，護(hù)士采血時(shí)，先采血常規(guī)，由于患者靜脈條件較差，未防止血液凝固，護(hù)士顛倒混勻了血常規(guī)管，然后采集生化管。,案例之“采血順序不正確” 增高的血鉀,49,采血量過(guò)多或過(guò)少，都會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，特別是對(duì)采血量要求很高的凝血檢查。,采血量血少，抗凝劑EDTA濃度增高，中性粒細(xì)胞腫脹、分葉消失；血小板腫脹崩解，其產(chǎn)生的碎片會(huì)干擾結(jié)果,采血量過(guò)少，抗凝劑就相對(duì)多，會(huì)抑制凝血因子活性，PT、APTT、TT ，F(xiàn)IB 。采血量過(guò)多，F(xiàn)IB明顯升高。,規(guī)范采集 嚴(yán)格掌握采血量,50,為什么護(hù)士嚴(yán)格掌握凝血標(biāo)本的采血量了，可是檢驗(yàn)科非要讓重新采集？,抗凝原理： 凝血IV因子Ca2+ 可被枸櫞酸鈉鰲和，以此阻斷血液凝固。 采血量和枸櫞酸鈉的比例 1:9 所謂9:1是指9份（HCT正常的全血中的）血漿：1份抗凝劑 當(dāng)HCT過(guò)高或過(guò)低時(shí)，如果不調(diào)整采血量，將直接影響結(jié)果。 實(shí)驗(yàn)證明,未調(diào)整采血量與抗凝劑比例下： HCT PT APTT 47% 11s 33s 20% 10s 28s 70% 15s 38s,規(guī)范采集 嚴(yán)格掌握采血量,51,規(guī)范采集 正確的換管和混勻方法,換管：針頭與試管垂直（避免針尖被抗凝劑污染）,52,1、組織液混入血液 長(zhǎng)時(shí)間皮下穿刺，組織液抽入，即使微量組織液也可使凝血酶形成而引起血小板聚集 2、嚴(yán)重的高凝狀態(tài) 惡性腫瘤的血路轉(zhuǎn)移，采血后立即凝固 3、采血后混勻不足 所有抗凝標(biāo)本都應(yīng)及時(shí)、充分混勻,規(guī)范采集 抗凝血標(biāo)本應(yīng)避免凝固,凝 固 原 因,53,血液中細(xì)胞內(nèi)外成分有很大差異，很多生化成分在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比血漿中高許多，如紅細(xì)胞中的LDH、AST、K、ALT、Mg比細(xì)胞外高160倍、40倍、22倍、7倍、3倍 血細(xì)胞釋放的某些化學(xué)物質(zhì)對(duì)結(jié)果可產(chǎn)生影響，如溶血釋放出的腺苷酸激酶可影響CK。受化學(xué)干擾的還有HBDH、TB、DB、TCH等 顯性溶血：肉眼可見(jiàn)，此時(shí)由于過(guò)多紅細(xì)胞被破壞 非顯性溶血：血小板和白細(xì)胞被破壞，但未釋放血紅蛋白，肉眼難以發(fā)現(xiàn),規(guī)范采集 標(biāo)本應(yīng)避免溶血,54,采血后從注射器注入試管，血細(xì)胞受外力而溶血 采血時(shí)定位或進(jìn)針不準(zhǔn)，針尖在靜脈中探來(lái)探去，造成血腫而溶血 混勻時(shí)用力過(guò)猛或運(yùn)輸時(shí)動(dòng)作過(guò)大 從已有血腫的靜脈采集 止血帶捆扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起血管內(nèi)溶血 血液和抗凝劑比例失調(diào)（血量不足），滲透壓改變而溶血 標(biāo)本采集后放置過(guò)久或保存環(huán)境不正確 靜脈穿刺處用酒精消毒，酒精未干即開始采血 注射器或采血管被污染 注射器和針頭連接不緊，采血時(shí)空氣進(jìn)入，產(chǎn)生泡沫而溶血,溶 血 原 因,規(guī)范采集 標(biāo)本應(yīng)避免溶血,55,案例之“標(biāo)本溶血” 溶血標(biāo)本究竟該不該測(cè)？,2016年7月5上午，婦產(chǎn)科送來(lái)一新生兒標(biāo)本，分別為生化管、血常規(guī)管。標(biāo)本外觀審核時(shí)發(fā)現(xiàn)，血清顏色略深，不能排除輕度溶血。經(jīng)測(cè)，膽紅素大于400umol/l。 為排除溶血可能導(dǎo)致的干擾，生化組老師找來(lái)該患兒的血常規(guī)標(biāo)本，進(jìn)行復(fù)查。但離心后發(fā)現(xiàn)，該標(biāo)本溶血更嚴(yán)重，膽紅素更高。 考慮到新生兒采血的困難性，生化組老師將結(jié)果發(fā)出，并在電子報(bào)告單“標(biāo)本狀態(tài)”一欄上勾選“溶血標(biāo)本”，并報(bào)告單手工備注以提醒臨床醫(yī)生正確分析。,56,醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)報(bào)告單上的標(biāo)本為溶血/不了解標(biāo)本溶血的對(duì)膽紅素值的影響，告知患兒家屬異常值后，中午來(lái)到科室落實(shí)，方知標(biāo)本溶血，再與病人家屬溝通重采血復(fù)查，患者家屬已不信任，轉(zhuǎn)院。 思考： 1）臨床應(yīng)了解患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、運(yùn)送等對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，正確并綜合分析結(jié)果。 2）“讓步檢驗(yàn)”：標(biāo)本溶血不僅僅是由于采集不規(guī)范導(dǎo)致的體外溶血，某些疾病如溶血性貧血、溶血性輸血反應(yīng)等都會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)溶血。因此，不能一味拒收溶血標(biāo)本；對(duì)于原發(fā)病導(dǎo)致的溶血、采血困難、危急癥病人，溶血標(biāo)本要特殊對(duì)待，并做好備注，與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通。 4）加強(qiáng)與臨床溝通，如果臨床看到了標(biāo)本備注，了解標(biāo)本溶血會(huì)導(dǎo)致膽紅素升高；如果檢驗(yàn)科對(duì)于這樣特殊的患兒，能夠電話告知臨床注意，一場(chǎng)誤會(huì)，就可以避免。,57,血常規(guī)標(biāo)本一旦放入冰箱，就無(wú)法檢測(cè)，因?yàn)榈蜏貢?huì)使血小板激活、黏附、聚集能力增加或有自發(fā)性凝集，故切忌放冰箱。 凝血標(biāo)本也必須室溫保存，否則部分凝血因子活性降低,規(guī)范采集 標(biāo)本的正確保存,58,案例之“不及時(shí)送檢” 遺忘的血標(biāo)本,某院檢驗(yàn)科在審核某患者幾項(xiàng)紅細(xì)胞參數(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)與歷史記錄不符。MCV，MCHC兩項(xiàng)結(jié)果陡然出現(xiàn)升高和降低現(xiàn)象，這與歷史記錄相差很大。 我們知道紅細(xì)胞幾個(gè)平均值是相當(dāng)穩(wěn)定的參數(shù)，正常情況下甚至在一生中都不會(huì)有很大的波動(dòng)。如果出現(xiàn)明顯改變，可以懷疑臨床抽血錯(cuò)誤，標(biāo)本微小凝聚，乳糜血，冷凝集，嚴(yán)重溶血等情況。 經(jīng)過(guò)檢查標(biāo)本外觀，發(fā)現(xiàn)不是以上問(wèn)題。 將血涂片置于顯微鏡下查看，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)中性粒細(xì)胞形態(tài)不整，破壞呈藍(lán)細(xì)胞，符合陳舊血所出現(xiàn)的改變。 經(jīng)了解，病房采血后因某種原因忘記送檢而造成，已距離標(biāo)本采集過(guò)去4天，今天他們發(fā)現(xiàn)了血標(biāo)本，肉眼看無(wú)明顯問(wèn)題，所以送到檢驗(yàn)科。,59,案例之“不及時(shí)送檢” 低血糖，誰(shuí)之過(guò)！,某醫(yī)院，內(nèi)科收治一名腎功能不全的患者，醫(yī)生開了生化、電解質(zhì)、尿常規(guī)等，第二天送檢標(biāo)本，結(jié)果顯示：血鉀：6.15mmol/L,血糖1.94mmol/L，根據(jù)危急值制度報(bào)告給醫(yī)生。主管醫(yī)生立即開了醫(yī)囑，但是細(xì)心的主管護(hù)士發(fā)現(xiàn)了今天沒(méi)有抽血查生化啊。只是急診檢查了生化和電解質(zhì)，而且結(jié)果顯示血鉀：3.0mmol/L，血糖11.0mmol/L。（后來(lái)該患者診斷為糖尿病腎?。?醫(yī)生立即到檢驗(yàn)科“興師問(wèn)罪”如果不是護(hù)士細(xì)心，按你們的結(jié)果就滴注葡萄糖，后果不堪設(shè)想！ 原來(lái)，該標(biāo)本是患者急診住院前抽的血，但檢驗(yàn)科下午不做生化，就送至標(biāo)本處理中心由護(hù)工第二天才送檢。而隨著放置時(shí)間的延長(zhǎng)，血糖每小時(shí)減低6%10%，血鉀會(huì)逐漸增高。 （弘大檢驗(yàn)科采用分離膠采血管，標(biāo)本離心后，血清與細(xì)胞層會(huì)被分離膠隔離，避免了糖發(fā)酵、鉀釋放）,60,質(zhì)量控制的核心問(wèn)題,2,1,3,61,運(yùn)送原則 專人運(yùn)送 保證標(biāo)本在運(yùn)送途中的安全性 保證運(yùn)送的及時(shí)性 醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)工負(fù)責(zé)，遵守標(biāo)本運(yùn)送要求，保證標(biāo)本運(yùn)送的及時(shí)性、安全性，了解發(fā)生意外時(shí)的處理措施。,標(biāo)本運(yùn)送,62,案例之“標(biāo)本運(yùn)送” 偷梁換柱,某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，接檢驗(yàn)科危機(jī)值：“腦脊液氯離子145（120135）”，管床大夫急忙去看患者，患者無(wú)恙。報(bào)告上級(jí)，上級(jí)也很無(wú)奈：“先查查腎功再說(shuō)吧”。 腎功、電解質(zhì)、血?dú)舛颊?，高氯血癥排除！電話要求檢驗(yàn)科復(fù)查，檢驗(yàn)科堅(jiān)持標(biāo)本已復(fù)查多次，結(jié)果無(wú)誤！ 2周后復(fù)查，腦脊液Cl正常，且此期間無(wú)任何特殊治療。于是，臨床肯定必是檢驗(yàn)科的錯(cuò)。 后來(lái)真相傳出，護(hù)工送檢時(shí)，路上跌了一跤，把一個(gè)試管里的液體灑了，怕出事情，看見(jiàn)液體無(wú)色透明，于是接了一點(diǎn)自來(lái)水送檢。,63,尿標(biāo)本采集,其他體液標(biāo)本采集,微生物標(biāo)本采集,附 件:,特殊血標(biāo)本采集,64,何為特殊？ 患者準(zhǔn)備要求多：藥物干擾、食物干擾. 臨床采集要求高：外周血濃度分布具有時(shí)間節(jié)律性等特點(diǎn)、使用專用管 體外穩(wěn)定性差：易降解，要求立即送檢、立即分離血漿/血清、專用容器儲(chǔ)存、冷藏/冰凍保存,65,血兒茶酚胺（外送項(xiàng)目）： 采樣前，停用中藥、四環(huán)素、降壓藥、VB12、安定藥 采樣前三天以上，停用香蕉、巧克力、茶葉 最好在臨床癥狀最明顯時(shí)，如血壓最高時(shí)采樣 立即送檢 實(shí)驗(yàn)室立即分離血漿，加入到含有專用保存液的離心管中，冷藏保存 (極易氧化，因此加入保存液起到穩(wěn)定）。 血促腎上腺皮質(zhì)激素（外送項(xiàng)目）： 冰浴采集：采血至冰凍的EDTA管中，采集后至冰浴中送檢。 立即送檢 實(shí)驗(yàn)室立即低溫離心分離血漿，提取到塑料管中冰凍保存（不得使用未硅化的玻璃試管） 必須注明采血時(shí)間（早8點(diǎn)、下午4點(diǎn)、凌晨0點(diǎn)，不同時(shí)間參考值不同） 血皮質(zhì)醇（外送項(xiàng)目）： 必須注明采血時(shí)間（早8點(diǎn)、下午4點(diǎn)、凌晨0點(diǎn)，不同時(shí)間參考值不同） 分離血清，冷藏保存 胃泌素（外送項(xiàng)目）： 生化管采集 立即送檢 實(shí)驗(yàn)室立即分離血清，冰凍保存 降鈣素（外送項(xiàng)目）： 立即送檢 實(shí)驗(yàn)室立即分離血清，冰凍保存,66,血漿甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（外送項(xiàng)目）： 應(yīng)避免靜脈穿刺刺激，因此采用前臂靜脈埋置套管針抽血 抽血前應(yīng)仰臥位休息20-30分鐘 采血前空腹8-10h 采樣前一周，停用腎上腺素或腎上腺素類的藥物 采樣前一周，停用可能導(dǎo)致假陽(yáng)性的藥物：三環(huán)類抗抑郁藥、-受體阻滯劑、受體阻滯劑、單胺氧化酶抑制劑、類交感神經(jīng)藥、興奮劑等 采樣前4h內(nèi)禁止服用任何含有咖啡因的食物（蘇打、巧克力、咖啡）、煙草、含酒精的飲料 采集后立即送檢 實(shí)驗(yàn)室立即分離血漿，冷藏保存 甲狀旁腺素（外送項(xiàng)目）： 早7點(diǎn)后采血 采集后立即送檢 實(shí)驗(yàn)室立即分離血清，冰凍保存,67,尿標(biāo)本采集,其他體液標(biāo)本采集,微生物標(biāo)本采集,附 件:,晨尿、隨機(jī)尿,24小時(shí)尿,特殊血標(biāo)本采集,68,尿標(biāo)本的采集和運(yùn)送,尿標(biāo)本的類型 隨機(jī)尿：適合門診病人，用于初篩 第一次晨尿：腎臟疾病、泌尿系感染 上午7-8點(diǎn)的第二次晨尿：細(xì)胞形態(tài) 餐后2h尿：尿糖 24h尿：尿蛋白 容器要求： 清潔、干燥、防滲漏、與尿成分不起反應(yīng)的材料制造 避免污染 如清潔劑（漂白粉、過(guò)氧乙酸、雙氧水、Vc、抗菌素、其他藥物等） 采集：清洗尿道口、外陰，留取中段尿,69,實(shí)驗(yàn)室只能證實(shí)尿液中存在上皮細(xì)胞和白細(xì)胞。 但無(wú)法區(qū)分其來(lái)自于尿路感染還是陰道分泌物的污染。 因此，留取尿標(biāo)本前應(yīng)提醒患者做好尿道口的清潔是非常必要的。,尿路感染？,污染？,尿標(biāo)本的留取,70,光線和溫度對(duì)尿常規(guī)的影響 陽(yáng)光直射：酮體、膽紅素 高 溫：尿糖、亞硝酸鹽 暴露于空氣中的尿標(biāo)本，高溫下迅速滋生細(xì)菌、真菌等，導(dǎo)致結(jié)果誤差 尿中紅細(xì)胞形態(tài)不但與疾病有關(guān)，還受到尿液滲透壓、酸堿度、標(biāo)本放置時(shí)間、保存溫度影響。 對(duì)尿液中紅細(xì)胞形態(tài)的辨別應(yīng)保證標(biāo)本為新鮮，并及時(shí)檢測(cè),尿標(biāo)本的保存,71,室溫下，暴露于空氣中的標(biāo)本約2h即可繁殖出大量細(xì)菌、真菌，夏天尤為明顯。 實(shí)驗(yàn)室只能發(fā)現(xiàn)標(biāo)本中有細(xì)菌、真菌，但無(wú)法區(qū)分是患者尿路感染還是標(biāo)本