新標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)骨外科.ppt

勞動(dòng)能力鑒定的一般原則及修訂的主要內(nèi)容,重慶中山醫(yī)院 軒若亮 重慶三博長安醫(yī)院 王忠平,勞動(dòng)能力鑒定的定義,定義 勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中因工負(fù)傷或患職業(yè)病后，根據(jù)國家工傷保險(xiǎn)法規(guī)規(guī)定，在評(píng)定傷殘等級(jí)時(shí)通過醫(yī)學(xué)檢查對(duì)勞動(dòng)功能障礙程度(傷殘程度)和生活自理障礙程度做出的判定結(jié)論,勞動(dòng)能力鑒定定義,定義包含了以下三層含義 勞動(dòng)能力鑒定是為勞動(dòng)保障有關(guān)政策服務(wù)的，受工傷保險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)規(guī)范 勞動(dòng)能力鑒定須以醫(yī)學(xué)檢查為基礎(chǔ)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是其歸依 勞動(dòng)能力鑒定包括兩項(xiàng)內(nèi)容，即：勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定,勞動(dòng)能力鑒定的一般原則,勞動(dòng)能力鑒定的一般原則歸納為： 工傷范圍原則 綜合判定原則 等級(jí)劃分原則 等級(jí)相應(yīng)原則 晉級(jí)原則,一、工傷范圍原則,勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)始終遵循工傷范圍原則：即工傷是進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的前提，勞動(dòng)能力鑒定的傷害部位和功能障礙是工傷的直接后果,案例、腰扭傷和T12陳舊性壓縮性骨折,簡要病史：王某，男性，53歲2007年月日上午抬重物時(shí)腰扭傷次日至社區(qū)衛(wèi)生中心就診，診斷：腰扭傷工傷認(rèn)定”腰扭傷” 檢查情況：X片：腰椎退行性變，T壓縮性骨折；月日MRI：T椎體陳舊性壓縮性骨折，T信號(hào)異常，椎體周圍軟組織影 結(jié)論：本案中腰扭傷后周內(nèi)MRI檢查顯示T陳舊性骨折，可以確定非本次工傷造成，故鑒定結(jié)論為未達(dá)到工傷致殘等級(jí),二、綜合判定原則,綜合判定原則：是指勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)在全面評(píng)估工傷造成的器官損傷、功能障礙和醫(yī)療護(hù)理依賴程度的基礎(chǔ)上綜合判定傷殘程度(參見總則，判斷依據(jù)) 綜合判定原則應(yīng)全面貫穿于鑒定過程中，鑒定時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照以下三個(gè)步驟檢查并記錄傷殘情況： 、首先檢查器官損傷情況 、其次檢查功能障礙情況 、醫(yī)療和護(hù)理依賴情況 另外一些特殊殘情，導(dǎo)致社會(huì)心理因素影響適當(dāng)考慮其后果,案例、燒傷,簡要病史：楊某，男性，歲工作中氣體灼傷雙上肢、胸部、兩小腿等，燒傷面積%.其中深度以上為現(xiàn)遺留雙手功能障礙 檢查情況：一般情況可，胸部、雙上肢、小腿增生性瘢痕約，以右前臂為著雙前臂郵票樣植皮后疤痕，雙肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)可，前臂旋轉(zhuǎn)功能可，左手抓握基本正常右手虎口狹窄(較對(duì)側(cè)縮窄)，指掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)可，近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)重度受限，拇指僅能與食指對(duì)掌 結(jié)論：根據(jù)器官損傷情況，本案中燒傷瘢痕面積，可符合工傷九級(jí)9條；而根據(jù)功能障礙情況，可達(dá)到七級(jí)條，故按照綜合判定原則可符合為工傷致殘程度七級(jí)條定工傷七級(jí),三、等級(jí)劃分原則(對(duì)號(hào)入座原則),等級(jí)劃分原則是指鑒定標(biāo)準(zhǔn)分十級(jí)條，對(duì)于在標(biāo)準(zhǔn)條目中有明確條款的傷情，應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)條款就近就高套用條款，評(píng)定等級(jí)我們也形象地稱之為”對(duì)號(hào)入座原則” 等級(jí)劃分原則參見總則.，等級(jí)劃分根據(jù)條目劃分原則以及工傷致殘程度將傷情級(jí)別分為一至十級(jí)最重為第一級(jí)，最輕為第十級(jí) 對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)未列載的個(gè)別傷殘情況，可根據(jù)上述原則，參照本標(biāo)準(zhǔn)中相應(yīng)定級(jí)進(jìn)行評(píng)定,案例、視力障礙,患者雙眼外傷后視力障礙，其一眼視力.，另一眼視力為. 眼科條款中的七級(jí)條：一眼視力.，另一眼 視力. 六級(jí)條：一眼視力.，另一眼 視力. 本案例在評(píng)定套用條目時(shí)應(yīng)根據(jù)就近就高原則，套入六級(jí)條，評(píng)定為工傷致殘程度六級(jí),四、等級(jí)相應(yīng)原則(補(bǔ)缺原則),等級(jí)相應(yīng)原則是指在工傷鑒定中遇到不能完全按條條目對(duì)號(hào)入座的情況，可以按其器官損傷程度和功能障礙對(duì)勞動(dòng)生活的影響程度對(duì)照相應(yīng)的等級(jí)條目列級(jí)，在列入某一特定分類仍有欠缺不足時(shí)可以列入相應(yīng)等級(jí)中我們形象地稱之為”補(bǔ)缺原則” 等級(jí)相應(yīng)原則參見附錄A，在實(shí)際應(yīng)用中，如果仍有某些損傷類型未在本標(biāo)準(zhǔn)中提及者，可按其對(duì)勞動(dòng)、生活能力影響程度列入相應(yīng)等級(jí) 補(bǔ)缺原則補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)中條條目不能窮盡所有殘情之缺 補(bǔ)缺原則可以補(bǔ)殘情重于某些條目所指的情況之缺 補(bǔ)缺原則彌補(bǔ)了以前使用的4.4和C3.10取消的難題 （注：補(bǔ)缺原則應(yīng)該建立在對(duì)標(biāo)準(zhǔn)深刻理解基礎(chǔ)上）,案例、足跟軟組織壞死植皮術(shù)后,簡要病史：楊某，男，歲因鋼錠砸傷左腳跟致左跟骨開放性撕脫骨折及左跟部皮膚撕脫傷，急診清創(chuàng)縫合后感染伴皮膚壞死，月后行植皮術(shù)，術(shù)后皮膚完全存活但自訴經(jīng)常磨破，跑、跳受影響 檢查情況：片：左跟后方，跟骨結(jié)節(jié)下外方骨折，未影響足底及跟骨結(jié)節(jié)體檢見：左跟骨后方游離植皮處略凹陷，有色素沉著，皮膚較薄，可見破潰結(jié)痂區(qū)目前無滲液，左踝關(guān)節(jié)伸屈良好 結(jié)論：本案中楊某跟骨骨折符合十級(jí)條，另外其足后跟部皮膚游離植皮存活后菲薄易破潰，對(duì)功能存在較顯著影響，存在一定醫(yī)療依賴，故根據(jù)附錄列入工傷致殘程度九級(jí)（相當(dāng)于以前C3.10）,五、晉級(jí)原則,晉級(jí)原則多用于多發(fā)傷和復(fù)合傷的鑒定 參見總則.，晉級(jí)原則：對(duì)于同一器官或系統(tǒng)多處損傷，或一個(gè)以上器官不同部位同時(shí)受到損傷者，應(yīng)先對(duì)單項(xiàng)傷殘程度進(jìn)行鑒定如果幾項(xiàng)傷殘等級(jí)不同，以重者定級(jí)；如果兩項(xiàng)及以上等級(jí)相同，最多晉升一級(jí) 晉級(jí)原則的操作步驟應(yīng)堅(jiān)持：分別定級(jí)；綜合評(píng)判在鑒定文書書寫時(shí)也應(yīng)分別列明哪個(gè)部位符合哪一條目最后表述綜合評(píng)定等級(jí)或晉級(jí)后等級(jí),案例、脛骨平臺(tái)骨折及 椎體右側(cè)橫突骨折,簡要病史：楊某，女性，歲，車禍致左脛骨平臺(tái)骨折，椎體右側(cè)橫突骨折，右膝血腫伴韌帶損傷，行左脛骨平臺(tái)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后現(xiàn)內(nèi)固定已取出 檢查情況：骨折已愈合，左膝關(guān)節(jié)伸0，屈130，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)可，腰部無壓痛 結(jié)論：本案例分別符合九級(jí)條(兩個(gè)以上橫突骨折)：九級(jí)條(四肢長管狀骨骨折內(nèi)固定或外固定支架術(shù)后)，根據(jù)晉級(jí)原則，評(píng)定為工傷致殘程度八級(jí)，無生活自理障礙,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,(一)、相應(yīng)等級(jí)增加”定級(jí)原則”的表述 “定級(jí)原則”置于等級(jí)頭條可大大豐富標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵，提高標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性解讀； “定級(jí)原則”使鑒定專家對(duì)致殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有個(gè)整體認(rèn)識(shí)，減少錯(cuò)綜復(fù)雜的傷情在等級(jí)鑒定時(shí)無對(duì)應(yīng)條款可依的矛盾，特別是復(fù)合性損傷的處理； “定級(jí)原則”的全面指導(dǎo)性和普適性特點(diǎn)能為鑒定專家全面分析、綜合考慮、合理評(píng)定致殘等級(jí)提供很大的幫助,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,(二)、關(guān)于條款細(xì)化、量化問題 手足功能缺損評(píng)估參考圖表,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,(二)、關(guān)于條款細(xì)化、量化問題 本次標(biāo)準(zhǔn)修訂增設(shè)了”手、足功能缺損評(píng)估參考表；”手、腕部功能障礙評(píng)估參考表” 該圖表將抽象文字表述變?yōu)橹庇^的圖形，簡潔、清晰、實(shí)用、可減少目前手足外傷條款相對(duì)不夠用的矛盾 該圖表為復(fù)雜特殊矛盾時(shí)提供新的處理手段和依據(jù)，是對(duì)現(xiàn)行鑒定標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步補(bǔ)充，而不是對(duì)現(xiàn)行鑒定標(biāo)準(zhǔn)條款的取代,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,手、足功能缺失分值定級(jí)區(qū)間參考表、僅用于單肢體,案例 中指、環(huán)指近節(jié)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺失,若按”手、足功能缺損評(píng)估參考表”，該傷者中指功能缺損分值為10分；環(huán)指功能缺損分值為10分，合計(jì)功能缺損分值為20分其對(duì)應(yīng)的工傷致殘程度為九級(jí)。 八級(jí)條”一手除拇指、食指外，有兩指近側(cè)指間關(guān)節(jié)離斷”，應(yīng)定八級(jí),食指、中指近節(jié)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺失,若按”手、足功能缺損評(píng)估參考表”，該傷者食指功能缺損分值為15分；中指功能缺損分值為10分，合計(jì)功能缺損分值為25分其對(duì)應(yīng)的工傷致殘程度為八級(jí)。 七級(jí)6條”一手除拇指外，其他2-3指（含食指）近側(cè)指間關(guān)節(jié)離斷”，應(yīng)定七級(jí),所以評(píng)估參考表不能取代現(xiàn)行鑒定標(biāo)準(zhǔn)條款對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中有明確標(biāo)準(zhǔn)，首先遵循標(biāo)準(zhǔn)中的現(xiàn)有條款，分值評(píng)估僅適用于標(biāo)準(zhǔn)中缺乏準(zhǔn)確條款的補(bǔ)充,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,(三）關(guān)于”骨折內(nèi)固定術(shù)后”的修訂 九級(jí)條原”骨折內(nèi)固定術(shù)后，無功能障礙者”修訂為”四肢長管狀骨骨折內(nèi)固定或外固定支架術(shù)后” 修訂后的九級(jí)條解決了四肢長管狀骨骨折與手指普通骨折等級(jí)相同造成的不平衡的矛盾. 標(biāo)準(zhǔn)附錄.明確了四肢長管狀骨是指肱骨、尺骨、橈骨、股骨、脛骨和腓骨 九級(jí)條”髕骨、跟骨、距骨、下頜骨或骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)后”,案例七、多根肋骨骨折內(nèi)固定,簡要病史：張某，男性，55歲，高墜致左側(cè)8-11肋骨骨折，行8-11肋骨折內(nèi)固定 檢查情況：骨折已愈合，胸廓無畸形DR片示右側(cè)8-11肋環(huán)抱器內(nèi)固定后表現(xiàn) 結(jié)論：本案例分別符合十級(jí)2條4項(xiàng)(身體各部位骨折愈合后無功能障礙或輕度功能障礙)：根據(jù)晉級(jí)原則，評(píng)定為工傷致殘程度九級(jí)，無生活自理障礙,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,(四)關(guān)于關(guān)節(jié)功能障礙的修訂 關(guān)節(jié)功能障礙程度是勞動(dòng)能力鑒定的重要內(nèi)容，現(xiàn)有的骨科鑒定標(biāo)準(zhǔn)條款大多有與關(guān)節(jié)功能障礙程度有關(guān)的表述 本次修訂中采用定性定量相結(jié)合的方法對(duì)關(guān)節(jié)功能障礙程度的判定基準(zhǔn)進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，并根據(jù)關(guān)節(jié)功能障礙程度分為：關(guān)節(jié)功能完全喪失；關(guān)節(jié)功能重度障礙；關(guān)節(jié)功能中度障礙；關(guān)節(jié)功能輕度障礙,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,關(guān)節(jié)功能障礙： 、關(guān)節(jié)功能完全喪失：非功能位關(guān)節(jié)僵直、固定或關(guān)節(jié)周圍其他原因?qū)е玛P(guān)節(jié)連枷狀或嚴(yán)重不穩(wěn)，以致無法完成其功能活動(dòng) 、關(guān)節(jié)功能重度障礙：關(guān)節(jié)僵直于功能位、或殘留關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍約占正常的三分之一，較難完成原有勞動(dòng)并對(duì)日常生活有明顯影響 、關(guān)節(jié)功能中度障礙：殘留關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍約占正常的三分之一到三分之二，能基本完成原有勞動(dòng)，對(duì)日常生活有一定影響 、關(guān)節(jié)功能輕度障礙：殘留關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍約占正常的三分之二以上，對(duì)日常生活無明顯影響,案例8、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,簡要病史：李某，男性，55歲2008年5月日跌倒致右髖外傷，診斷股骨頸骨折，予空心釘內(nèi)固定，2012年10.20.因股骨頭壞死，行人工全髖關(guān)節(jié)置換。術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓，切口感染。于2013.11.再次翻修 檢查情況：扶拐步入，右下肢腫脹明顯，右髖屈伸0-40。髖外側(cè)手術(shù)疤痕。DR片：右全髖置換術(shù)后表現(xiàn) 結(jié)論：本案中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體感染、深靜脈血栓、行翻修手術(shù)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)重度障礙。符合五級(jí)20條，故鑒定為工傷五級(jí)，無生活自理障礙。,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,(五)關(guān)于脊柱骨折的修訂 將原九級(jí)條”個(gè)節(jié)段脊柱內(nèi)固定術(shù)”調(diào)整到八級(jí) 在九級(jí)中增加了”節(jié)脊柱節(jié)段內(nèi)固定術(shù)”的條款 引入了”穩(wěn)定性骨折”和”不穩(wěn)定性骨折”的概念 取消”神經(jīng)電生理檢查”的硬性規(guī)定,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,出現(xiàn)以下情形之一時(shí)可判斷為脊柱不穩(wěn)定骨折、 、脊柱有明顯骨折移位，椎體前緣高度壓縮大于，后凸或側(cè)向成角大于度； 、后緣骨折且骨塊突入椎管內(nèi)，椎管殘留管腔小于； 、脊椎弓根、關(guān)節(jié)突、椎板骨折等影像學(xué)表現(xiàn) 上述情形外的其他情形可判斷為脊椎穩(wěn)定性骨折,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,(六)”增加肌腱及韌帶撕裂傷”條款 現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)僅規(guī)定膝關(guān)節(jié)交叉韌帶修補(bǔ)術(shù)后為九級(jí)，而四肢大關(guān)節(jié)中的其他肌腱及韌帶損傷對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響卻被忽視 本次標(biāo)準(zhǔn)修訂增加了”四肢大關(guān)節(jié)肌腱及韌帶撕裂傷術(shù)后遺留輕度功能障礙”為十級(jí) 彌補(bǔ)了肌腱及韌帶撕裂傷鑒定條款的空白,案例九、跟腱斷裂術(shù)后,簡要病史：張某，男性，35歲2013年3月20日電鋸切割致左足跟外傷，診斷：右側(cè)跟腱斷裂，行跟腱修復(fù)手術(shù) 檢查情況：扶拐步入，右下足跟見手術(shù)疤痕，右踝關(guān)節(jié)背伸0-10跖屈0-30（踝關(guān)節(jié)輕度功能障礙） 結(jié)論：本案中跟腱斷裂術(shù)后，踝關(guān)節(jié)遺留輕度功能障礙符合十級(jí)13條，故鑒定為工傷十級(jí)，無生活自理障礙。,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,(七)對(duì)定義模糊、極易產(chǎn)生歧義條款的修改 原“性功能障礙”，根據(jù)附錄的定義修訂為”脊髓神經(jīng)周圍神經(jīng)損傷，或盆腔、會(huì)陰手術(shù)后性功能障礙” 原”椎間盤突出癥未做手術(shù)者”，根據(jù)附錄的定義，修改為”急性外傷導(dǎo)致椎間盤髓核突出，并伴有神經(jīng)刺激征者” 本次修訂還對(duì)急性腰椎間盤突出癥的診斷和治療時(shí)限均提出了明確的要求防止非工傷引起的陳舊性或退行性腰椎間盤改變而認(rèn)定工傷的情況,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,(B.5)外傷后（一周內(nèi)）發(fā)生的腰椎間盤突出癥，經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門認(rèn)定為工傷的，按照本標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定，若手術(shù)后殘留有神經(jīng)癥狀者，參照4.5相應(yīng)條款進(jìn)行處理,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,(B.)以外傷為主導(dǎo)誘因引發(fā)的急性腰椎間盤突出癥，應(yīng)按下列要求確定診斷： a)急性外傷史并發(fā)坐骨神經(jīng)刺激征； b)有早期MRI(一個(gè)月內(nèi))影像學(xué)依據(jù)提示為急性損傷； c)無法提供早期MRI資料的，僅提供早期CT依據(jù)者應(yīng)繼續(xù)個(gè)月治療與觀察后申請(qǐng)鑒定，鑒定時(shí)根據(jù)遺留癥狀與體征，如相應(yīng)受損神經(jīng)支配肌肉萎縮、肌力減退、異常神經(jīng)反射等損害程度作出等級(jí)評(píng)定,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,（八）原有傷殘及合并癥的處理問題 實(shí)際操作中問題層出不窮 各地要求修改的呼聲高 修改難度大、各地修訂意見分歧大 修改： 強(qiáng)調(diào)本次工傷是否加重原有傷殘 以鑒定時(shí)實(shí)際的致殘結(jié)局為依據(jù) 若本次傷情輕于原有傷殘，以此次傷殘結(jié)局為依據(jù) 不適用復(fù)查鑒定 修改后的界定仍不能做到盡善盡美，目前條件下較原有界定有所進(jìn)步,2014版勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn) 修訂的主要內(nèi)容,（九）腹腔臟器損傷 原標(biāo)準(zhǔn)中該部分條款180余條，仍無法窮盡 格式上與其他科別不統(tǒng)一、不協(xié)調(diào) 對(duì)部分外科條款進(jìn)行了適當(dāng)歸并 腹腔臟器損傷探查、修補(bǔ)術(shù)歸并至九級(jí) 腹腔臟器損傷保守治療歸并至十級(jí) 調(diào)整后既擴(kuò)大覆蓋面，又兼顧器官切除及其功能影響,案例十、腹部外傷、剖腹探查術(shù)后,簡要病史：李某，男性，50歲，車禍致腹部外傷，急診剖腹探查，行肝臟裂傷修補(bǔ)、小腸修補(bǔ)術(shù) 查