肝臟偶發(fā)腫瘤的影像診斷

肝臟解剖分段法、檢查方法與影像學(xué)表現(xiàn)及常見與偶發(fā)腫瘤的診斷,第四部分 肝臟偶發(fā)腫瘤的影像學(xué)診斷,Maarten van Leeuwen, Joost Nederend and Robin Smithuis Radiology department of the University Medical Centre of Utrecht, the Leiden University and the Rijnland hospital, Leiderdorp, the Netherlands,譯,隨著多層螺旋CT的普及，小的肝臟病變不斷被發(fā)現(xiàn)。這些偶然發(fā)現(xiàn)的肝臟病變或偶發(fā)瘤的病理機(jī)制許多是未知的。這給診斷帶來困難，因此要求放射醫(yī)師負(fù)責(zé)任的采取的正確分類指導(dǎo)臨床治療。 本文將討論的兩個(gè)不同類型的偶發(fā)肝臟病變： 1.腫瘤太小 (TSTC 病變），無癥狀的和已知惡性腫瘤患者。 2.富血管病變。,目錄,TSTC (太小，無法描述病變) TSTCs 無已知惡性腫瘤的患者 TSTCs 有原發(fā)腫瘤患者 TSTCs 乳癌患者 結(jié)論 偶發(fā)的富血管病變 富血管病變發(fā)生率 血管瘤 局灶性結(jié)節(jié)性增生 (FNH) 纖維板層樣肝癌 腺瘤 肝癌 （HCC） 富血供轉(zhuǎn)移瘤 富血管病變的鑒別診斷 Work up 鑒別診斷,一.TSTC (too small to characterize lesions),對由于其體積小、影像學(xué)特征不典型的一類病變，不能準(zhǔn)確地作出分類，用TSTC (to small to characterize)詞來描述此病變。,增強(qiáng)CT (門靜脈期）顯示多個(gè)小低密度病變,1.無已知惡性腫瘤的TSTC,Jones (1992)研究了1500病人的腹部CT檢查 (1).他發(fā)現(xiàn)：17%的病人發(fā)現(xiàn)TSTC 病灶，45例病人沒有惡性腫瘤病史，這類病灶都是良性的；209 例病人有原發(fā)惡性腫瘤病史，86 例只有1個(gè) TSTC， 5% 惡性；74 例有2-4個(gè) TSTCs， 19% 惡性；49 例有超過5個(gè) TSTCs， 76% 惡性。,2.有原發(fā)腫瘤病史患者的TSTCs,Schwartz (1999)研究 2978例有原發(fā)惡性腫瘤病史的患者(2)，發(fā)現(xiàn)已知惡性腫瘤患者中有12%病人檢測到TSTCs，其中88% 是良性病灶，12%被證實(shí)為惡性(占總數(shù)的1.4%)。惡性腫瘤的比例取決于已知的原發(fā)性腫瘤。被發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤患者大多數(shù)是乳腺癌病人，乳腺癌轉(zhuǎn)移通常表現(xiàn)為多發(fā)小病灶，而結(jié)腸癌和淋巴瘤肝轉(zhuǎn)移一般表現(xiàn)為多個(gè)較大的腫塊。,Robinson (2003)研究了TSTCs及其相關(guān)的惡性腫瘤的各種表現(xiàn)（3），并根據(jù)CT表現(xiàn)將病灶分為穩(wěn)定的和不穩(wěn)定的兩類，穩(wěn)定的病灶（良性）一般很小、邊緣光滑銳利；不穩(wěn)定的病灶表現(xiàn)為不均勻和軟組織密度，但僅是少數(shù)病例。,用大小和邊緣的表現(xiàn)判斷良性病灶,3.乳腺癌的TSTCs,Krakora (2004) 首次用CT研究了乳腺癌病人在初次檢查沒有肝轉(zhuǎn)移瘤情況下的肝臟小的低密度灶的預(yù)后重要性(4)。153例患者中有54人肝臟有一個(gè)或多個(gè)小的低密度灶 (TSTCs )(占35%)，平均隨訪584天153例患者中有43人明確為肝轉(zhuǎn)移瘤，占28%。肝轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展的機(jī)會與初次CT檢查有無TSTCs沒有差異。,Krakora推斷那些沒有肝轉(zhuǎn)移瘤的乳腺癌病人，沒有證據(jù)表明初次CT檢查肝臟小的低密度灶有隨后增加發(fā)展為肝轉(zhuǎn)移瘤的風(fēng)險(xiǎn)。,結(jié)論,作為常識，對沒有已知惡性腫瘤病人的小的低密度灶應(yīng)該考慮為良性；對已知惡性腫瘤病人的單個(gè)TSTC結(jié)節(jié)也可以假定為良性，甚至多個(gè)TSTC的患者大多數(shù)也是良性的，特別是它們很小、境界清晰和低密度時(shí)，對后一種情況不要過于謹(jǐn)慎，不需要下“轉(zhuǎn)移瘤不能排除”的結(jié)論，目前對乳腺癌患者以及不明原因的肝轉(zhuǎn)移瘤，這些TSTC病灶沒有直接證據(jù)證明將來有發(fā)展為肝轉(zhuǎn)移瘤的價(jià)值。,二.偶發(fā)富血供病變,偶發(fā)富血供病變也是肝臟檢查中很常見的發(fā)現(xiàn)。區(qū)分可觸診和觸診不到的病變很重要。觸診不到的良性富血供病變包括血管瘤、FNH和小腺瘤。可觸診到的包括大腺瘤（5cm以上）和像肝癌（HCC）、纖維板層樣肝癌（FLHCC）以及轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫塊，這類強(qiáng)化的實(shí)性病變應(yīng)該與血管性病變?nèi)绺蝿用}瘤、主動脈瘺或假性動脈瘤進(jìn)行鑒別,1.富血供病變的發(fā)生率,Karhunen (1986) 尸檢發(fā)現(xiàn)血管瘤占20 %，F(xiàn)NH占 3% ，腺瘤占 1% (5)。1989由 AFIP的一項(xiàng)研究顯示在9000例尸檢中， FNH與腺瘤的比例為8:1 (6)。,2.血管瘤的強(qiáng)化,血管瘤是一個(gè)緩慢的填充過程，強(qiáng)化程度與時(shí)間一致，但落后于動脈系統(tǒng)。小于1cm的血管瘤通常立即均勻強(qiáng)化，和動脈等密度，大于1cm的血管瘤一般表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化緩慢向中心蔓延，密度逐漸降低。,典型血管瘤的環(huán)狀邊緣強(qiáng)化,3.capillary blush毛細(xì)血管網(wǎng)式強(qiáng)化,血管瘤的典型強(qiáng)化是一個(gè)緩慢填充血管空間的過程，這與FNH、腺瘤、肝癌和富血供轉(zhuǎn)移瘤等以豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)為特征的毛細(xì)血管網(wǎng)式強(qiáng)化不同，由于毛細(xì)血管網(wǎng)及周圍組織整體強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度低于血管瘤的血管空間強(qiáng)化程度，因此，毛細(xì)血管網(wǎng)式強(qiáng)化其強(qiáng)化的方式要比主動脈稍遲、密度稍低。,FNH中的 毛細(xì)血管強(qiáng)化。注意早期增強(qiáng)，沒有血管瘤亮。靜脈和延遲期強(qiáng)化幾乎與肝臟等密度。,典型血管瘤的動態(tài)MR增強(qiáng),CT顯示的乏血管病變,同一病例MR,超聲顯示的不典型小血管瘤，CT增強(qiáng)表現(xiàn)為典型的的血管瘤強(qiáng)化,4.局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH),FNH 被認(rèn)為是非腫瘤性、先天性血管畸形的增生性反應(yīng)。組織學(xué)上，F(xiàn)NH 不是腫瘤，被認(rèn)為是良性的，不會發(fā)生在不正常肝實(shí)質(zhì)中（即沒有肝硬化）。動脈后期，F(xiàn)NH表現(xiàn)為明亮的均勻強(qiáng)化，但中央疤痕表現(xiàn)為低密度，比動脈密度低。小的（ 3cm ）FNH通常缺乏中央疤痕。產(chǎn)生于疤痕的放射狀低密度纖維帶或間隔并不少見而且很有特色。在平衡期，F(xiàn)NH通常與正常肝臟呈等密度而難以發(fā)現(xiàn)；延遲期，中央疤痕和間隔纖維結(jié)構(gòu)延遲強(qiáng)化而表現(xiàn)為高密度。在FNH中沒有鈣化、不均勻性或者包膜可見。,兩個(gè)FNHs中央疤痕延遲強(qiáng)化,典型的FNH的MR表現(xiàn),不典型的 FNH，中央疤痕沒有強(qiáng)化,血管瘤和 FNH 超聲和MR動態(tài)增強(qiáng),小FNH,肺栓塞CTA的偶然發(fā)現(xiàn)的富血管病灶,特殊的病例,討論,對典型FNH表現(xiàn)的診斷很容易，面對不典型表現(xiàn)時(shí)，做出診斷要慎重。 上圖病變既有典型FNH的表現(xiàn)也有不是FNH的表現(xiàn)，做出決定很難。病灶有像FNH的中央疤痕，但是在T1WI像病灶不均勻、境界不清晰，T2WI疤痕呈低信號，而典型FNH信號強(qiáng)度應(yīng)該是個(gè)高信號的，病灶也是均勻的。動脈期病灶強(qiáng)化像FNH，但是在門脈期和平衡期強(qiáng)化持續(xù)存在并且不均勻，另外，在延遲期中央疤痕也沒有強(qiáng)化，因此有許多不符合FNH診斷的表現(xiàn)。 這個(gè)病灶作為良性病變的診斷是很高的，但不能局限于此，對病變必須做出組織學(xué)診斷。,5.纖維板層樣肝癌,當(dāng)遇到肝臟分葉狀富血供腫塊時(shí)，不能忘記纖維板層樣肝癌（FLHCC）。 表現(xiàn)類似FNH的肝癌的特殊形式，相對于肝癌，其預(yù)后較為良好。 同F(xiàn)NH一樣，F(xiàn)LHCC也是一個(gè)富血供、分葉狀伴有中央疤痕的腫塊。 FNH和 FLHCC 都發(fā)生在正常肝臟，不像FCC最常見于肝硬化患者。 區(qū)別于FNH， FLHCC 是不均勻的。較大的( 5 cm)，常有鈣化(70%)， 中央疤痕較粗大，常常有淋巴結(jié)腫大。FNH鈣化少見，應(yīng)該考慮像FLHCC的另一個(gè)診斷。,FLHCC 和 FNH的病理標(biāo)本(Courtesy Dr. Baron),左葉纖維板層樣肝癌（ Courtesy Dr. Federle and Dr. Ichikawa ）(3),左葉纖維板層樣肝癌（ Courtesy Dr. Federle and Dr. Ichikawa ）(3),6.腺瘤,腺瘤的特征性表現(xiàn)為出血、脂肪或肝紫癜。雖然肝紫癜本身難以發(fā)現(xiàn)，但它可以在T1WI上表現(xiàn)為高信號。,腺瘤的動脈期、 門靜脈靜和平衡期表現(xiàn),腺瘤出血,腺瘤： CT非特異表現(xiàn)。,腺瘤： 動脈期表現(xiàn)為毛細(xì)血管染色，反相位信號丟失證實(shí)含有脂肪,討論,相對于CT，MR動脈期有清晰的強(qiáng)化，再次顯示MR強(qiáng)化較CT好。強(qiáng)化表現(xiàn)為毛細(xì)血管染色，在動脈期強(qiáng)化顯著，在門脈期和平衡期迅速退出，周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化更明顯。在反相位腫塊因含有脂肪而信號丟失，這更加支持腺瘤。HCC也可能含有脂肪，但患者沒有肝硬化并且整個(gè)病灶顯示信號的丟失，因而不會是HCC。,7.肝細(xì)胞癌(HCC),關(guān)于肝癌的診斷，需要記住一點(diǎn)：“肝硬化病人中發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)富血供病變都考慮是肝癌，除非被證明是其他”。,肝硬化肝癌： 富血管病變,8.富血供轉(zhuǎn)移瘤,富血供轉(zhuǎn)移瘤的特征有： 1）富血供原發(fā)瘤如內(nèi)分泌腫瘤（甲狀腺癌、類癌）、腎細(xì)胞腫瘤和一些乳腺癌； 2）通常乏血供和富血供轉(zhuǎn)移瘤并存； 3）大腫塊一般表現(xiàn)為不均勻和中央壞死。,富血管病變的鑒別診斷,對于偶然發(fā)現(xiàn)的富血供病灶應(yīng)首先考慮血管瘤，因?yàn)樗亲畛Ｒ姷哪[塊并具有特異性的表現(xiàn)。如果不是，就要看是否是FNH。為了鑒別，需要觀察不同的強(qiáng)化方式以及不同的形態(tài)如包膜、疤痕、鈣化和不均勻性的差別。 富血供病灶一般具有特征性即使很小。FNH和血管瘤不需要更進(jìn)一步的檢查和治療。對偶發(fā)腫塊的鑒別首選檢查是MR，可以很好地顯示腫塊特性。偶發(fā)腫塊通常發(fā)生在年輕女性，應(yīng)盡量避免放射檢查。如果考慮 HCC或FLHCC 則進(jìn)一步檢查應(yīng)是必須的。,鑒別診斷,下表是對FNH、腺瘤和肝癌的典型表現(xiàn)的總結(jié)。因?yàn)镕NH較為常見，當(dāng)病變存在時(shí)，必須有清晰的思路和多種方法。作為放射醫(yī)師有著很大的責(zé)任。FNH的表現(xiàn)并不一定都存在，如沒有鈣化或T1WI高信號強(qiáng)度和腫塊不是不均勻的或者有包膜。有時(shí)用“隱形病灶”這個(gè)術(shù)語來描述那些僅是在動脈期發(fā)現(xiàn)的小FNH病灶現(xiàn)象。,References,The frequency and significance of small (less than or equal to 15 mm) hepatic lesions detected by CT EC Jones, JL Chezmar, RC Nelson and ME Bernardino Department of Radiology, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA 30322. American Journal of Roentgenology, Vol 158, 535-539, Prevalence and Importance of Small Hepatic Lesions Found at CT in Patients with Cancer Lawrence H. Schwartz, MD, Eric J. Gandras, MD, Sandra M. Colangelo, MD, Matthew C. Ercolani, BS and David M. Panicek, MD Radiology. 1999;210:71-74. Small indeterminate lesions on CT of the liver: a follow-up study of stability P J Robinson, MB, FRCP, FRCR, P Arnold, BSc and D Wilson, MSc Clinical Radiology Research Unit and Medical Physics Department, St Jamess University Hospital, Beckett Street, Leeds LS9 7TF, UK British Journal of Radiology (2003) 76, 866-874 Small hypoattenuating hepatic lesions at Contrast-enhanced CT: Prognostic importance in patients with breast cancer. George A. Krakora, MD et al Radiology 2004; 233:667-673 Benign hepatic tumours and tumour like conditions in men. by Karhunen PJ. J Clin Pathol. 1986 Feb;39(2):183-8. Introduction. In: Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. Page1-7. Atlas of tumor pathology, AFIP, Washington DC