臺(tái)賬明細(xì)(醫(yī)務(wù)科).docVIP

1-1 質(zhì)量與安全管理組織一、相關(guān)資料、文件1. 醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖。2.關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的相關(guān)管理規(guī)定。3醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。4.醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標(biāo)。5.質(zhì)控本。6.即墨市人民醫(yī)院委員會(huì)制工作條例。7.關(guān)于調(diào)整各委員會(huì)組成人員名單的通知13.醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃和考核方案。14.2013年醫(yī)療質(zhì)量考核工作計(jì)劃。15.即墨市人民醫(yī)院質(zhì)量控制計(jì)劃。二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及總結(jié)分析1.潘主任的會(huì)議記錄。2.倫理委員會(huì)的審查報(bào)告及會(huì)議記錄。3、臨床路徑會(huì)議記錄。4.2012年半年及年終質(zhì)量檢查人員安排。5.會(huì)診制度的落實(shí)、輸血及病案簽字的改進(jìn)。6.醫(yī)療質(zhì)量與安全分析報(bào)告。1-1 質(zhì)量與安全管理組織（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）2-1、2-2醫(yī)療質(zhì)量管理（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）一、相關(guān)資料、文件1.四級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度。2.醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲管理辦法。3.醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則。4.醫(yī)療質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)管理規(guī)范。5.醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程。6.重點(diǎn)環(huán)節(jié)、部門、崗位和人群管理辦法。7重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)科室醫(yī)療安全管理規(guī)定。二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及總結(jié)分析1.科室100分考核報(bào)表。2.2011年半年醫(yī)療質(zhì)量檢查。3.2012年半年醫(yī)療質(zhì)量檢查。4.2012年年終醫(yī)療質(zhì)量檢查。5.2012年醫(yī)療質(zhì)量檢查病歷匯總分析報(bào)告。6.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表。7.醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施。8.科室簽字質(zhì)控匯總表9.醫(yī)療質(zhì)量督查記錄。10.科室質(zhì)控員開會(huì)、培訓(xùn)照片。11.急診科檢查（孫斌準(zhǔn)備）。12.輸血檢查（崔鳳娟準(zhǔn)備）。13.ICU檢查（姜路云準(zhǔn)備）。2-1、2-2醫(yī)療質(zhì)量管理一、相關(guān)資料、文件1. 2012、2013年度萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院職工培訓(xùn)計(jì)劃；2. 2012、2013年萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院醫(yī)師培訓(xùn)培養(yǎng)計(jì)劃（需修改）；3. 本科室的2012、2013年度醫(yī)師培訓(xùn)培養(yǎng)計(jì)劃、附安排表多個(gè)（體現(xiàn)出分層次）。二、培訓(xùn)資料及總結(jié)分析1. 本科室上述所有培訓(xùn)的課件、簽到、個(gè)人筆記、照片、試卷（放另一盒）（包括理論、操作）、成績(jī)匯總表、總結(jié)分析；2. 本科室的每季或半年、年度理論考核成績(jī)匯總、總結(jié)分析、體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；3. 本科室的每季或半年、年度技能考核成績(jī)匯總、總結(jié)分析、體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；4. 缺考人員名單再補(bǔ)考成績(jī)；5. 科室醫(yī)療人員“三基”培訓(xùn)覆蓋率爭(zhēng)取達(dá)到100%（成績(jī)、排名表）。3-1 三基三嚴(yán)培訓(xùn)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）3-1 三基三嚴(yán)培訓(xùn)3-2 規(guī)范、指南、臨床路徑培訓(xùn)一、相關(guān)文件1. 規(guī)范指南：（1）萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院各科疾病診療指南匯編、診療常規(guī)、臨床診療操作規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南；（2）本科室、本專業(yè)的相關(guān)疾病指南裝訂成冊(cè)【見“診療管理（規(guī)范診療）”臺(tái)賬盒】；2. 規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物相關(guān)規(guī)定、文件等【見“診療管理（規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物）”臺(tái)賬盒】3. 臨床路徑及單病種制度【見“臨床路徑及單病種質(zhì)量管理”臺(tái)賬盒】4. 本科室常見并發(fā)癥及預(yù)防措施、預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施【見“手術(shù)管理（術(shù)后管理）”臺(tái)賬盒】二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及總結(jié)分析1. 本科室對(duì)上述操作規(guī)范、診療常規(guī)、診療指南進(jìn)行培訓(xùn)的課件或講義、簽到、總結(jié)分析，個(gè)人筆記、試卷；2. 合理應(yīng)用抗生素相關(guān)培訓(xùn)資料：課件、簽到，個(gè)人筆記、考試（試卷中體現(xiàn)）、總結(jié)分析；3. 對(duì)新修訂的規(guī)范或指南及時(shí)補(bǔ)充、修改、再培訓(xùn)。4. 臨床路徑及單病種培訓(xùn)及考核資料：培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床路徑及單病種的診療指南，臨床路徑及單病種實(shí)施方案、流程；5. 本科室常見并發(fā)癥及預(yù)防措施、預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施培訓(xùn)及考核資料；*上述培訓(xùn)資料要求：簽到、課件、個(gè)人筆記、考核試卷（要求真實(shí)，不通過重新考試，護(hù)士也參與培訓(xùn)、考核）、總結(jié)分析3-2 規(guī)范、指南、臨床路徑培訓(xùn)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）3-3 醫(yī)療制度、職責(zé)、流程培訓(xùn)3-3 醫(yī)療制度、職責(zé)、流程培訓(xùn)一、相關(guān)資料、文件1.老版核心制度（12條）。2.新版核心制度（13條）。3.制度管理規(guī)定。42012年半年醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則。二、培訓(xùn)資料、檢查記錄1. 2012年半年質(zhì)量考核表。2. 2012年年終質(zhì)量考核表。3. 2012年半年醫(yī)療檢查匯總。4. 2012年年終醫(yī)療檢查匯總。5. 2013年核心制度考核匯總表。6. 關(guān)于醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)整改措施。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）3-4 質(zhì)量、安全、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案培訓(xùn)3-4 質(zhì)量、安全、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案培訓(xùn)一、相關(guān)資料、文件1. 安全：（1）突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案（見萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)）；（2）醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案（見萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)）；（3）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（見萊鋼醫(yī)院工作制度醫(yī)療護(hù)理分冊(cè)）；（4）糾紛處理流程、醫(yī)療投訴處理流程（見萊鋼醫(yī)院工作流程）；（5）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全的管理規(guī)定；（6）查對(duì)制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等；2. 醫(yī)療文書：（1）山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）；（2）病歷書寫相關(guān)管理制度；（3）萊鋼醫(yī)院病歷書寫相關(guān)規(guī)定；（4）萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控管理規(guī)范（待發(fā)）；3. 手術(shù)質(zhì)量安全相關(guān)制度4. 依法執(zhí)業(yè)：有關(guān)法律法規(guī)的資料；萊鋼醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度；萊鋼醫(yī)院關(guān)于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格的規(guī)定【見“資質(zhì)、技術(shù)授權(quán)管理”臺(tái)賬盒】5. 各類風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案二、培訓(xùn)資料及總結(jié)分析1. 患者安全管理相關(guān)制度及科室患者十大安全目標(biāo)的培訓(xùn)材料（包括課件、簽到、個(gè)人筆記、試卷、成績(jī)匯總表、總結(jié)分析）；2. 有手術(shù)質(zhì)量安全教育或培訓(xùn)：課件、簽到、考試（試卷中體現(xiàn)）；3. 科室病歷書寫培訓(xùn)：課件、授課人、簽到表、考試（試卷中體現(xiàn)）等相關(guān)資料4. 法律法規(guī)的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)材料：課件、簽到、考試（試卷中體現(xiàn)）、成績(jī)匯總表、總結(jié)分析5. 科室針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的培訓(xùn)計(jì)劃、課件、簽到、個(gè)人筆記、試卷、成績(jī)匯總表、總結(jié)分析；（含法律法規(guī)、醫(yī)保知識(shí)）（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）3-5 規(guī)范、指南、制度變更再培訓(xùn)3-5 規(guī)范、指南、制度變更再培訓(xùn)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）一、相關(guān)資料、文件1. 有更新后的臨床診療工作指南、規(guī)范的相關(guān)制度、批準(zhǔn)與試行的管理規(guī)定；2. 有針對(duì)新制定與更新的臨床診療工作的指南/規(guī)范的培訓(xùn)制度；3. 2013年10月版工作制度（必須培訓(xùn)）二、培訓(xùn)資料1. 上述更新后規(guī)范、指南、制度等的培訓(xùn)材料：課件、簽到、考試（試卷中體現(xiàn)）、總結(jié)分析。3-6 進(jìn)修、學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育管理3-6 進(jìn)修、學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育管理（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）一、相關(guān)資料、文件1. 科室人員外出參加學(xué)習(xí)班的學(xué)分證或培訓(xùn)合格證2. 科室人員外出進(jìn)修結(jié)業(yè)證、進(jìn)修學(xué)習(xí)協(xié)議書3. 進(jìn)修匯報(bào)表4. 繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計(jì)表（學(xué)分支撐材料復(fù)印件）二、培訓(xùn)資料1. 繼續(xù)教育項(xiàng)目（省、市、院、科）培訓(xùn)材料3-7 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以下內(nèi)容根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄中考核標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)目匯總1. 科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。2. 科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)理論及操作培訓(xùn)相關(guān)資料。3. 住院醫(yī)師出科理論考試范圍及實(shí)踐技能考核（病歷、查體、操作）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見OA）。4. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科及年度考核理論及操作考試成績(jī)。5. 住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)政治思想考核成績(jī)。6. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在培人員輪轉(zhuǎn)手冊(cè)填寫。7. 科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行年度總結(jié)及階段總結(jié)；8. 主管部門考核住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)反饋單，并進(jìn)行整改9. 每人每輪轉(zhuǎn)一科需書寫三份大病歷。10. 醫(yī)院下發(fā)文件資料：9.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃9.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施方案9.3 醫(yī)院崗前培訓(xùn)材料9.4 帶教老師名單9.5 培訓(xùn)課程安排9.6 基地通知9.7 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度與流程9.8 各專業(yè)衛(wèi)生部培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則。注：準(zhǔn)備2012年和2013年（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）3-7 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一、相關(guān)資料、文件1. 醫(yī)院感染法律法規(guī)2. 醫(yī)院感染實(shí)用手冊(cè)3. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)4. 醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院感染相關(guān)文件二、培訓(xùn)資料1. 科室培訓(xùn)課件及相關(guān)資料2. 考核試卷及成績(jī)3. 醫(yī)院感染各類演練3-8醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)3-8醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)（責(zé)任部門：醫(yī)院感染管理科）4-1 應(yīng)急管理一、相關(guān)資料、文件1. 突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案（見萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)）；2. 醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案（見萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)）；3. 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（見萊鋼醫(yī)院工作制度醫(yī)療護(hù)理分冊(cè)；4. 糾紛處理流程、醫(yī)療投訴處理流程（見萊鋼醫(yī)院工作流程）。5. 本科室的各種應(yīng)急預(yù)案演練記錄本。二、培訓(xùn)資料及總結(jié)分析1. 科室針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的培訓(xùn)計(jì)劃、課件、簽到、個(gè)人筆記、試卷、成績(jī)匯總表、總結(jié)分析【見“質(zhì)量、安全、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案培訓(xùn)”臺(tái)賬盒】；2. 科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛（爭(zhēng)議）典型案例分析；2012、2013年重大醫(yī)療糾紛案例分析；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、處理典型案例分析。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）4-1 應(yīng)急管理5-1 患者安全管理一、相關(guān)制度、文件1. 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全的管理規(guī)定2. 患者合法權(quán)益相關(guān)制度3. 知情同意制度4. 查對(duì)制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等必須有患者參與（患者一定要說出自己姓名）5. 健康教育制度二、相關(guān)資料1. 科室宣傳材料、宣傳展板【見“轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、特需服務(wù)”臺(tái)賬盒】2. 糖尿病學(xué)校、孕婦學(xué)校、腎病日活動(dòng)、糖尿病日活動(dòng)【見“轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、特需服務(wù)”臺(tái)賬盒】3. 科室護(hù)理上的轉(zhuǎn)科、手術(shù)、產(chǎn)房等交接記錄；4. 上述相關(guān)制度及科室患者十大安全目標(biāo)的培訓(xùn)材料（包括課件、簽到、個(gè)人筆記、試卷、成績(jī)匯總表、總結(jié)分析）【見“質(zhì)量、安全、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案培訓(xùn)”臺(tái)賬盒】；三、考核、反饋及總結(jié)分析1. 患者安全考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析；2. 手術(shù)安全考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析【見“手術(shù)安全管理”臺(tái)賬盒】;3. 主管部門考核患者安全反饋單，并整改4. 落實(shí)患者十大安全目標(biāo)，知曉率達(dá)100%（在質(zhì)量分析中體現(xiàn)）5. 關(guān)于臨床藥師在臨床指導(dǎo)工作的有關(guān)文件（心內(nèi)、呼吸、腫瘤、兒科、神經(jīng)內(nèi)科）6. 臨床藥師指導(dǎo)用藥的藥歷（找趙濟(jì)忠、許雷）（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）5-1 患者安全管理6-1 危急值管理（責(zé)任部門：門診部）6-1 危急值管理1、危急值報(bào)告制度2、病房危急值記錄本，（門診記錄本放到門診）3、危急值培訓(xùn)課件、簽到、考核4、危急值半年分析。5、門診、病房危急值自查分析7-1 輸血管理（除外7-1 輸血管理（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）1. 臨床輸血相關(guān)制度；2. 科室輸血培訓(xùn)、考試等資料（存于醫(yī)務(wù)科）；3. 輸血患者登記本（存于血庫）；4. 發(fā)生過輸血不良反應(yīng)的反饋單（存于血庫）；5. 科室用血月分析報(bào)表（存于血庫）；6. 加強(qiáng)輸血監(jiān)管有關(guān)內(nèi)容的材料；7. 臨床輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄（存于醫(yī)務(wù)科）；8. 主管部門考核臨床輸血質(zhì)量反饋單，并進(jìn)行整改；9. 科室對(duì)醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)情況綜合分析；10. 科室定期對(duì)輸血監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行階段總結(jié)分析。主管部門對(duì)血庫定期檢查及整改（暫缺）8-1 患者合法權(quán)益一、相關(guān)資料、文件1. 醫(yī)患溝通制度2. 知情同意制度3. 保護(hù)患者的隱私4. 患者健康教育制度5. 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定（新制定）6. 應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度（新制定）7. 尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰規(guī)定（新制定）8. 尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度（新制定）9. 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度（新制定）10. 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序（新制定）11. 關(guān)于滿足特殊需要患者需求的管理規(guī)定（新制定）12. 手術(shù)（有創(chuàng)診療操作）管理制度13. 患者知情同意書見電子病歷列表（入院病情告知共27個(gè)；手術(shù)知情告知8個(gè)；通用特殊治療拒絕或放棄治療；麻醉知情告知；麻醉藥品、第一精神藥品使用；勸阻患者外出；一次性特殊材料使用；自動(dòng)出院；超說明書用藥；含碘對(duì)比劑使用；康復(fù)治療知情同意書；通用特殊檢查（快速病理）；輸血知情；胃鏡檢查；新生兒遺傳代謝病篩查；置胃管協(xié)議書；精神科住院期間保護(hù)性約束；精神科住院期間患者陪護(hù)知情同意書；轉(zhuǎn)科知情告知；自費(fèi)藥品、材料。）二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及分析總結(jié)1. 上述制度培訓(xùn)資料：課件、簽到、考試（試卷中體現(xiàn)）；成績(jī)匯總表、總結(jié)分析；【見“醫(yī)療制度、職責(zé)、流程培訓(xùn)”臺(tái)賬盒】2. 住院診療管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析【見“診療管理（規(guī)范診療）”臺(tái)賬盒】；3. 手術(shù)治療管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析【見“手術(shù)管理（手術(shù)科室質(zhì)量安全指標(biāo)）”臺(tái)賬盒】；4. 患者合法權(quán)益及知情告知考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析；5. 主管部門考核患者合法權(quán)益及知情告知反饋單，并整改；6. 住院病歷書寫考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析【見“診療管理（病歷質(zhì)量）”臺(tái)賬盒】；7. 知情同意書簽署規(guī)范，合格率100%（分析中體現(xiàn)）（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）8-1 患者合法權(quán)益9-1 醫(yī)療技術(shù)管理一、 相關(guān)制度、文件1. 衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào)2. 山東省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入程序的通知（魯衛(wèi)醫(yī)字201336號(hào)）3. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（包含流程）4. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入制度5. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)審批、評(píng)估、備案制度6. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院新技術(shù)項(xiàng)目管理制度7. 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)工作職責(zé)8. 醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序9. 高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度10. 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及處理程序11. 醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案12. 醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告制度與流程13. 重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故報(bào)告制度二、相關(guān)資料1. 科室一類技術(shù)審報(bào)表2. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄及本科室第一類醫(yī)療技術(shù)目錄3. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院已批準(zhǔn)和申報(bào)的第二類醫(yī)療技術(shù)目錄及本科室已批準(zhǔn)和申報(bào)的第二類醫(yī)療技術(shù)目錄4. 科室2012、2013年第二類技術(shù)登記本（信息可追蹤）5. 科室第二類技術(shù)開展情況分析總結(jié)：2012年年度總結(jié)，2013年季、半年階段總結(jié)（包括自查資料）6. 科室高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄7. 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)登記本（信息可追蹤）8. 開展高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)總結(jié)：2012年年度總結(jié)，2013年季、半年階段總結(jié)（包括自查資料）9. 2013年高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)開展動(dòng)態(tài)管理資料三、考核、反饋及總結(jié)分析1.醫(yī)療技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析（已做表未檢查）【見“資質(zhì)、技術(shù)授權(quán)管理”臺(tái)賬盒】2.主管部門考核反饋單，并整改【見“資質(zhì)、技術(shù)授權(quán)管理”臺(tái)賬盒】9-1 醫(yī)療技術(shù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）10-1新技術(shù)、新項(xiàng)目、重大手術(shù)管理10-1新技術(shù)、新項(xiàng)目、重大手術(shù)管理一、相關(guān)資料、文件1、 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)審批、評(píng)估、備案制度2、 萊鋼醫(yī)院2013年新技術(shù)項(xiàng)目實(shí)施方案3、 萊鋼醫(yī)院新技術(shù)項(xiàng)目管理制度4、 科室開展新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)批準(zhǔn)資料5、 2012年科室新技術(shù)項(xiàng)目開展情況年度總結(jié)6、 2013年科室新技術(shù)項(xiàng)目動(dòng)態(tài)管理資料7、 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及處理程序8、 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度9、 重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程10、 重大手術(shù)報(bào)告審批手術(shù)目錄（各科）11、 重大（高風(fēng)險(xiǎn)、資格準(zhǔn)入、新技術(shù)新項(xiàng)目、科研及其他特殊手術(shù)）手術(shù)報(bào)告審批表及資料12、 科室術(shù)前討論記錄13、 上述制度培訓(xùn)資料：課件、簽到、考試（試卷中體現(xiàn)）【見“醫(yī)療制度、職責(zé)、流程培訓(xùn)”臺(tái)賬盒】二、考核、反饋及總結(jié)分析1、 手術(shù)治療管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析【見“手術(shù)管理（手術(shù)科室質(zhì)量安全指標(biāo)）”臺(tái)賬盒】；2、 危重、疑難、重大手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析【見“診療管理（危重疑難討論會(huì)診管理）”臺(tái)賬盒】；3、 醫(yī)療技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析【見“資質(zhì)、技術(shù)授權(quán)管理”臺(tái)賬盒】4、 主管部門考核反饋單，并整改。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）11-1資質(zhì)、技術(shù)授權(quán)管理一、相關(guān)制度、文件1. 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)管理制度2. 手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序3. 手術(shù)（有創(chuàng)診療操作）管理制度4. 麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度5. 麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度6. 麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序7. 授權(quán)管理流程8. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院關(guān)于下發(fā)2013年高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)以及相關(guān)規(guī)定的通知9. 介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（未下發(fā)）10. 介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度11. 重大手術(shù)報(bào)告審批制度12. 有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定（醫(yī)務(wù)科提供，未發(fā)）13. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理通知14. 授權(quán)文件：關(guān)于下發(fā)2013年高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)以及相關(guān)規(guī)定的通知（含各科室高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)目錄及授權(quán)人員名單）二、相關(guān)資料1. 手術(shù)分級(jí)目錄2. 手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)資料（每2年）3. 再授權(quán)后更新手術(shù)醫(yī)師權(quán)限資料4. 醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫（醫(yī)務(wù)科與信息科協(xié)作制定，科室人員會(huì)使用）5. 手術(shù)、介入、腔鏡、麻醉操作考核標(biāo)準(zhǔn)，及醫(yī)師考核原始資料6. 科室根據(jù)情況準(zhǔn)備（手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理檔案、麻醉分級(jí)授權(quán)管理檔案、介入分級(jí)授權(quán)資料、腔鏡分級(jí)授權(quán)管理資料、風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)管理檔案）7. 科室高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄【見“醫(yī)療技術(shù)管理”臺(tái)賬盒】8. 相關(guān)制度培訓(xùn)材料：簽到、課件、考試（試卷中體現(xiàn)）【見“醫(yī)療制度、職責(zé)、流程培訓(xùn)”臺(tái)賬盒】三、考核、反饋及分析總結(jié)1. 醫(yī)療技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析2. 手術(shù)治療管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析【見“手術(shù)管理（手術(shù)科室質(zhì)量安全指標(biāo)）”臺(tái)賬盒】3. 主管部門考核反饋單，并整改。四、依法執(zhí)業(yè)1. 有關(guān)法律法規(guī)的資料（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法）2. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度（見制度書）3. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院關(guān)于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格的規(guī)定（見制度書）4. 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序5. 院外專家會(huì)診申請(qǐng)單6. 上級(jí)醫(yī)院會(huì)診登記7. 排班表，保證值班人員符合資質(zhì)、有足夠的人員8. 法律法規(guī)的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)材料：課件、簽到、考試（試卷中體現(xiàn)）【見“質(zhì)量、安全、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案培訓(xùn)”臺(tái)賬盒】9. 醫(yī)護(hù)技人員的各種證件（執(zhí)業(yè)證、醫(yī)師證、職稱證、培訓(xùn)證書、規(guī)范化培養(yǎng)證書、進(jìn)修證書、論文證書、計(jì)算機(jī)證書、各種上崗證、婦保培訓(xùn)證、疫苗注射證等），最好放入醫(yī)師個(gè)人檔案中10. 主管部門考核依法執(zhí)業(yè)的反饋單，并進(jìn)行整改11-1資質(zhì)、技術(shù)授權(quán)管理（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）12-1臨床路徑及單病種質(zhì)量管理12-1臨床路徑及單病種質(zhì)量管理1.臨床路徑及單病種制度1.1臨床路徑管理指導(dǎo)原則（醫(yī)務(wù)科下發(fā)）1.2臨床路徑實(shí)施方案（包括制度、流程、病種目錄及科室）（醫(yī)務(wù)科即將下發(fā)）1.3臨床路徑開發(fā)及實(shí)施的規(guī)劃和制度（醫(yī)務(wù)科即將下發(fā)）1.4路徑實(shí)施小組及職責(zé)（科室制定）1.5衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知（醫(yī)務(wù)科即將下發(fā)）1.6衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知（醫(yī)務(wù)科即將下發(fā)）1.7衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知（醫(yī)務(wù)科即將下發(fā)）1.8單病種實(shí)施方案（包括制度、流程、病種目錄及科室）（醫(yī)務(wù)科即將下發(fā)）2. 培訓(xùn)及考核記錄（科內(nèi)自己完成）培訓(xùn)內(nèi)容包括：臨床路徑及單病種的診療指南，臨床路徑及單病種實(shí)施方案、流程。要求：考核試卷（要求真實(shí)，不通過重新考試，護(hù)理也參與培訓(xùn)、考核）【見“規(guī)范、指南、臨床路徑”培訓(xùn)】3. 病種登記及分析3.1臨床路徑登記本。3.2數(shù)據(jù)分析及總結(jié)（根據(jù)上報(bào)表進(jìn)行分析，補(bǔ)今年1月到9月，月分析進(jìn)科室質(zhì)量分析，每季度、每年做單獨(dú)分析）（形式及內(nèi)容）3.3臨床路徑變異及出徑分析記錄（補(bǔ)今年1月到9月）（病例運(yùn)行過程中隨時(shí)分析）4. 臨床路徑及單病種質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析；5. 主管部門考核臨床路徑及單病種反饋單，并進(jìn)行整改；6. 臨床路徑及單病種月報(bào)表（一種疾病一個(gè)上報(bào)表，見附表一，一份上報(bào)醫(yī)務(wù)科，一份科內(nèi)留存做數(shù)據(jù)分析。補(bǔ)今年1月補(bǔ)到9月）。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）13-1轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、特需服務(wù)一、相關(guān)制度、文件1. 急診觀察室制度2. 入院制度3. 患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度4. 轉(zhuǎn)科制度、轉(zhuǎn)院制度5. 床位調(diào)配及跨病區(qū)收治患者管理制度6. 危重患者協(xié)調(diào)管理制度7. 病人入院服務(wù)流程8. 病人出院服務(wù)流程9. 急診入院收治流程10. 急診與ICU轉(zhuǎn)接流程11. 患者轉(zhuǎn)科流程12. 患者出院流程13. 患者轉(zhuǎn)院流程14. 門診病人協(xié)調(diào)入院工作流程15. 急診病人協(xié)調(diào)入院工作流程16. 雙向轉(zhuǎn)診流程17. 急診綠色通道管理規(guī)定急診患者入院流程18. 急診患者入ICU住院流程19. 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制20. 轉(zhuǎn)診患者知情同意書21. 健康教育制度22. 患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度23. 預(yù)約診療工作制度24. 患者健康教育工作流程二、相關(guān)資料1. 教育手冊(cè)、處方2. 出院健康教育卡3. 健康教育大講堂（內(nèi)分泌糖尿病、產(chǎn)科孕婦學(xué)校等）4. 患者轉(zhuǎn)科護(hù)理交接單或轉(zhuǎn)科交接記錄本【見“患者安全管理”臺(tái)賬盒】5. 手術(shù)患者交接單或記錄本【見“患者安全管理”臺(tái)賬盒】6. 有溫馨病房、VIP特需病房的科室需有病房服務(wù)設(shè)施明細(xì)及入住病人登記本7. 科室制度流程培訓(xùn)及考核記錄【見“醫(yī)療制度、職責(zé)、流程培訓(xùn)”臺(tái)賬盒】8. 新修訂的制度及流程的再培訓(xùn)【見“規(guī)范、指南、制度變更再培訓(xùn)”臺(tái)賬盒】三、考核、反饋及總結(jié)分析1. 急診督導(dǎo)考核記錄（僅限于急診科有）2. 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析3. 住院診療管理考核標(biāo)準(zhǔn)與考核記錄，并進(jìn)行總結(jié)分析【見“診療管理（規(guī)范診療）”臺(tái)賬盒】4. 主管部門考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量反饋單，并整改（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）13-1轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、特需服務(wù)14-1診療管理（規(guī)范診療）一、相關(guān)資料、文件1. 本條款相關(guān)文件2. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（見制度）； 3. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院科室醫(yī)療小組分組（分組者需指定組長(zhǎng)職責(zé)及分管床位，未分組者暫不準(zhǔn)備）；4. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院各科疾病診療指南匯編5. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院診療常規(guī)6. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院臨床診療操作規(guī)范7. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用指南8. 本科室、本專業(yè)的相關(guān)疾病指南裝訂成冊(cè)9. 各科室質(zhì)量考核小組成員組成【見“質(zhì)量與安全管理組織”臺(tái)賬盒】10. 患者病情評(píng)估制度；11. 醫(yī)患溝通制度;12. 患者知情同意告知制度；13. 疑難危重病例討論【見“診療管理（危重疑難討論會(huì)診管理）”臺(tái)賬盒】；二、考核、反饋及總結(jié)分析1. 住院診療管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄（每季度自查），并進(jìn)行階段總結(jié)分析（分析中體現(xiàn)對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)藥物、激素及抗腫瘤藥物應(yīng)用）、整改；（著重檢查18種重點(diǎn)疾?。?. 主管部門對(duì)住院診療質(zhì)量考核的反饋單，并進(jìn)行整改3. 住院診療管理質(zhì)量（平均住院日、住院超30天、15、30天內(nèi)再住院）考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行總結(jié)分析、整改【此表見“診療管理（平均住院日與住院超30天）”臺(tái)賬盒】；4. 住院病歷質(zhì)量考核記錄、并進(jìn)行總結(jié)分析、整改；醫(yī)務(wù)科考核住院病歷質(zhì)量反饋單【見“診療管理（病歷質(zhì)量）”臺(tái)賬盒】5. 通過對(duì)住院病歷、終末病歷及住院診療質(zhì)量（全過程）的考核，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案的核準(zhǔn)率達(dá)100%（在分析中體現(xiàn)）。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）14-1診療管理（規(guī)范診療）14-2診療管理（規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物）14-2診療管理（規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物）一、相關(guān)資料、文件：1. 萊鋼醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（2. 抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定及分級(jí)目錄（萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院2011年抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定3. 醫(yī)務(wù)科關(guān)于調(diào)整2012年各專業(yè)抗菌藥物使用比率的通知4. 抗菌藥物臨床使用管理實(shí)施細(xì)則（見萊鋼醫(yī)院工作制度）5. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（萊鋼醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用指南）6. 抗菌藥物分級(jí)管理制度（見萊鋼醫(yī)院工作制度）7. 抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度（見萊鋼醫(yī)院工作制度）8. 限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序（見萊鋼醫(yī)院工作制度）9. 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（見萊鋼醫(yī)院工作制度）10. 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)管理制度（見萊鋼醫(yī)院工作制度）11. 萊鋼集團(tuán)有限公司醫(yī)院關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物合理使用的通知（12. 抗菌藥物臨床專項(xiàng)整治活動(dòng)培訓(xùn)資料（2011年萊蕪市衛(wèi)生局下發(fā)）13. 2013年全省抗菌藥物臨床專項(xiàng)整治活動(dòng)方案14. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院關(guān)于印發(fā)2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的通知及方案（2013年7月25日）15. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院關(guān)于下發(fā)2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法實(shí)施細(xì)則的通知及實(shí)施細(xì)則（2013年7月25日）16. 萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院2013年抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及總結(jié)分析1. 合理應(yīng)用抗生素相關(guān)培訓(xùn)資料（課件、簽到、試卷中體現(xiàn)）【見“規(guī)范、指南、臨床路徑培訓(xùn)”】2. 抗菌藥物合理應(yīng)用考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄（預(yù)防用藥）及總結(jié)分析（臨床科室每月自查，分析在月質(zhì)量分析中體現(xiàn)，每季度分析總結(jié)）（手術(shù)及介入科室）3. 主管部門考核反饋單及整改措施（手術(shù)及介入科室）4. 抗菌藥物合理應(yīng)用考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄（治療用藥）及總結(jié)分析（臨床科室每月自查，分析在月質(zhì)量分析中體現(xiàn)，每季度分析總結(jié)）5. 主管部門考核反饋單及整改措施6. 手術(shù)治療管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行總結(jié)分析【見“手術(shù)管理（手術(shù)科室質(zhì)量安全指標(biāo)）”臺(tái)賬盒】；7. 各科抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制是否達(dá)標(biāo)及未達(dá)標(biāo)原因分析及整改措施（資料）8. 2013年上半年抗菌藥物整治簡(jiǎn)報(bào)【見“醫(yī)療質(zhì)量管理”臺(tái)賬盒中醫(yī)院質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)】（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）14-3診療管理（規(guī)范用藥）一、相關(guān)資料、文件（科室檢查是否還有其他相關(guān)文件）（一）腸外營(yíng)養(yǎng)藥物1. 腸外腸內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)指南手冊(cè)（萊鋼醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科提供）2. 腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用分級(jí)管理（見萊鋼醫(yī)院工作制度）3. 下發(fā)的考核合格的護(hù)理人員名單表（護(hù)理部）（二）糖皮質(zhì)激素1. 糖皮質(zhì)激素臨床使用指南藥物臨床應(yīng)用指南2. 糖皮質(zhì)激素臨床使用管理辦法（見萊鋼醫(yī)院工作制度）（三）血液制品1. 血液制劑使用指南見藥物臨床應(yīng)用指南2. 臨床用血申請(qǐng)管理制度3. 臨床輸血指征4. 臨床用血評(píng)估及評(píng)價(jià)制度5. 臨床輸血血液管理制度6. 輸血標(biāo)本采集、檢驗(yàn)、核對(duì)制度7. 臨床輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范8. 自提輸血管理制度9. 預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度10. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法11. 關(guān)于加強(qiáng)輸血管理工作的通知等12. 輸血不良反應(yīng)分析報(bào)告（見輸血科（四）腫瘤化療藥物1. 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范（見藥物臨床應(yīng)用指南）2. 高危藥品臨床使用管理辦法（見萊鋼醫(yī)院工作制度）3. 細(xì)胞毒性藥物臨床使用管理辦法（見萊鋼醫(yī)院工作制度）4. 患者發(fā)生化療藥液外滲時(shí)的應(yīng)急預(yù)案（見萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)119頁）5. 藥品不良反應(yīng)/不良事件處理預(yù)案（見萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)50頁）二、考核、反饋及整改資料1. 住院診療管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄（每季度自查），并進(jìn)行階段總結(jié)分析（分析中體現(xiàn)對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)藥物、激素及抗腫瘤藥物應(yīng)用）【見“診療管理（規(guī)范診療）”臺(tái)賬盒】2. 臨床輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄（每月自查），并進(jìn)行總結(jié)分析（分析在月質(zhì)量分析中體現(xiàn)，每季度總結(jié)分析）【見“輸血管理”臺(tái)賬盒】3. 藥劑科（張靜）對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的監(jiān)管資反饋結(jié)果及整改措施（腫瘤血液等重點(diǎn)科室）（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）14-3診療管理（規(guī)范用藥）14-4診療管理（危重疑難討論會(huì)診管理）14-4診療管理（危重疑難討論會(huì)診管理）一、相關(guān)資料、文件1. 萊鋼醫(yī)院會(huì)診制度及流程（見制度與流程）；2. 萊鋼醫(yī)院多學(xué)科會(huì)診制度（見制度）；3. 各種會(huì)診登記本；4. 醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程5. 患者病情評(píng)估制度6. 手術(shù)病人術(shù)前管理制度及流程7. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程8. 術(shù)前討論制度9. 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度10. 疑難危重、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度11. 術(shù)前討論本12. 疑難危重、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療登記本1. 急診手術(shù)管理制度2. 急診科“綠色通道”保障、協(xié)調(diào)工作流程3. 急診綠色通道管理制度及流程4. 急診科與手術(shù)室轉(zhuǎn)接制度及流程13. 門急診“三無”病人管理制度二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及總結(jié)分析1. 上述制度培訓(xùn)資料（課件、簽到、試卷）【見“醫(yī)療制度、職責(zé)、流程培訓(xùn)”臺(tái)賬盒】2. 住院診療管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析【見“診療管理（規(guī)范診療）”臺(tái)賬盒】；3. 手術(shù)治療管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行總結(jié)分析【見“手術(shù)管理（手術(shù)科室質(zhì)量安全指標(biāo)）”臺(tái)賬盒】；4. 危重、疑難、重大手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄（每月查），并進(jìn)行總結(jié)分析（每月分析在月質(zhì)量分析中體現(xiàn)，每季度總結(jié)分析）5. 主管部門考核危重疑難、惡性腫瘤、重大手術(shù)管理反饋單，并進(jìn)行整改6. 考核分析中體現(xiàn)出改進(jìn)效果。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）14-5診療管理（出院隨訪）（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）14-5診療管理（出院隨訪）一、相關(guān)資料、文件1. 萊鋼醫(yī)院患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度；（見制度）2. 出院患者溫馨提示卡，各種疾病健康教育單，出院服藥卡、出院記錄模板（填寫優(yōu)秀的為例）；3. 萊鋼醫(yī)院出院流程4. 萊鋼醫(yī)院隨訪流程；5. 醫(yī)院隨訪記錄本（臨床科室兩種隨訪記錄本）；6. 預(yù)防保健科、婦幼保健科、職業(yè)病科隨訪檔案及各社區(qū)服務(wù)站健康檔案（僅上述三個(gè)科室準(zhǔn)備）；7. 特定患者隨訪制度；8. 對(duì)隨訪工作進(jìn)行檢查、追蹤，特殊病人隨訪率逐漸提高，增加家訪次數(shù)；9. 關(guān)于2012年隨訪工作相關(guān)管理規(guī)定的文件14-6診療管理（病歷質(zhì)量）一、考核、反饋及總結(jié)分析1、2011年半年醫(yī)療質(zhì)量檢查。22012年半年醫(yī)療質(zhì)量檢查。32012年年終醫(yī)療質(zhì)量檢查。4.2012年醫(yī)療質(zhì)量檢查病歷匯總分析報(bào)告。5、2013年每月運(yùn)行病歷及終末病歷檢查。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）14-6診療管理（病歷質(zhì)量）14-7診療管理（平均住院日與住院超30天）14-7診療管理（平均住院日與住院超30天）（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）一、相關(guān)資料、文件1. 科室質(zhì)量指標(biāo)【見“醫(yī)療質(zhì)量管理”臺(tái)賬盒】;2. 縮短平均住院日的管理規(guī)定、具體措施（科室自己定）；3. 住院超30天相關(guān)管理規(guī)定；4. 住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)制度；5. 住院超30天患者上報(bào)表，每月裝訂成冊(cè)。二、考核、反饋及總結(jié)分析1. 住院診療管理質(zhì)量（平均住院日、住院超30天、15、30天內(nèi)再住院）考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析（每季度分析一次）、整改，尤其是對(duì)重點(diǎn)病種的分析；2. 主管部門考核住院診療管理質(zhì)量（平均住院日、住院超30天、15、30天內(nèi)再住院）的反饋單，并進(jìn)行整改；3. （每月）質(zhì)量分析體現(xiàn)平均住院日、住院超30天分析；4. 對(duì)于住院超30天患者，體現(xiàn)大查房及討論率逐步升高（在病歷及考核記錄中體現(xiàn)）；5. 平均住院日逐漸下降，小于醫(yī)院規(guī)定指標(biāo)。14-8診療管理（新生兒室）14-8診療管理（新生兒室）（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）一、相關(guān)文件、資料1. 新生兒室建設(shè)與管理指南;2. 新生兒室管理規(guī)定;3. 設(shè)備設(shè)施及急救用品明細(xì)；4. 設(shè)施設(shè)備定期檢查保養(yǎng)記錄；5. 新生兒室兒科醫(yī)師人員名單3人（職稱、年資、學(xué)歷）；6. 新生兒室兒科護(hù)士名單6人（職稱、年資、學(xué)歷），與護(hù)理部協(xié)商；7. 新生兒室床位數(shù)（萊鋼醫(yī)院床位分配）；8. 兒科醫(yī)師、護(hù)士排班表；9. 兒科醫(yī)師人員應(yīng)急調(diào)配方案。15-1手術(shù)管理（術(shù)后管理）一、相關(guān)資料、文件1. 病人術(shù)后管理制度2. 醫(yī)囑制度3. 患者病情評(píng)估制度及相關(guān)流程4. 本科室常見并發(fā)癥及預(yù)防措施5. 預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施6. 對(duì)關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)，及本科室高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的評(píng)分方法或評(píng)估表二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及總結(jié)分析1. 上述制度、規(guī)范等的培訓(xùn)材料：課件、簽到、考試（試卷中體現(xiàn)）【見“培訓(xùn)”臺(tái)賬盒】；2. 手術(shù)治療管理（圍手術(shù)期）考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄，并進(jìn)行階段總結(jié)分析【見“手術(shù)管理（手術(shù)科室質(zhì)量安全