心臟驟停的急救及護(hù)理常規(guī)2019.ppt

益三醫(yī)-呼吸內(nèi)科 吳向陽(yáng),心臟驟停的急救及護(hù)理常規(guī),目,錄,CONTENTS,定義,Part 1,診斷要點(diǎn)及護(hù)理評(píng)估,Part 2,心跳停止造成的損害,Part 3,急救的原則及成功率,Part 4,心肺腦復(fù)蘇的三個(gè)階段及生存鏈,Part 5,基礎(chǔ)生命支持及護(hù)理措施,Part 6,高級(jí)生命支持,Part 7,持續(xù)生命支持,復(fù)蘇后的預(yù)防及健康指導(dǎo),Part 8,Part 9,一、定義,心臟驟停是指各種原因?qū)е碌男呐K射血功能的突然終止，大動(dòng)脈搏動(dòng)和心音消失，重要器官如腦嚴(yán)重缺血，缺氧，導(dǎo)致生命終止。引起心臟驟停的常見原因是心室纖維顫動(dòng)和室速。,二、診斷要點(diǎn),意識(shí)突然喪失或伴有短暫抽搐 大動(dòng)脈波動(dòng)消失 呼吸呈嘆息樣或斷斷續(xù)續(xù)，常發(fā)生在心臟驟停后的30內(nèi)， 隨后即呼吸停止。 心音消失 瞳孔散大 皮膚灰白、發(fā)紺,【護(hù)理評(píng)估】,（一）迅速判斷患者意識(shí) 大聲呼喊患者，輕拍患者雙肩，觀察其對(duì)刺激有無反應(yīng)，同時(shí)快速檢查呼吸（默數(shù)自己平靜呼吸兩次患者無1次呼吸或僅為喘息），判斷時(shí)間不超過10秒，如患者無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（僅喘息），立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)（呼救）。 （二）判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng) 一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移2-3CM，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過10秒。如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓。,心電圖,心室顫動(dòng)或撲動(dòng)，約占91% 心電機(jī)械分離，有寬而畸形，低振幅的QRS波，頻率20-30次/min不產(chǎn)生心肌機(jī)械性收縮. 心室靜止，呈無電波的一條直線，心室顫動(dòng)超過4分鐘仍未復(fù)率，幾乎均轉(zhuǎn)為心室靜止.,三、心跳停止造成的損害,3秒鐘時(shí)病人感； 1020秒即發(fā)生昏厥， 30秒后進(jìn)入昏迷 2030秒內(nèi)呼吸不規(guī)則，呈嘆息樣； 3040秒瞳孔散大 40秒左右出現(xiàn)抽搐 60秒后呼吸停止；大小便失禁 46分鐘后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害；心肌耐缺氧30分鐘,1分鐘之內(nèi),4分鐘以內(nèi),46分鐘,6分鐘以后,成功率達(dá)到90%,成功率達(dá)到50%,成功率10%,成功率4%,四、急救的原則及成功率,爭(zhēng)分奪秒，就地?fù)尵取Ａ⒓唇⒑途S護(hù)有效的循環(huán)和呼吸，保證腦組織的氧和血流灌注，要盡可能早地進(jìn)行CPCR，不要因?yàn)槿魏卧蚨诱`復(fù)蘇時(shí)間搶救越早成功率越高,10分鐘以后,成功率幾乎為0,五、心肺腦復(fù)蘇的三個(gè)階段及其救治的生存鏈結(jié)構(gòu)圖,心肺復(fù)蘇的基本護(hù)理措施一,判斷病人神志是否清楚，檢查有無自主呼吸 高聲呼救 使病人處于去枕仰臥位，放置在質(zhì)地較硬的平臺(tái)、地面或床面上 檢查是否呼吸道通暢，如不通暢迅速清理 解開病人衣服，檢查有無大動(dòng)脈搏動(dòng) 首先行胸外心臟按壓,心肺復(fù)蘇的基本護(hù)理措施二,繼之開放氣道 再行人工呼吸 有條件時(shí)進(jìn)行電除顫、氣管插管后人工呼吸 頭部降溫 迅速建立靜脈通道，進(jìn)行藥物復(fù)蘇 在進(jìn)行搶救的同時(shí)轉(zhuǎn)送至醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)室，繼續(xù)復(fù)蘇。,六、基礎(chǔ)生命支持及護(hù)理措施,一旦確認(rèn)患者無反應(yīng)且無呼吸，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師（呼叫120或通知專業(yè)人員），呼叫準(zhǔn)備除顫儀及搶救車，積極就地?fù)尵龋⒓催M(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。迅速建立有效的人工循環(huán)和氣體交換，并在心臟恢復(fù)搏動(dòng)后鞏固和穩(wěn)定復(fù)蘇后的節(jié)律，以及防止心臟驟停后的造成的后果。 根據(jù)復(fù)蘇的三個(gè)階段首先給予基礎(chǔ)生命支持（CAB） 胸外心臟按壓 C 開放氣道 A 人工呼吸 B,（一）胸外心臟按壓-C,按壓的部位:胸骨中下三分之一交界處 沿肋緣至劍突向上兩橫指。 按壓姿勢(shì)：掌根平行胸骨，肘固定、臂伸垂直向下按壓。 按壓深度:成人5cm，兒童和嬰兒的按壓幅度至少為胸部前后徑的1/3(兒童大約5cm，嬰兒大約為4cm)。 按壓頻率:100次。 按壓比例為: 30:2 按壓與放松時(shí)間相等。,胸外心臟按壓的常見并發(fā)癥及注意事項(xiàng),主要并發(fā)癥：肋骨骨折 其它并發(fā)癥：胸骨骨折、肋骨胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾穿孔、脂肪栓塞 正確的心肺復(fù)蘇可減少并發(fā)癥，但也不能完全避免 不可因?yàn)楹ε虏l(fā)癥而不進(jìn)行胸外按壓，如發(fā)生不可停止。 盡量避免8秒以上的間斷，壓迫與松弛時(shí)間各半，不宜猛然加壓。 緊貼胸骨之手掌根不可移開傷員胸部或改變位置以免失去手的正確位置。,（二）開放氣道-A,開放氣道的三種方法：仰頭舉頦法、仰頭抬頸法、托下頜法（疑有頸椎損傷）。 將患者平臥頭偏向一側(cè) 清除口鼻腔內(nèi)分泌物及異物 三種方法任選一種開放氣道 可解除昏迷病人舌后墜 微弱或喘息樣呼吸得到改善 確保人工呼吸、人工循環(huán)有效,（三）人工呼吸-B,常用的有：,簡(jiǎn)易呼吸器 口對(duì)口人工呼吸 口對(duì)鼻人工呼吸（口腔有阻礙） 口對(duì)口鼻呼吸（嬰幼兒） 按壓與吹氣均為30:2,采用口對(duì)口呼吸法： 開放氣道捏鼻子口對(duì)口 “正?！蔽鼩饩徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分松口、松鼻氣體呼出 胸廓回落。 應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器法： 將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量10Lmin，一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400600ml，頻率 1012次分鐘。送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。如已建立高級(jí)氣道，且二人CPR則8至10 次/分，潮氣量6-7ml/kg，按壓與通氣可同時(shí)進(jìn)行。,七、高級(jí)生命支持,護(hù)理措施：進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù)。 在初級(jí)復(fù)蘇的基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更有效的通氣和血運(yùn)循環(huán)，使患者恢復(fù)自主心率。 主要措施有：除顫 建立靜脈通道 藥物的應(yīng)用,除顫一,心肺復(fù)蘇后符合除顫指證的應(yīng)立即除顫，除顫是基礎(chǔ)生命支持后最重要的部分，成功除顫提倡越早越好。 適應(yīng)癥：室顫和無脈性室性心動(dòng)過速 選擇模式：非同步模式 電極位置：心底（STERNUM）：患者右側(cè)鎖骨中線第24 肋間。心尖（APEX）：患者左乳頭外側(cè)第45肋間與腋中線的交點(diǎn)。兩個(gè)電極板之間距離不要小于10cm。 能量選擇：雙相波成人首選200J 單相波成人首選360J 兒童能量選擇24J/kg,除顫二,心臟驟?；颊?0%90%為室顫，如采用雙相波或單相波電擊一次無效后應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，5個(gè)周期的CPR后（2分鐘）再次分析心率，必要時(shí)再行除顫（一分鐘內(nèi)可連續(xù)除顫三次）。如果室顫波細(xì)小，可先靜脈注射0.1%腎上腺素0.51ml，使細(xì)顫變?yōu)榇诸澓?，再行除顫，可提高除顫成功率。在反?fù)除顫的同時(shí)應(yīng)立即開放氣道，必要時(shí)行氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。,藥物治療,護(hù)理措施：迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種槍救藥物；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。 首先要建立靜脈通道建立靜脈通道的途徑有： （1）外周靜脈途徑：技術(shù)簡(jiǎn)單并發(fā)癥少，不中斷心肺復(fù)蘇。 （2）中心靜脈輸液：藥物很快達(dá)到作用部位 （3）氣管內(nèi)給藥：給藥次數(shù)有限現(xiàn)不提倡使用 （4）心內(nèi)給藥：需中斷心肺復(fù)蘇并有嚴(yán)重的并發(fā)癥如冠狀動(dòng)脈穿孔、 心包填塞、氣胸等一般不主張應(yīng)用。,藥物的應(yīng)用（一）,鹽酸腎上腺素1mg； 用法：1mg/次，靜脈注射，35分鐘可重復(fù)使用。 多巴胺20mg； 用法：20mg/次，靜脈注射，10ug/分/kg 阿托品0.5mg； 用法：心室停搏 1mg/次，靜脈注射，35分鐘后重復(fù) 心動(dòng)過緩 0.51.0mg/次，靜脈注射,藥物的應(yīng)用（二）,利多卡因100mg： 用法；1.01.5mg/kg，靜脈注射，35分鐘可重復(fù)使用。總量3mg/kg 起效后14mg/分鐘維持。 胺碘酮150mg： 用法;首次注射35mg/kg，室顫搶救時(shí)可給予300mg用葡萄糖稀釋后緩慢靜脈注射（大約十分鐘），如無效可重復(fù)給藥總量不得超過500mg，達(dá)療效后靜脈點(diǎn)滴維持（0.52mg/min） 碳酸氫鈉250ml； 用法：5%碳酸氫鈉4060ml，靜脈注射，每隔10分鐘可重復(fù)使用；隨后根據(jù)血?dú)夥治鰬?yīng)用碳酸氫鈉。,藥物的應(yīng)用,注： （1）不要過早，過多的使用碳酸氫鈉。“寧酸勿堿” （2）每次給藥后靜脈注射0.9%的生理鹽水20ml，抬高注射肢體2030數(shù)秒，以加快藥液到達(dá)中心循環(huán)，并不間斷心臟按壓,心肺復(fù)蘇的過程中密切觀察有效指征：,（1）能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在8kPa（60mmHg）以上； （2）發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)； （3）散大的瞳孔縮??； （4）呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸； （5）昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎； （6）可以排尿； （7）心電圖波形改善。 以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說明有效，應(yīng)繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。,終止心肺復(fù)蘇的指標(biāo)一,復(fù)蘇成功； 有效指征：能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，有呼吸改善或出現(xiàn)呼吸，散大的瞳孔再縮??；面色口唇、甲床及皮膚由青紫轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)?；杳宰儨\或出現(xiàn)反射。 心臟有效供血；停止心臟按壓下，心音基本正常，收縮壓80mmHg以上 心電圖表現(xiàn)：竇性心率，異位，心電不穩(wěn)定,終止心肺復(fù)蘇的指標(biāo)二,復(fù)蘇失?。?CPR已歷時(shí)1h,心或腦死亡證據(jù)依然存在 心臟死亡：持續(xù)性心臟靜止 腦死亡標(biāo)準(zhǔn)：昏迷伴反射消失15分鐘無呼吸瞳孔散大腦反射活動(dòng)消失靜止型腦電圖 在開始CPR前循環(huán)呼吸停止已15min,八、持續(xù)生命支持,維持有效循環(huán)：抗休克（根據(jù)病因?qū)ΠY處理） 防止腦缺氧和腦水腫；降溫、鎮(zhèn)靜、抗癲癇、脫水、人工冬眠、激素 防止急性腎衰竭 防止即發(fā)感染,復(fù)蘇后的處理一,心肺復(fù)蘇后的處理原則；維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次心臟驟停，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治腦水腫，急性腎衰竭和繼發(fā)感染等。 1、防治腦水腫和腦缺氧 1）降溫：3234為宜；可用冰袋冰帽等物理降溫也可用藥物進(jìn)行人工冬眠。 2）脫水：臨床常用的脫水藥物為20%甘露醇（12g/kg）聯(lián)合呋塞米（首次2040mg，必要時(shí)增加至100200mg靜脈注射）地塞米松（510mg，每612小時(shí)靜脈注射）,復(fù)蘇后的處理二,或者20%白蛋白（2040ml靜脈滴注）有助于避免出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”在脫水治療中應(yīng)注意防止過度脫水。 3）防治抽搐：常用異丙嗪50mg稀釋在5%葡萄糖100ml內(nèi)靜脈滴注，也可用安定10mg靜脈注射。 4）高壓氧治療：通過增加血氧含量及彌散提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。（早期治療療效好） 5）促進(jìn)早期腦血流灌注：抗凝以疏通微循環(huán)，用鈣拮抗劑解除腦血管痙攣。,復(fù)蘇后的處理三,防治腎衰竭：如果心臟驟停時(shí)間較長(zhǎng)或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓和有腎臟病變病史的老年患者容易發(fā)生急性腎衰竭，心肺復(fù)蘇早期出現(xiàn)的腎衰竭多數(shù)為急性腎缺血所致，其恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)由于通常已使用大劑量脫水劑和利尿劑，臨床上可表現(xiàn)為尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性腎衰竭） 防治急性腎功能衰竭：心肺復(fù)蘇后應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物，監(jiān)測(cè)記錄尿量，如心功能和血壓正常，但每小時(shí)尿量少于30ml，除外血容量不足所致，可試用呋塞米40100mg靜脈注射。如注射后仍無尿或少尿，則提示急性腎功能衰竭，應(yīng)按急性腎衰給予處理。,復(fù)蘇后的處理四,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治繼發(fā)感染。對(duì)于腸鳴音消失和機(jī)械通氣伴有意識(shí)障礙患者，應(yīng)該留置胃管，并盡早應(yīng)用胃腸道營(yíng)養(yǎng)。,九、復(fù)蘇后的預(yù)防,心臟驟停復(fù)蘇成功的患者，及時(shí)地評(píng)估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比，左心室功能減退的患者心臟驟停復(fù)發(fā)的可能性較大，對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng)較差，死亡率較高。 急性心肌梗死早期的原發(fā)性心室顫動(dòng)，為非血流動(dòng)力學(xué)異常引起者，經(jīng)及時(shí)除顫易獲復(fù)律成功。急性下