急性冠脈綜合征診斷2014劉杰.ppt

急性冠脈綜合征的診斷,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 劉杰,概論,急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,主要內(nèi)容,推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義 （2007,2012 AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)）,一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義,2007年10月2012年8月 全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專家共識(shí)文件心肌梗死的再定義,2008年10月 中華心血管病雜志發(fā)表（“分會(huì)”和“編委會(huì)”對(duì)策研究文章）推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義,1、再定義的提出與推薦,定義,AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。,1. 【1】 【1/5】診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.突發(fā)心臟死亡缺血證據(jù)或心電圖缺血改變、LBBB 3.PCI術(shù)生物標(biāo)志物3倍上限 4.CABG術(shù)標(biāo)志物5倍ECG/影像/冠造 5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。,1項(xiàng)缺血證據(jù)： 癥狀 新缺血ECG（ST或LBBB） 新Q波 影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常)造影,標(biāo)志物 （上限）,3、AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）,1979年WHO標(biāo)準(zhǔn),2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn),AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照,2、心肌梗死的分類,分類,1型 自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件） 2型 繼發(fā)于缺血的MI（需氧/供氧） 3型 突發(fā)意外性心源性死亡 4型 PCI相關(guān)的MI（a.b） 5型 CABG相關(guān)的MI,由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層）引起,1 型(自發(fā)性MI),2 型(繼發(fā)缺血的MI),由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。,3 型(突發(fā)心臟性死亡),常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)ST段抬高或LBBB/冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)。,4 型(PCI相關(guān)的MI),4a型： 伴發(fā)于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死,5 型(CABG相關(guān)的MI),伴發(fā)于CABG的心肌梗死,病理生理,1.血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變,穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型),外膜,不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,外膜,病理生理,2.急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)： 男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈 狹窄50%的病例 女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄50%的病例,AMI 臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層,病史采集,典型胸痛和非典型胸痛,怎么回事，真難受！,體格檢查,切注意生命體征，有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；,體格檢查,Killip分級(jí)法，I級(jí)：無(wú)明顯的心力衰竭；II級(jí)：有左心衰竭，肺部羅音50肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級(jí)：心原性休克，有不同階段和程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙。,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),敏感的心臟標(biāo)志物測(cè)定可發(fā)現(xiàn)無(wú)心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、24 h、69 h、1224 h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后24 h開始升高，1024 h達(dá)到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。 肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間(714 d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測(cè)定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通，此時(shí)CKMB峰值前移(14 h以內(nèi))。,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),cTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動(dòng)過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等疾?。瑧?yīng)注意鑒別。,心肌損傷標(biāo)志物及檢測(cè)時(shí)間,AMI生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn),首選:肌鈣蛋白（T或I）：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h） 次選: CK-MB：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h） 再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測(cè)較前升高20 且正常上限（ 即測(cè)、36h復(fù)測(cè)）,心電圖,ST段抬高對(duì)診斷的特異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表現(xiàn)ST抬高。,心電圖,心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10 min內(nèi)完成心電圖檢查,需加做V3RV5R和V7一V9。如早期心電圖不能確診時(shí)，需510 min重復(fù)測(cè)定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。,心肌梗死心電圖特征性演變,傳統(tǒng)定位診斷圖示,傳統(tǒng)定位診斷,傳統(tǒng)定位診斷,傳統(tǒng)定位診斷,傳統(tǒng)定位診斷,冠 狀 動(dòng) 脈 解 剖,圖示,左冠狀動(dòng)脈主干,左回旋支,左前降支,右冠狀動(dòng)脈,1.冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)； 2.左冠脈主干（LM）粗短，起于左冠脈竇、長(zhǎng)約2-3cm，分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）； 3.臨床常將左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA）視為三大主支 。,廣泛前壁AMI,STI、aVL、V1V5， STIII、aVF、II,LAD近端病變,介入治療后,LAD中段病變,前壁AMI,V3-6導(dǎo)聯(lián)ST， ST 、aVL無(wú), ST 、aVF無(wú),介入治療后,下壁AMI,RCA遠(yuǎn)端閉塞 介入治療后,STII、III、aVF且 IIIII，STI、aVL且aVL,右室+下壁AMI,RCA近端病變,介入治療后,患者男，81歲，STII、III、aVF， STV3R-V5R且V3R V4R V5R（V2-6對(duì)應(yīng)性略 ） STI、aVL，,多支或左主干病變,、aVL、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST，aVR、 V1導(dǎo)聯(lián)ST 且aVR V1,左主干病變 介入治療后,5.缺血后T波的改變,TV2V4深+ Q-T間期顯著,亦見于近期顱內(nèi)出血(結(jié)合臨床有助鑒別),前降支近端嚴(yán)重狹窄,(高度警惕LAD閉塞致前壁MI),（無(wú)心肌梗死）,（0.5 mV）,缺血后出現(xiàn),LAD近段狹窄,發(fā)作前 發(fā)作后,介入后,LAD近段狹窄缺血后TV2V4深倒,ECG： LBBB;ST V3-V4 抬高0. 5mV. CAG: LAD中段完全 閉塞,LAD自近中段以后完全閉塞 LAD支架植入術(shù)后，無(wú) 殘余狹窄，TIMI3 級(jí),AMI并LBBB,4、ST空間向量分析IRA,建議：開發(fā)軟件顯示ST空間向量，自動(dòng)分析IRA （1）I、aVL、V1V4導(dǎo)聯(lián)ST，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)ST 提示：LAD近段病變致廣泛前壁AMI（缺血） （2）V3V6導(dǎo)聯(lián)ST段，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)無(wú) ST 提示：LAD中遠(yuǎn)段病變致前壁AMI（缺血） （3）II、III、aVF的ST段，I、aVL導(dǎo)聯(lián)SI 提示：RCA遠(yuǎn)段病變致下壁AMI（缺血） （4）如同時(shí)伴V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST 提示：RCA近段病變致右室+下壁AMI（缺血） （5）8個(gè)或8個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST0.1mV，伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST 應(yīng)想到：缺血原因?yàn)槎嘀Щ蜃笾鞲刹∽?超聲心動(dòng)圖診斷AMI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值50 SPECT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值也不高 陰性預(yù)