神經(jīng)源性膀胱.ppt

神經(jīng)源性膀胱功能障礙,榆林市第一醫(yī)院：康復(fù)醫(yī)學(xué)科 強(qiáng)軍,下尿路解剖,下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成,2019/10/7,2,2019/10/7,3,2019/10/7,4,逼尿肌,實(shí)際上是富含膠原纖維的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只是在膀胱出口處才不太規(guī)則的分為三層，其他部位無(wú)明顯肌肉層次,2019/10/7,5,逼尿肌,2019/10/7,6,尿道括約肌,功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。 內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i 隨膀胱儲(chǔ)尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。 外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷,2019/10/7,7,2019/10/7,8,下尿道神經(jīng)支配,膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制傳出神經(jīng)支配： 交感神經(jīng) 副交感神經(jīng) 軀體神經(jīng),2019/10/7,9,下尿道神經(jīng)支配,受體分布 受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加 受體分布于膀胱體，平滑肌舒張 膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮,2019/10/7,10,下尿道神經(jīng)支配,交感神經(jīng) 來(lái)自脊髓T11L1,2 發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié) 交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。 末梢分泌去甲腎上腺素，使以腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿,2019/10/7,11,下尿道神經(jīng)支配,副交感神經(jīng) 副交感節(jié)前纖維自脊髓S24節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。 逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。,2019/10/7,12,下尿道神經(jīng)支配,軀體神經(jīng) 主要由第24骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng) 支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。,2019/10/7,13,2019/10/7,14,膀胱體,膀胱基底部,前列腺,外括約肌,A:交感神經(jīng)激動(dòng)受體，使膀胱基底部收縮 B: 交感神經(jīng)激動(dòng)受體，使膀胱體舒張 C:膽堿能受體激動(dòng)，出現(xiàn)排尿,A,B,C,貯尿期,下尿道神經(jīng)支配,SCI(Spinal Cord Injury)后受體變化 平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高。 受體分布和密度變化 受體減少， 受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低,2019/10/7,15,下尿道神經(jīng)支配,傳入神經(jīng) A-纖維：感受膀胱擴(kuò)張刺激（正常排尿） C類纖維：沉默纖維，不感受膀胱擴(kuò)張刺激，但可感受膀胱壁的化學(xué)和冷刺激,2019/10/7,16,中樞性排尿反射,脊髓內(nèi)排尿反射初級(jí)中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)。 膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級(jí)中樞,2019/10/7,17,中樞性排尿反射,腦干內(nèi)排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。 排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空,2019/10/7,18,2019/10/7,19,病因,腦血管意外 1周，60%有尿失禁 36個(gè)月，21%42% 612月，15% 尿動(dòng)力學(xué)：逼尿肌反射亢進(jìn)及無(wú)抑制性收縮最常見,2019/10/7,20,病因,帕金森病 72%患者有膀胱功能障礙 逼尿肌反射亢進(jìn)及無(wú)抑制性收縮（72%100%） 少數(shù)逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào) 但大多數(shù)括約肌功能正常,2019/10/7,21,病因,骶髓上SCI 脊髓休克期：逼尿肌無(wú)反射 無(wú)抑制性膀胱收縮在68周腱反射恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)。 無(wú)抑制性膀胱收縮不斷增強(qiáng)，殘余尿減少 有認(rèn)為，殘余尿少于20%時(shí)為膀胱平衡。 但這種膀胱平衡需要膀胱內(nèi)高的壓力，這將會(huì)導(dǎo)致腎臟損害。 96%逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào),2019/10/7,22,病因,骶髓SCI 逼尿肌無(wú)反射 高順應(yīng)性無(wú)收縮性膀胱 尿道外括約肌去神經(jīng) 尿道內(nèi)括約肌失弛緩： 排尿時(shí)尿道內(nèi)括約肌不開放，因支配尿道內(nèi)括約肌的交感神經(jīng)中樞相對(duì)完整，但交感神經(jīng)與骶髓內(nèi)的副交感神經(jīng)聯(lián)系中斷，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)活動(dòng)。 尿道外括約肌失弛緩:見于骶髓內(nèi)陰部神經(jīng)中樞不完全性損傷時(shí),2019/10/7,23,2019/10/7,24,病因,周圍神經(jīng)損傷 膀胱喪失感覺 過(guò)度充盈，膀胱膨脹，殘余尿增加 大膀胱：平均635ml，最大可達(dá)1500ml,2019/10/7,25,神經(jīng)源性膀胱分類,尿失禁 尿潴留,2019/10/7,26,2019/10/7,27,神經(jīng)源性膀胱分類,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱 完全性 不完全性 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱 完全性 不完全性,2019/10/7,28,神經(jīng)源性膀胱分類,感覺麻痹性膀胱 運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱 自主性膀胱 反射性膀胱 無(wú)抑制性膀胱,2019/10/7,29,神經(jīng)源性膀胱分類,C型 在排尿過(guò)程中具備大腦控制下隨意放松尿道外括約肌的能力，常見于不完全性脊髓損傷 S型 約10%-15%的完全性脊髓損傷患者失去尿道外括約肌皮層控制，可用Crede腹部擠壓，用力屏氣及叩擊法達(dá)到協(xié)同反射性括約肌放松,2019/10/7,30,神經(jīng)源性膀胱分類,Q型 多為完全性四肢癱，無(wú)皮層控制及尿道外括約肌的脊髓協(xié)同放松，無(wú)正常手功能實(shí)施自我導(dǎo)尿，不能通過(guò)隨意的或會(huì)陰的刺激使膀胱排空，導(dǎo)尿僅能由護(hù)理人員完成 P型 無(wú)尿道外括約肌的皮層及脊髓協(xié)同控制，但具備正常的手功能可以進(jìn)行間斷自我導(dǎo)尿和肛門牽伸以排空膀胱，多為完全性截癱,2019/10/7,31,評(píng)定,神經(jīng)方面的病史 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查 泌尿系評(píng)定,2019/10/7,32,泌尿系評(píng)定,上尿路與下尿路 根據(jù)疾病是否累及上尿路而選擇 例如：髖關(guān)節(jié)置換，可不進(jìn)行上尿路檢查 SCI患者，排尿時(shí)膀胱壓力較高，則需全面檢查（necessary）。 檢查頻率根據(jù)病情變化而定 SCI后510年一般認(rèn)為要每年至少檢查1次，此后可隔年檢查。有證明SCI后20年膀胱功能還會(huì)發(fā)生變化，因此可考慮年年進(jìn)行檢查. 恥骨上造瘺或留置導(dǎo)尿，則要每年膀胱鏡檢查排除結(jié)石和腫瘤,2019/10/7,33,泌尿系評(píng)定,上尿路檢查方法 靜脈造影 B超 24h肌酐清除率 Quatitative renal scan腎臟掃描 CT,2019/10/7,34,泌尿系評(píng)定,下尿路檢查方法 膀胱造影 血尿、癥狀性UTIs復(fù)發(fā)、伴促結(jié)石形成的有機(jī)物（即奇異變形桿菌）無(wú)癥狀的菌尿復(fù)發(fā)、泌尿系的膿毒癥、尿潴留或失禁、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿。 膀胱鏡 留置導(dǎo)尿46周才去除或改為其他治療方法時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)影像學(xué)遺漏的結(jié)石 尿動(dòng)力學(xué),2019/10/7,35,尿流動(dòng)力學(xué),尿流動(dòng)力學(xué)是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測(cè)尿路各部壓力、流率及生物電活動(dòng)，從而了解尿路排尿功能及機(jī)制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化,2019/10/7,36,用途,殘余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率 括約肌情況 逼尿肌情況 膀胱沖洗,2019/10/7,37,尿流率,單位時(shí)間內(nèi)排出的尿量 主要反映排尿過(guò)程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結(jié)果，即下尿路的總體功能情況。 參數(shù)：最大尿流率、尿流時(shí)間及尿量 尿流率受性別、年齡和排尿等因素影響,2019/10/7,38,膀胱壓力容積測(cè)定,膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓直腸壓）。正常測(cè)定為： 無(wú)殘余尿； 膀胱充盈期內(nèi)壓0.491.47kPa，順應(yīng)性良好； 沒(méi)有無(wú)抑制性收縮； 膀胱最初排尿感覺時(shí)的容量為100200ml； 膀胱總?cè)萘?00500ml； 排尿及中止排尿受意識(shí)控制,2019/10/7,39,尿道壓力分布測(cè)定,最大尿道閉合壓4.9012.75kPa（女性5.886.87kPa）； 功能性尿道長(zhǎng)度男性為5.40.8cm，女性為3.70.5cm,2019/10/7,40,治療目標(biāo),預(yù)防上尿路并發(fā)癥：腎功能惡化、腎積水、腎結(jié)石和腎盂腎炎 預(yù)防下尿路并發(fā)癥：膀胱結(jié)石、膀胱炎膀胱輸尿管返流 建立膀胱管理方案，回歸社區(qū),2019/10/7,41,失禁型障礙治療,此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無(wú)抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無(wú)反射，外括約肌失神經(jīng)。 治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空,2019/10/7,42,抑制膀胱收縮、減少感覺傳入,藥物治療：抗膽堿能制劑（阿托品、東莨菪堿）減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用 神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷 行為治療用于認(rèn)知障礙患者，制定排尿方案同時(shí)進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，每隔天排尿間隔時(shí)間增加105分鐘，直至合理的間隔時(shí)間為止,2019/10/7,43,增加膀胱出口阻力,使用腎上腺素能藥物和受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。 手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復(fù)患者才能使用。 生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療,2019/10/7,44,其它,抗利尿激素應(yīng)用 外部集尿器 間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿 尿流改道術(shù),2019/10/7,45,潴留型障礙,相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌無(wú)反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。 治療原則：促進(jìn)膀胱排空,2019/10/7,46,增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮,行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（100ml）；維護(hù)膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染,2019/10/7,47,手法,Crede法手法: 用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。 屏氣（Valsava）: 增加腹壓50cmH2O。 膀胱反射：促進(jìn)或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點(diǎn)，如牽張、叩擊恥骨上、會(huì)陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。 手法中以坐位、站位排尿較為有利,2019/10/7,48,增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮,藥物治療：索利那新：阻滯膀胱平滑肌M3受體來(lái)抑制逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)。膽堿能制劑（比賽可靈）氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進(jìn)排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。 支持治療：間歇或留置導(dǎo)尿管。 電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激,2019/10/7,49,減低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張。 尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。 尿道外括約肌：尿道擴(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)均有效。藥物治療可采用 baclofen,2019/10/7,50,間歇性導(dǎo)尿,每小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定 膀胱容量300500ml，配合飲水控制。 殘余尿少于80ml時(shí)，可停止導(dǎo)尿。 間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率,2019/10/7,51,保留導(dǎo)尿,搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。 患者愿意配合，沒(méi)有靜脈輸液時(shí)盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。 流出道梗阻沒(méi)有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法,2019/10/7,52,注意,避免尿道穹隆部壓力 導(dǎo)尿管固定在腹壁 避免牽拉 拔除時(shí)務(wù)必抽空氣囊 保證足夠的飲水 集尿袋注意排空 每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管 選擇柔軟的導(dǎo)尿管,2019/10/7,53,手術(shù),尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱,2019/10/7,54,菌尿,常見的問(wèn)題，尤其是脊髓損傷后長(zhǎng)期使用間歇導(dǎo)尿患者。 65歲以上1025%社區(qū)居民和25 40%家庭護(hù)理患者發(fā)現(xiàn)存在無(wú)癥狀菌尿。 無(wú)癥狀者不需抗生素預(yù)防治療,2019/10/7,55,膿尿,約96%伴隨感染癥狀 顯微鏡觀察10個(gè)白細(xì)胞/mm3 泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時(shí)肢體寒顫、發(fā)熱和白細(xì)胞升高。 SCI患者膀胱感覺消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙,2019/10/7,56,治療,明確致病菌后立即開始全身使用敏感抗生素 通常接受天治療程序。 有高熱、脫水或自主神經(jīng)反射失常者則治療更要積極。對(duì)這些患者建議住院并接受監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液并給予廣譜抗生素（如氨芐青霉素等）,2019/10/7,57,上尿路感染,明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎） 治療熱退后，仍應(yīng)連續(xù)應(yīng)用口服抗生素周 由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時(shí)行腎盂造影,2019/10/7,58,改良膀胱沖洗法,脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。 采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時(shí)沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進(jìn)行半定量計(jì)數(shù)，比較沖洗前后細(xì)菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價(jià)值又有治療價(jià)值,2019/10/7,59,清潔導(dǎo)尿技術(shù),清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護(hù)者）進(jìn)行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨(dú)立性。 國(guó)際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者,2019/10/7,60,適應(yīng)證,不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿80100 ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。 神志清楚并主動(dòng)配合,2019/10/7,61,禁忌證,尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡 患者神志不清或不配合 接受大量輸液 全身感染或免疫力極度低下 有顯著出血傾向 前列腺顯著肥大或腫瘤,2019/10/7,62,操作程序,0.9%氯化鈉溶液或其他無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。 局部用肥皂或清潔液清洗患者會(huì)陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護(hù)者）雙手。 手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤(rùn)滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力,2019/10/7,63,操作程序,導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。 導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法,2019/10/7,64,使用頻率,如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為34次/日； 如能部分排尿，使用頻率12次/日。 每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）為宜。 殘余尿80100 ml時(shí)停止清潔導(dǎo)尿,2019/10/7,65,注意事項(xiàng),患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時(shí)機(jī) 患者每日進(jìn)水量一般不需要超過(guò)2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右 盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存。 插入動(dòng)作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷,2019/10/7,66,膀胱控制訓(xùn)練,適應(yīng)證 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等?；颊呤止δ芰己脮r(shí)可以獨(dú)立完成，否則可由陪護(hù)者進(jìn)行。但是患者必須能夠主動(dòng)配合 禁忌證 神志不清，或無(wú)法配合治療 膀胱或尿路嚴(yán)重感染 嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤,2019/10/7,67,膀胱括約肌控制力訓(xùn)練,常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日35次,2019/10/7,68,2019/10/7,69,2019/10/7,70,肛門牽拉技術(shù),肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解 促使尿道括約肌痙攣緩解 改善流出道阻