職業(yè)教育論文-病理實習標本與切片觀察的干擾現(xiàn)象分析.doc

職業(yè)教育論文-病理實習標本與切片觀察的干擾現(xiàn)象分析作者：何妙俠鄭建明吳曉輝朱明華摘要大體標本與組織切片的觀察在病理實習教學的重點內(nèi)容，對學生理解和掌握理論知識，熟悉各種疾病變化至關(guān)重要。由于學生觀察的是經(jīng)過固定的標本和制作的切片，一些干擾因素會讓學生感到疑惑不解，鏡下茫然。因此，在病理實習標本與切片的觀察中，應(yīng)幫助學生排除各種干擾因素，重點掌握病變特點。關(guān)鍵詞病理學病理實習標本與切片大體標本與組織切片的實習帶教是病理學教學的特色形式，在病理學教學中占有相當大的比重，病理理論課上的病變特點只有在大體標本和顯微鏡下才能實實在在地顯現(xiàn)出來。由于大體標本要經(jīng)過甲醛固定，病理切片的制作也是非常復雜的過程，而這些并非學生的實習內(nèi)容，因此，學生常常產(chǎn)生一些疑問，如理論課上描述的病變顏色為什么和大體標本不符合，另外，切片上看到的一些小“瑕疵”也是學生經(jīng)常尋問的話題，特別是開始的幾次課，此類問題特別多。本文重點歸納和分析由于標本和切片制作可能出現(xiàn)的干擾現(xiàn)象，旨在指導學生排除各種干擾因素，正確觀察大體標本和組織切片，重點掌握病理實習課的教學內(nèi)容。一、大體標本固定過程中所產(chǎn)生的“變化”值得注意（一）甲醛固定標本的顏色、體積、質(zhì)地等的變化。新鮮的組織器官必須經(jīng)過固定液的固定才可以長期保存，最常用的固定液是10甲醛固定液，對保持組織器官的原有形態(tài)和基本結(jié)構(gòu)效果較為理想，但是經(jīng)過固定的標本，組織器官的顏色常常會由鮮紅、灰紅、暗紅色變?yōu)榛野咨?、灰褐色；體積可有輕度增大的現(xiàn)象；質(zhì)地也會變硬，新鮮標本應(yīng)該看到的質(zhì)地較軟的器官如肝、脾、甲狀腺等均因固定而變硬。教師在指導學生觀察大體標本時應(yīng)該做出解釋。（二）甲醛固定標本的某些特殊變化。新鮮組織器官的出血非常容易觀察，但是經(jīng)過固定后顏色會變成暗褐色、不透明。質(zhì)地較脆的組織。而壞死組織也會由灰白、灰黃色液體狀或粘稠樣物變?yōu)橘|(zhì)地較脆的豆渣樣物質(zhì)。某些腫瘤組織的粘液變性會由透明、膠凍樣變?yōu)椴煌该鞯幕野?、灰黃色、質(zhì)地中等的物質(zhì)，如此種種，這些都是學生在觀察大體標本時應(yīng)該注意的問題。二、組織切片制作過程中所產(chǎn)生的“瑕疵”值得注意（一）切片、攤片、撈片過程中產(chǎn)生的異常圖像。切片時最容易出現(xiàn)的問題是組織斷裂和組織缺失。由于組織脫水處理不好、蠟塊不平或其它技術(shù)問題常常造成切片時組織發(fā)生斷裂，從而出現(xiàn)切片不全，一般發(fā)生在組織的邊緣。如果缺失發(fā)生在組織中央要排除以往在脫水時用大頭針穿起來或做標記的，組織中央出現(xiàn)圓形空隙，周圍組織有受壓現(xiàn)象。組織重疊是另一種比較多見的現(xiàn)象，原因是在撈片時把漂浮在液面的組織碎片也一同撈起，在組織切片中看到片狀或團塊狀陰影，仔細辨認還可見組織結(jié)構(gòu)，用顯微鏡的微調(diào)可見上下兩層明顯的組織結(jié)構(gòu)形態(tài)，一般邊緣組織發(fā)生重疊的較多。（二）HE染色過程中產(chǎn)生的異常圖像。由于酒精及二甲苯等有機溶劑的溶解作用，脂肪及膽固醇等被溶解，經(jīng)染色后組織當中原來脂肪或膽固醇的地方即形成空泡，如圓形或菱形的組織缺損，不被伊紅染成紅色，也不被蘇木素染成藍色，如肝脂肪變性的肝細胞和動脈粥樣硬化的膽固醇結(jié)晶。由于蘇木素染液的影響，顯微鏡下可見黑褐色色素沉積，呈片狀或小顆粒樣，形態(tài)不規(guī)則，無折光性，用顯微鏡微調(diào)后該顆粒與組織切片不在同一平面，細胞內(nèi)外均可見。由于甲醛固定液的影響，顯微鏡下可見棕褐色色素沉積，呈細顆粒狀，形態(tài)不規(guī)則，常容易和細胞內(nèi)色素沉著如脂褐素、黑色素等混淆，用顯微鏡微調(diào)后該顆粒與組織切片不在同一平面，也在細胞內(nèi)外均可見。（三）樹膠封片過程中產(chǎn)生的異常圖像。封片時樹膠過多，糾正時沒有清除干凈，經(jīng)過長時間氧化后會變黃，在顯微鏡下常與組織不在同一平面上。由于封片時操作不當常產(chǎn)生氣泡，呈半月形或不規(guī)則形，鏡下該處組織細胞形態(tài)模糊，難以觀察。（四）外力導致的組織結(jié)構(gòu)異常圖像。常見于臨床小標本活檢，如胃鏡、鼻咽部因、肺穿刺等小標本活檢，取材時鉗取或穿刺夾持過度引起，也可見于電灼組織，或固定時容器過小，受擠壓的組織往往結(jié)構(gòu)變形，可以看出被擠壓的痕跡，即細胞扁而長，密集，排列似波浪狀，細胞核受壓而變得細而長，且電灼組織細胞和結(jié)構(gòu)常模糊不清，應(yīng)注意觀察。三、常見病變而產(chǎn)生的形態(tài)學“改變”值得注意（一）細胞變性、壞死發(fā)生的形態(tài)學改變。學生在學習病理課之前學習過血涂片的細胞形態(tài)，而組織切片的形態(tài)本身要比血涂片復雜很多，如果遇到變性或壞死的細胞就更難觀察了，如讓學生觀察膿腫，首先要辨認變性或壞死的中性粒細胞，即膿細胞，顯微鏡下，變性或壞死的中性粒細胞沒有明顯的分葉核，體積較小，數(shù)量較多，常密集成堆，核圓形或不規(guī)則形態(tài)，染色質(zhì)均勻，或呈細顆粒狀。而壞死細胞的細胞輪廓變淡，核消失或核固縮，結(jié)核的干酪樣壞死，無細胞結(jié)構(gòu)，紅染一片呈細顆粒狀，學生要學會辯認。（二）炎癥導致的組織結(jié)構(gòu)模糊。慢性潰瘍病時由于局部潰瘍與炎癥，導致胃壁結(jié)構(gòu)破壞，局部肉芽組織增生，潰瘍底部失去了胃壁的層次結(jié)構(gòu)，不好辯認。大葉性肺炎紅色肝變期，整個病變肺葉結(jié)構(gòu)模糊，有的學生連肺泡及肺間隔結(jié)構(gòu)難以正確辯認，這是因為肺組織發(fā)生了炎性充血、滲出所致。仔細辯認，低倍鏡下可見多量擴張充血的毛細血管、基質(zhì)及少量間質(zhì)纖維所圍成的肺泡結(jié)構(gòu)，這些擴張的血管管腔內(nèi)充滿紅細胞，管壁可見血管內(nèi)皮細胞，仔細觀察還可見肺泡壁內(nèi)皮細胞，即為肺泡壁結(jié)構(gòu)。（三）細胞增生或異型增生發(fā)生的形態(tài)學改變。正常鱗狀上皮細胞形態(tài)多樣，排列規(guī)則，具有一定極向，包括基底細胞層、顆粒細胞層、棘細胞層及角質(zhì)細胞層。皮膚、食管、子宮頸鱗狀上皮常常可以發(fā)生異型增生，即上皮內(nèi)瘤變，特別是重度異型增生時，整個上皮全層結(jié)構(gòu)出現(xiàn)極向紊亂，異型增生的鱗狀上皮細胞與正常鱗狀上皮細胞明顯不同，表現(xiàn)為細胞形態(tài)單一，圓形或橢圓形，核大，核漿比增大。又如巨噬細胞吞噬異物后變成異物巨細胞，形態(tài)變得相當復雜且怪異，可以有很多細胞核，甚至多個異物巨細胞可以聚集形成異物肉芽腫。皮膚疤痕疙瘩鏡下見真皮大量纖維母細胞增生，呈結(jié)節(jié)狀，且玻璃樣變性，皮膚附屬器減少甚至缺如，學生應(yīng)注意不要誤認為腫瘤。（四）腫瘤組織的結(jié)構(gòu)異常。所有腫瘤組織結(jié)構(gòu)都有組織結(jié)構(gòu)異型性，例如肝癌組織缺乏正常肝組織結(jié)構(gòu)，即找不到正常的典型肝小葉結(jié)構(gòu)，取而代之的是呈腺管狀、粱索狀無規(guī)律排列的肝癌細胞。平滑肌瘤中腫瘤細胞失去正常平滑肌細胞的排列特點，呈雜亂無章的束狀、編織狀結(jié)構(gòu)。病理實習是充分體現(xiàn)理論聯(lián)系實際的教學活動，實習過程中，由于學生觀察的是經(jīng)過處理的大體標本，同時要借助顯微鏡來觀察組織切片的病變特點，難免出現(xiàn)這樣那樣的問題和疑惑，因此，病理實習教學中，應(yīng)事先指導學生觀察大體標本和組織切片可能存在的干擾現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)、認識和解答學生可能遇到的各種疑問。教師和學生要積極互動，教師一方面應(yīng)該把以上種種問題講清楚、講透徹，另一方面則要求學生多看、多練，幫助學生分析每個大體標本和組織切片可能存在的問題，排除干擾因素，重點觀察病變特點，全面客觀地認識疾病，掌握病理實習課的教學內(nèi)容。參考文獻1.步宏,劉友生,馬躍榮.病理學實習指導M.北京:科學出版社,20022.阮偉民,謝松林.常規(guī)病理診