鉆孔樁施工安全培訓.ppt

,鉆孔樁安全施工培訓,連鎮(zhèn)鐵路先建段項目經(jīng)理部 安全質(zhì)量環(huán)保部,一、危險源識別、分析和預防,二、安全保證體系及措施,1、安全目標 認真貫徹落實“安全第一，預防為主”的方針，以“安全為了生產(chǎn)、生產(chǎn)必須安全”為指導，嚴格按照安全技術(shù)操作規(guī)程和安全規(guī)則組織施工；做好安全生產(chǎn)，保持職工隊伍穩(wěn)定、解決職工后顧之憂，創(chuàng)造良好的施工生產(chǎn)環(huán)境，保證施工生產(chǎn)有序進行。我公司確定本合同段安全目標是： （1）杜絕因工責任死亡事故；杜絕重大及以上道路交通事故；杜絕特種設備事故；杜絕火災事故；杜絕爆炸事故；遏制“三違”行為，遏制一般生產(chǎn)安全事故； （2）安全宣傳教育面覆蓋率達100%；特種作業(yè)人員持證上崗率達100%；職工安全教育培訓率100%。 （3）標段創(chuàng)建集團公司安標工地及浙江省公路水運工程“平安工地”。,二、安全保證體系及措施,2、組織保證 2.1、建立安全保證體系 為確保樁基礎(chǔ)施工時安全措施能夠落實到位，以實現(xiàn)既定的安全責任目標，落實安全生產(chǎn)責任制。成立以項目部經(jīng)理為組長，常務副經(jīng)理、總工程師、安全總監(jiān)為副組長，各部門負責人為組員的安全管理領(lǐng)導小組。詳見“安全保證體系框圖”。,二、安全保證體系及措施,二、安全保證體系及措施,安全領(lǐng)導小組定期、不定期對工點的安全工作進行檢查、評比，獎優(yōu)罰劣，促使現(xiàn)場的安全工作實現(xiàn)良性循環(huán)，以取得良好的社會效益和經(jīng)濟效益。 專項方案實施前，項目部技術(shù)負責人對相關(guān)施工技術(shù)、安全管理及施工作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底；在施工過程中，指派專職安全生產(chǎn)管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)不按照專項方案施工的，應當要求其立即整改；發(fā)現(xiàn)有危及人身安全緊急情況的，應當立即停止作業(yè)并組織作業(yè)人員撤離危險區(qū)域。公司技術(shù)負責人應當定期巡查專項方案實施情況。 對危險性較大分部分項工程，由項目部與監(jiān)理單位組織有關(guān)人員進行驗收，驗收合格后，方可進入下一道工序。,二、安全保證體系及措施,（1）建立嚴格的安全生產(chǎn)責任制。安全管理工作是一項綜合性的工作， 涉及面廣，單靠一個部門、一部分人去抓很難奏效。為此，必須明確規(guī)定各職能部門、各級人員在安全管理工作中所承擔的職責、任務和權(quán)限，使在安全工作方面形成一個人人講安全，事事為安全，時時想安全，處處要安全的氛圍，并建立一套以安全生產(chǎn)責任制為主要內(nèi)容的考核獎懲辦法和安全否決權(quán)評比管理制度。 （2）建立高效靈敏的安全管理信息系統(tǒng)。系統(tǒng)規(guī)定各種安全信息的傳遞方法和程序，在施工中形成暢通無阻的信息網(wǎng)，準確及時地搜集各種安全信息，并設專人負責予以處理。 （3）項目部、工區(qū)、班組簽訂各級安全包保責任狀，聘用職工簽訂合同時，將安全要求寫入合同書。,二、安全保證體系及措施,2.2、安全教育 加強全員的安全教育，使各級領(lǐng)導和廣大職工認識到安全生產(chǎn)的重要性、必要性。懂得安全生產(chǎn)、文明生產(chǎn)的科學知識，牢固樹立“安全第一、預防為主、綜合治理”的思想，克服麻痹思想，自覺地遵守各項安全生產(chǎn)法令和規(guī)章制度。加強專業(yè)技術(shù)工人技術(shù)培訓與考核，提高專業(yè)技術(shù)工人的素質(zhì)和技術(shù)水平，減少因操作失誤而導致的安全事故。,二、安全保證體系及措施,2.3、安全檢查 成立由第一負責人為首的安全檢查組，建立健全安全檢查制度，有計劃、有目的地進行檢查。檢查內(nèi)容主要是查思想、查制度、查紀律、查隱患、查事故處理，重點查防觸電、防機械車輛事故、防汛、防火等措施的落實。檢查方法采取自查和互查相結(jié)合，定期和經(jīng)常性檢查相結(jié)合等方式。,二、安全保證體系及措施,3、樁基施工中的安全措施 （1）施工人員必須戴安全帽，穿絕緣膠鞋，嚴禁穿拖鞋、赤腳、酒后上崗作業(yè)。 （2）施工現(xiàn)場臨時用電線路，必須按“三相五線”制，TV-S系統(tǒng)要求布置，并按“三級配電”“二級漏電”分級分段保護。 （3）各鉆機用電必須分閘，嚴禁一閘多機和一閘多用。必須一機一閘一漏一箱進行敷設。 （4）電箱一律采用鐵質(zhì)電箱，電箱應有嚴密的防雨措施，安裝位置合適，安裝牢固，進出線整齊，拉線牢固，熔絲不得用金屬代替，箱內(nèi)不得放其它物品。 （5）現(xiàn)場電源線路及電氣設備，由持證電工負責安裝維護，經(jīng)驗收合格后，方準投入使用。,二、安全保證體系及措施,（6）施工現(xiàn)場所有設備和機具必須做好保護接零。 （7）所有機械設備的傳動部位，必須裝設防護罩。 （8）垂直起重設備必須經(jīng)常性檢修維護，保證機件能夠運轉(zhuǎn)正常，操作靈活，按鈕開關(guān)、減速器、鋼絲繩、繩卡、吊鉤、吊桶、吊籠等，不得帶病作業(yè)。 （9）垂直起重設備支架應牢固，應能承受一定的沖擊力不至翻倒，垂直起重設備必須經(jīng)檢驗合格后，方可投入使用。 （10）吊置鋼筋籠時，要合理選擇捆綁吊點，并應拉好尾繩，保證平穩(wěn)起吊，準確入孔，嚴防傷人。,二、安全保證體系及措施,4、樁基施工現(xiàn)場安全防護措施 （1）施工現(xiàn)場必須設立危險源告示牌；安全警示標志、標牌；與沖擊鉆、旋挖鉆相關(guān)的安全操作規(guī)程；施工臨時用電注意事項等標志、標牌。泥漿池防護網(wǎng)對四周進行安全防護，設置警示標識。禁止人員靠近防止發(fā)生跌落溺水事故。成孔后的孔口要設蓋，并在周圍設置防護網(wǎng)。 （2）對進入施工作業(yè)現(xiàn)場的設備（沖擊鉆機、旋挖鉆機、汽車吊）進行入場驗收，確保設備運轉(zhuǎn)狀態(tài)良好。安全防護措施齊全。特種作業(yè)人員必須持證上崗。 （3）樁基礎(chǔ)夜間施工時，必須有足夠的照明設施。 （4）加強現(xiàn)場重要工序的現(xiàn)場安全值班制度，對樁基施工過程中吊裝鋼筋籠、焊接鋼筋籠?；炷凉嘧⑦^程進行過程監(jiān)控。確保起重作業(yè)、灌注作業(yè)時的安全處于可控狀態(tài)。,二、安全保證體系及措施,（5）事故易發(fā)部位，如本工程起吊區(qū)，用電機械等安排專職的安全員進行指揮與監(jiān)督。 （6）現(xiàn)場施工特種作業(yè)人員要佩帶專門的防護用品，如電焊工要佩帶護目鏡和面罩，高空作業(yè)系好安全帶。 （7）工地入口處設安全告示板，宣傳施工安全信息，安全檢查記錄，整改情況。 （8）辦公室加強與氣象部門聯(lián)系，重點收集高溫、洪水等方面的資料，一旦發(fā)現(xiàn)有危及工程安全及人員安全的災害氣象預兆時，立即上報項目領(lǐng)導，及時采取措施。 （9）對灌注后的樁基及時調(diào)派挖掘機對樁孔進行覆蓋。防止人員陷入孔內(nèi)。,二、安全保證體系及措施,5、鉆機安全操作規(guī)程 （1）安裝鉆孔機前，應掌握勘探資料，并確認地質(zhì)條件符合該鉆機的要求，地下無埋設物，作業(yè)范圍內(nèi)無障礙物，施工現(xiàn)場與架空輸電線路的安全距離符合規(guī)定。 （2）安裝鉆孔機時，鉆機鉆架基礎(chǔ)應夯實、平整。鉆架下應鋪設枕木或鋼板。鉆機安設必須平穩(wěn)、牢固；鉆架應加設斜撐或纜風繩。 （3）鉆機的安裝和鉆頭的組裝應按說明書規(guī)定進行，豎立或放倒鉆架時，應有熟練的專業(yè)人員進行。 （4）鉆架的吊重中心、鉆機的卡孔和護進管中心應在同一垂直線上，鉆桿中心允許偏差為20。 （5）鉆頭和鉆桿連接螺紋應良好，滑扣時不得使用。鉆頭焊接應牢固，不得有裂紋。鉆桿連接處應加便于拆卸的墊圈。 （6）施工區(qū)域設置警戒線，有專人負責防護。,二、安全保證體系及措施,（7）作業(yè)前重點檢查項目應符合下列要求： a、各部件安裝緊固，轉(zhuǎn)動部位和傳動帶有防護罩，鋼絲繩完好，離合器、制動帶功能良好。 b、潤滑油符合規(guī)定，各管路接頭密封良好，無漏油、漏氣、漏水現(xiàn)象。 c、電氣設備齊全、電路配置完好。 d、鉆機作業(yè)范圍內(nèi)無障礙物。 （8）作業(yè)前，應將各部操縱手柄先置于空檔位置，確認一切正常后，方可作業(yè)。 （9）開機時，應先送漿后開鉆；停機時，應先停鉆后停漿。泥漿泵應有專人看管，對泥漿質(zhì)量和漿面高度應隨時測量和調(diào)整，保證泥漿濃度合適。停鉆時，出現(xiàn)漏漿應及時補充。并應隨時清除沉淀池中雜物，保持泥漿純凈和循環(huán)不中斷，防止塌孔和埋鉆。 （10）開鉆時，鉆壓應輕，鉆速應慢。在鉆進過程中，應根據(jù)地質(zhì)情況和鉆進深度，選擇合適的鉆壓和鉆速，均勻鉆進。 （11）變速箱換檔時，應先停機，掛上檔后再開機。,二、安全保證體系及措施,（12）加接鉆桿時，應使用特制的連接螺栓均勻緊固，保證連接處的密封性，并做好連接處的清潔工作。 （13）鉆進中，應隨時觀察鉆機的運轉(zhuǎn)情況，當發(fā)生異響、吊索具破損、漏氣、漏渣，以及其它不正常情況時，應立即停機檢查，排除故障后，方可繼續(xù)開鉆。 （14）提鉆、下鉆時，應輕提輕放。鉆機下和井孔周圍2米以內(nèi)及高壓膠管下，不得站人。嚴禁鉆桿在旋轉(zhuǎn)時提升。 （15）發(fā)生提鉆受阻時，應先設法使鉆具活動后再慢慢提升，不得強行提升。如鉆進受阻時，應采用緩沖擊法解除，并查明原因，采取措施后，方可鉆進。,二、安全保證體系及措施,（16）鉆架、鉆臺平車、封口平車等的承載部位不得超載。 （17）使用空氣反循環(huán)時，其噴漿口應遮攔，并應固定管端。 （18）鉆進進尺達到要求時，應根據(jù)鉆桿長度換算孔底標高，確認無誤后，再把鉆頭略為提起，降低轉(zhuǎn)速，空轉(zhuǎn)520min后再停鉆。 （19）鉆機的移位和拆卸，應按照說明書規(guī)定進行，在轉(zhuǎn)移和拆運過程中，應防止碰撞機架。 （20）作業(yè)后，應對鉆機進行清洗和潤滑，并應將主要部位遮蓋妥當。 （21）嚴格按照文明衛(wèi)生施工要求，提高職工素質(zhì)，確保工程完成。作業(yè)時，禁止直接或間接向河道排放泥漿，禁止泥漿外泄污染環(huán)境，泥漿池周邊設置醒目安全警示標牌，并用安全網(wǎng)圍護，防止閑雜人等入內(nèi)觀望。 （22）未及時灌注的樁孔及護筒需用安全平網(wǎng)嚴實遮蓋，防止路人誤撞入，鉆機上設置醒目安全警示標牌，時刻警示操作人員及他人。,二、安全保證體系及措施,6、鋼筋籠吊放安全措施 （1）吊放鋼筋籠時，要保持鋼筋籠不變形，起吊時不能橫向拉。吊環(huán)必須焊牢，吊起后，鋼筋籠要垂直下孔。人員不得站在吊臂回轉(zhuǎn)范圍內(nèi)。 （2）吊車吊放鋼筋籠時應伸出全部支腿，撐腳下必須墊方木。作業(yè)中出現(xiàn)支腿沉陷、起重機傾斜等情況時，必須立即放下吊物，經(jīng)調(diào)整、消除不安全因素后方可繼續(xù)作業(yè)。 （3）起吊作業(yè)嚴格遵守“十不吊”原則，起吊作業(yè)應有專人指揮。,二、安全保證體系及措施,7、施工用電 （1）嚴格執(zhí)行JGJ46-2005施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范。 （2）對施工用電經(jīng)常組織檢查，檢查包括：是否符合國家和地方有關(guān)部門的規(guī)定，線路運行情況，特別是在風雨季節(jié)更要隨時檢查漏電保護情況。 （3）電氣設備要有完好的接地接零，一機一箱一閘一漏電器。,二、安全保證體系及措施,8、地埋管線安全防護措施 （1）施工前，對埋設在地下的管線進行現(xiàn)場勘察和位置走向確認，并用管線探測儀逐個檢查，防止事故發(fā)生。 （2）發(fā)現(xiàn)所在施工地點有地埋管線時，聯(lián)系產(chǎn)權(quán)單位到現(xiàn)場確認管線走向，施工要特別小心，要挖探槽查明電纜走向及深度，對電纜走向不明時，應挖坑進行探察，現(xiàn)場要有產(chǎn)權(quán)單位人員及項目部防護員進行現(xiàn)場監(jiān)控指導。 （3）對于已發(fā)現(xiàn)地埋管線，設置明顯的警示標識，采用彩色三角旗進行圍護；距地埋管線2m范圍內(nèi)嚴禁機械進行作業(yè)，防止機械挖斷地埋管線。 （4）當發(fā)生管線挖斷事故時，要立即向項目部報告，項目部調(diào)度要通知有關(guān)人員，啟動應急救援機制，按照要求向上級機關(guān)報告，并通知電纜產(chǎn)權(quán)單位，向他們發(fā)出救援請求。,二、安全保證體系及措施,9、季節(jié)性施工施工安全保證措施 9.1、冬季施工安全措施 及時發(fā)放勞保用品，對全體施工人員進行冬季施工安全教育，特別是防滑、防凍、防火知識教育，確保施工人身安全，施工道路積雪要及時清掃，高空作業(yè)要有防滑措施，施工現(xiàn)場要加強排水，防止凍冰。 9.2、高溫季節(jié)施工安全措施 （1）應合理安排作息時間，不得為趕工期隨意加班加點，要采取“做兩頭、歇中間”的方法或輪換作業(yè)的辦法，避免高溫日照曝曬、疲勞作業(yè)和防止職工中暑。氣溫在38以上應停止施工。同時應積極主動、熱心關(guān)懷施工人員的身體，為施工人員提供足夠的食品飲料和發(fā)放清涼油、仁丹、風油精等防暑降溫藥品。,二、安全保證體系及措施,（2）對施工人員進行防暑降溫知識的宣傳教育，使其知道中暑癥狀。 （3）對在高溫季節(jié)中中暑的人員，首先應將中暑患者迅速轉(zhuǎn)移至陰涼通風的地方，解開衣服、脫掉鞋子、讓其平臥，頭部放低，保持患者呼吸暢通；用涼水或50%酒精擦其全身，直到皮膚發(fā)紅，血管擴張以促進散熱、降溫；對于能飲水的患者應鼓勵其多喝涼開水或其他降暑飲料，不能飲水者，應將其及時送往醫(yī)院進行治療。 （4）對高溫環(huán)境下作業(yè)的人員，經(jīng)常進行身體檢查，發(fā)現(xiàn)有作業(yè)禁忌者，及時調(diào)換崗位。 （5）施工現(xiàn)場嚴禁赤膊和穿拖鞋上崗，加強對安全防護用品佩戴使用的檢查，確保勞動防護措施的真正落實。,二、安全保證體系及措施,（6）高溫季節(jié)尤其要注意飲食衛(wèi)生，食堂要配有紗門、紗窗，嚴格做到生、熟食分開。同時要積極落實工地滅蚊蠅、滅鼠、滅蟑螂等措施，嚴防食物中毒事件的發(fā)生，各類生活垃圾要每天按時清運出場，確保職工飲食健康和有良好的休息環(huán)境。 （7）遇高溫、大雨、雷電和六級以上大風時，應停止鉆孔作業(yè)。加強臺風暴雨期間（尤其是夜間）對基坑、職工宿舍等臨時設施的巡查，落實重大安全事故應急救援措施。 （8）密切注意天氣預報，建立正常的天氣預報接收制度，落實好防風、防雨、防雷電等措施，保證各作業(yè)面的通訊設施暢通，機械狀態(tài)良好，防護設備齊全。天氣轉(zhuǎn)好后，必須進行一次全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。,二、安全保證體系及措施,9.3、雨季施工安全措施 本管段所在地區(qū)雨季主要集中在 56 月梅雨期份和 79 月份的臺風暴雨期，以梅雨、臺風雨為主。橋梁基礎(chǔ)施工在此期間受雨水影響較大，擬采取以下措施確保工期目標不受雨季影響。 （1）認真貫徹中華人民共和國防汛條例，以“預防為主，以消為輔”為指導思想，結(jié)合本工程的實際情況，部署落實好各施工的防汛安全工作，制定防汛、防洪計劃，確保施工期間安全渡汛。 （2）雨季施工前，編制雨季施工措施，報監(jiān)理工程師批準后實施。項目部成立防洪領(lǐng)導組，成立防汛抗洪搶險小分隊，負責本單位的防洪搶險工作，對駐地、工地、料庫、料場進行全面檢查，了解水情和排不情況，查看有無水害隱患，對施工點及時疏通排水設施，保證排水暢通。,二、安全保證體系及措施,（3）在汛期施工用的機具、材料、設備等，放置在不易被水淹沒的高處。因施工需要或地形限制必須設在低凹地時，采取措施防止被水淹和洪水沖走。 （4）汛期前，由項目部安全負責人對施工地段排水情況進行檢查，及時消除隱患，保證施工安全。防汛期間，領(lǐng)導干部24小時輪流值班，以便及時了解現(xiàn)場情況。洪汛期準備充足的器材、運輸工具及勞力等，以備應急搶險。,二、安全保證體系及措施,9.4臺風施工安全措施 （1）成立抗臺風、抗洪領(lǐng)導小組，配備設備，建立制度，有效開展工作，在臺風、暴雨來臨時，做好預防、檢查、組織、領(lǐng)導工作，確保安全，避免損失。 （2）平時對參建人員進行防暴雨、臺風教育與動員，以便暴雨、臺風來臨時迅速組織起來，采取有效措施，確保安全。 （3）加強對天氣預報資料的收集，根據(jù)天氣情況對施工計劃進行調(diào)整，采用計劃管理軟件進行動態(tài)進度管理。在暴雨來臨前，做好妥善安排，以策安全，要求主要領(lǐng)導現(xiàn)場值班。 （4）鋼材架空存放并有防雨覆蓋措施。水泥、防水材料、油料等主要材料設庫房存放。,三、安全事故應急救援預案,1、應急預案編制的目的 為了全面貫徹落實“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，提高施工生產(chǎn)過程中突發(fā)事件的應變能力，盡快控制事態(tài)，最大限度地減少財產(chǎn)損失、環(huán)境破壞和社會影響，盡早恢復正常施工秩序，根據(jù)國家、交通部、浙江省和中鐵航空港有關(guān)法律法規(guī)，管理制度結(jié)合本項目部工程實際，特編制沖擊鉆孔樁施工安全施工應急救援預案。,三、安全事故應急救援預案,2、樁基礎(chǔ)施工應急救援措施 2.1、機械傷害事故應急救援措施 發(fā)生機械傷害，要及時停止機械運轉(zhuǎn)，并根據(jù)傷害采取相應的救治措施。及時上報項目部，傷勢嚴重的應及時打120 救援。出血性外傷應及時采取止血措施，避免傷員因失血過多造成生命危險。骨折性外傷，在挪動傷員時要冷靜小心，采取正確的方法救護避免傷勢擴大。脊椎骨折傷員要使受傷者靜臥，嚴禁采用抱、拉、抬腿等方法處理，以防脊椎受傷，導致傷員癱瘓。對事故現(xiàn)場要注意保護，以便調(diào)查組調(diào)查。配合上級主管部門和調(diào)查組處理，并做好傷員及家屬的善后工作。,三、安全事故應急救援預案,2.2、起重傷害事故的應急預案措施 起重傷害事故發(fā)生后，項目部應急救援小組人員應立即趕往出事地點，積極采取對傷員的救護，同時逐級上報到應急預案指揮部。根據(jù)工程環(huán)境情況及地點不同，積極采取有效的措施，扼制事故的發(fā)展和蔓延。把事故損失減少到最小范圍內(nèi)。在搶救傷員的同時，應及時撥打120 急救求救，以便爭取時間，減小傷亡。物資供應人員應及時將救援所需的物質(zhì)和器械供應到現(xiàn)場，保證搶救工作的順利進行。對事故現(xiàn)場采取保護或拍照等必要手續(xù)，留存重要痕跡物證等，以為事故查處提供完整可靠的依據(jù)。配合上級主管部門和事故調(diào)查組開展調(diào)查處理，并做好傷亡人員的善后處理工作。,三、安全事故應急救援預案,2.3、觸電傷害事故的應急預案措施 觸電急救要動作迅速、方法正確。發(fā)現(xiàn)有人觸電時，不要驚慌失措，應趕快使觸電人員脫離電源，千萬不要用手直接去拉觸電的人，防止造成群體觸電事故。在就近安全地帶緊急搶救受傷人員，必要時及時打120 救援。事故發(fā)生至現(xiàn)場恢復期間，應封鎖現(xiàn)場，防止無關(guān)人員進入現(xiàn)場發(fā)生意外。救助人員要服從指揮，統(tǒng)一行動。,三、安全事故應急救援預案,2.4、鉆機支架坍塌 發(fā)生鉆機支架坍塌事故后，發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生人員首先高聲呼喊，通知現(xiàn)場作業(yè)人員遠離危險區(qū)域，在確認對人員不會造成傷害的情況下，由現(xiàn)場負責人組織清理現(xiàn)場、重新搭設鉆機支架。由于支架坍塌導致的人員傷害按物體打擊應急響應方式進行救護。,三、安全事故應急救援預案,3、應急響應 （1）為了保障在溫州繞城高速公路西南線S2標項目經(jīng)理部發(fā)生生產(chǎn)安全事故時遵循“保護人員安全優(yōu)先，防止和控制事故的蔓延為主；統(tǒng)一指揮、分級負責、區(qū)域為主、單位自救與社會救援相結(jié)合”的原則。為達到控制事故，有效地搶救傷員，減少事故損失，防止事故擴大，項目部特制定本救援預案。 （2）應急救援工作的原則：統(tǒng)一指揮、分工負責、資源共享、規(guī)范有序、響應快速、失職必究。 （3）應急救援事故事件的范圍：溫州繞城高速公路西南線線工程STJ02標段范圍內(nèi)所有生產(chǎn)安全事故 （4）應急救援組織：項目部成立生產(chǎn)安全事故應急救援領(lǐng)導組，負責應急預案的實施。,三、安全事故應急救援預案,應急救援領(lǐng)導組： 組 長：王正兵 副組長：高東泉 潘紅光 成 員：梁超 劉信星 錢景峰 王勇 陳海龍 伍翔 史鑫 袁東華 應急救援領(lǐng)導組下設6個小組： 救援辦公室：（負責人：伍 翔） 安全保衛(wèi)組：（負責人：劉信星） 事故救援組：（負責人：錢景峰） 醫(yī)療救護